上消化道出血的护理课件.pptx

1、 上消化道出血上消化道出血部位与范围部位与范围食管、胃、十二指肠、胆道，食管、胃、十二指肠、胆道，Treitz韧带的近端、空肠上段韧带的近端、空肠上段定义：定义： 屈氏（屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过超过1000ml或循环血量的或循环血量的20% 20% 。【内容内容】u病因病因u临床表现临床表现u鉴别诊断鉴别诊断u治疗治疗u护理护

2、理消化性溃疡：最常见，占消化性溃疡：最常见，占303040%40%；门脉高压症：占门脉高压症：占20 20 25 %25 %；急性胃粘膜病变：占急性胃粘膜病变：占5%5%；胃癌：胃癌：2 2 4 % 4 % ；胆道出血：占胆道出血：占0.18%0.18%5.5%5.5%；病因：病因：消化性溃疡出血消化性溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现

3、黑便，少量仅表现粪潜血阳性，一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血量大可呕血内窥镜、内窥镜、X X线检查可确定溃疡部位、大小，活检可鉴别线检查可确定溃疡部位、大小，活检可鉴别良恶性良恶性食管溃疡食管溃疡胃角溃疡胃角溃疡溃疡腐蚀血管溃疡腐蚀血管Du伴出血伴出血食管底部静脉曲张食管底部静脉曲张起病急，大量呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛，出血起病急，大量呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，可反复发作；量大，色鲜红，可反复发作；既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、

4、肝昏迷等；预后差，死亡率高；预后差，死亡率高；体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣等，出血后脾可缩小；蛛痣等，出血后脾可缩小；亦可因门脉高压性胃病引起。亦可因门脉高压性胃病引起。食管静脉曲张食管静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称严重烧伤引起的急性应激性溃疡称CurlingCurling溃疡，颅脑溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称外伤、手术引起的溃疡称CushingCushing溃疡溃疡大量饮酒、药物如激素、

5、非甾体类消炎药等服用可致急大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确急诊内镜检查可明确急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、及用激素、NSAIDsNSAIDs消炎药后消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕合迅速不留瘢痕NASIDs所致的糜所致的糜烂性胃炎烂

6、性胃炎胃癌胃癌很少大量出血，多为少量持续出血，黑粪症比很少大量出血，多为少量持续出血，黑粪症比呕血更常见呕血更常见有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在年龄多在5050岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大胃癌胃癌溃溃疡疡型型胃胃癌癌胆道出血胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要

7、表现黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊及肿大而压痛的胆囊食管贲门黏膜撕裂综合征食管贲门黏膜撕裂综合征剧烈呕吐、腹内压骤增剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现急诊内镜可发现呕血、黑便呕血、黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭氮质血症氮质血症发热发热血象血象6060岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人临床表现：临床表现： 失血性外周循环衰竭失血性外周循环衰竭程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降卧脉搏细速、血压下降卧- -坐

8、坐15-20mmHg15-20mmHg，收缩压在，收缩压在90mmHg90mmHg以下，呈休克状态以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、烦躁不安，花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高老年人死亡率高 氮质血症氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高中氮质升高肾前性：肾前性： 失血后外

9、周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭性氮质血症，肾功能衰竭 发热发热大量出血后，大量出血后，2424小时内常出现低热一般小时内常出现低热一般不超过不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；机制：循环血量减少

10、、周围循环衰竭，机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；代谢增高；发热超过发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑天以上，应考虑有并发症存在。有并发症存在。 血象异常血象异常失血性贫血失血性贫血出血早期可无明显变化，经出血早期可无明显变化，经3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血现贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血出血出血2424小时内网织红细胞即升高，如持续升高，小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止提示出血未停止出血后出血后2 25 5小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可

11、达101020109 /L20109 /L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常天恢复正常 并发症并发症 失血性休克失血性休克 肝性脑病肝性脑病 肾功能不全肾功能不全 贫血贫血 SIRSSIRS上消化道大出血的早期识别上消化道大出血的早期识别 是否是真性上消化道出血是否是真性上消化道出血出血量的评估出血量的评估出血是否停止的判断出血是否停止的判断出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：失失血血量量估估计计出血是否停止的判断出血是否停止的判断反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀，伴有肠吗音亢进反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀，伴有肠吗音亢进周围循环衰竭的表现未见明显改

12、善，或虽暂时好转而又周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化恶化; ; 中心静脉压仍有波动中心静脉压仍有波动血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。卧床休息卧床休息密切观察患者生命体征密切观察患者生命体征观察患者呕血及便血情况观察患者呕血及便血情况保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息避免呕血时血液吸入引

13、起窒息治疗：治疗：一般治疗一般治疗纠正失血性休克纠正失血性休克常规止血药：去甲肾上腺素、止血敏、凝血酶常规止血药：去甲肾上腺素、止血敏、凝血酶抑酸药：奥美拉唑、雷尼西丁抑酸药：奥美拉唑、雷尼西丁降门脉压药：善宁、加压素降门脉压药：善宁、加压素治疗：治疗：药物治疗药物治疗三腔二囊管三腔二囊管TIPSTIPS内镜下治疗内镜下治疗经内镜药物喷洒经内镜药物喷洒内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入治疗：治疗：器械治疗器械治疗食管食管曲张曲张静脉静脉套扎套扎套套扎扎术术后后硬硬化化治治疗疗出血量的评估：出血量的评估：询问呕血或询问呕血或( (和和) )黑便黑

14、便发生时间、次数、量及性状。发生时间、次数、量及性状。大便隐血试验阳性大便隐血试验阳性: : 5ml5ml黑粪黑粪: 50: 5070ml70ml以上以上护理：护理：护理评估护理评估呕血呕血: : 胃内积血量胃内积血量250250300ml300ml无全身症状无全身症状: 400ml: 400ml以下以下急性周围循环衰竭急性周围循环衰竭: : 1000ml1000ml可采用改变体位测量脉搏、血压并观察症状和体可采用改变体位测量脉搏、血压并观察症状和体征来估计出血量征来估计出血量护理：护理：护理评估护理评估H增快增快10以上以上,BP下降下降15-20,头晕、出汗甚至晕厥头晕、出汗甚至晕厥身体评

15、估：身体评估：生命体征生命体征精神和意识状态精神和意识状态周围循环状况周围循环状况 腹部体征腹部体征护理：护理：护理评估护理评估体液不足体液不足 与消化道大量出血有关。与消化道大量出血有关。活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险：误吸、窒息、创伤与血液反流入有受伤的危险：误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三（四）腔气囊管阻塞或食管胃底粘膜长气管或三（四）腔气囊管阻塞或食管胃底粘膜长时间受压有关。时间受压有关。护理：护理：护理诊断护理诊断 护理措施及依据护理措施及依据休息与体位：大出血时绝休息与体位：大出血时绝对卧床休息，平卧位并将对卧床休息，平卧

16、位并将下肢略抬高，呕血时头偏下肢略抬高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧。吸氧。立即建立静脉通道，配血立即建立静脉通道，配血迅速、准确地实施补充血迅速、准确地实施补充血容量、各种止血治疗及用容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。调整输液药等抢救措施。调整输液量及速度，滴血管加压素量及速度，滴血管加压素宜慢。宜慢。体液不足体液不足 护理措施及依据护理措施及依据密切观察病情变化：监测心率、血压、呼吸和神志，心密切观察病情变化：监测心率、血压、呼吸和神志，心电监护；血液灌注情况；观察呕吐物和粪便的性质、颜电监护；血液灌注情况；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；准确记录出入

17、量；了解贫血程度，出血是否停色及量；准确记录出入量；了解贫血程度，出血是否停止；观察活动性出血或再出血，监测血象变化。止；观察活动性出血或再出血，监测血象变化。体液不足体液不足心理护理：安慰、解心理护理：安慰、解释、巡视，及时清除释、巡视，及时清除血迹、污迹。血迹、污迹。 护理措施及依据护理措施及依据体液不足体液不足 三腔二囊管的护理：插管前检查胃管、食管囊管、胃三腔二囊管的护理：插管前检查胃管、食管囊管、胃囊管通畅并作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内囊管通畅并作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体。气体。 护理措施及依据护理措施及依据协助医师经鼻腔插管至胃内插管至协助医师经鼻腔插管至胃内

18、插管至65cm65cm时检查管端确在时检查管端确在胃内胃内, ,先向胃囊注气约先向胃囊注气约150-200ml150-200ml，压力约，压力约50mmHg50mmHg，缓缓，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉 , ,继向食管继向食管囊注气约囊注气约100ml100ml至压力至压力40mmHg40mmHg，使气囊压迫食管下段的曲，使气囊压迫食管下段的曲张静脉；管外端以绷带连接张静脉；管外端以绷带连接0.5kg0.5kg沙袋，经牵引架作持续沙袋，经牵引架作持续牵引牵引。体液不足体液不足 护理措施及依据护理措施及依据定时抽吸胃管，观察出血是否停止，记录

19、引定时抽吸胃管，观察出血是否停止，记录引流液的性状、流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔清除积血减少氨在肠道的吸颜色及量；经胃管冲洗胃腔清除积血减少氨在肠道的吸收。出血停止后，放出囊内气体，继续观察收。出血停止后，放出囊内气体，继续观察2424小时小时, ,未再未再出血可拔管。拔管前口服液体石蜡出血可拔管。拔管前口服液体石蜡20-30ml,20-30ml,润滑粘膜和润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般气囊压迫一般3-43-4日。留置三腔管有明显不适感，要多巡日。留置三腔管有明显不适感，要多巡视、解释和安慰病人

20、。视、解释和安慰病人。体液不足体液不足 护理措施及依据护理措施及依据饮食护理饮食护理：食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡恶心、呕吐者禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流质，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性流质，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。避免半流质软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。避免粗糙、坚硬，防止损伤曲张静脉再出血。粗糙、坚硬，防止损伤曲张静脉再出血。体液不足体液不足 护理措施及依据护理措施及依据休息休息安全：注意患者去厕所在排

21、便时或便后安全：注意患者去厕所在排便时或便后起立时晕厥。嘱坐起、站起时动作缓慢；起立时晕厥。嘱坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；陪同入厕或暂时改为床上并告知护士；陪同入厕或暂时改为床上排泄，重症者多巡视并用床栏加以保护。排泄，重症者多巡视并用床栏加以保护。活动无耐力活动无耐力 护理措施及依据护理措施及依据生活护理：协助患者完成个人日常生活活动，防褥疮，生活护理：协助患者完成个人日常生活活动，防褥疮，肛周皮肤清洁。肛周皮肤清洁。病情稳定后逐渐增加活动量。病情稳定后逐渐增加活动量。活动无耐力活动无耐力 护理措施及依据护理措施及依据

22、呕吐时，协助患者将头侧向一侧呕吐时，协助患者将头侧向一侧, ,防止窒息或误吸。防止窒息或误吸。留置三腔管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不留置三腔管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不足而致未能止血或压力过高而引起组织坏死。防止胃足而致未能止血或压力过高而引起组织坏死。防止胃气囊充气不足或破裂时食管囊向上移动阻塞喉部而引气囊充气不足或破裂时食管囊向上移动阻塞喉部而引起窒息，一旦发生即抽出食管囊内气体，拔出管道。起窒息，一旦发生即抽出食管囊内气体，拔出管道。对昏迷病人应观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表对昏迷病人应观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。气囊充气加压现。气囊充气加压12-2412

23、-24小时应放松牵引小时应放松牵引, ,放气数分钟，放气数分钟，如出血未止，再注气加压。烦躁病人要约束双手以防如出血未止，再注气加压。烦躁病人要约束双手以防拔管而发生窒息意外。床旁备三腔管、血管钳及换管拔管而发生窒息意外。床旁备三腔管、血管钳及换管所用品，以备紧急换管时用。所用品，以备紧急换管时用。有受伤的危险有受伤的危险 保健指导保健指导有关疾病的病因和诱因、预防、治有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识的教育。疗和护理知识的教育。饮食指导。饮食指导。生活规律及休息、情绪、用药方面生活规律及休息、情绪、用药方面的指导。的指导。指导病人及家属早期识别出血征象指导病人及家属早期识别出血征象及应急措施。及应急措施。