急危重症病人监护进展课件.ppt

1、7/5/2022四川大学华西医院1重症医学及发展（重症医学及发展（Critical Care Medicine，CCM）l1952年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰白质炎的流行年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰白质炎的流行l20世纪世纪60年代，专科年代，专科ICU兴起兴起l20世纪世纪80年代末年代末90年代初，中国年代初，中国ICU兴起兴起l南丁格尔时代，战争造就术后恢复室成立南丁格尔时代，战争造就术后恢复室成立l20世纪世纪90年代，年代，ICU成为三级医院评审的必备成为三级医院评审的必备l2005年年4月北京召开中华医学会重症医学分会第一届全国会议月北京召开中华医学会重症医学分

2、会第一届全国会议l有关重症医学的有关重症医学的10个指南个指南l2009年，重症医学科修成正果，成为独立的二级学科年，重症医学科修成正果，成为独立的二级学科7/5/2022四川大学华西医院2危急重症护理现状危急重症护理现状 l护理设备、护理管理、护理技术、护理教育、护理科护理设备、护理管理、护理技术、护理教育、护理科 研、护理理念方面都得到了迅速发展。研、护理理念方面都得到了迅速发展。l形成以人为本，以质量为核心，以高科技为手段，以教形成以人为本，以质量为核心，以高科技为手段，以教 育为阶梯，以医学发展为导向，向逐步完善的护理专科育为阶梯，以医学发展为导向，向逐步完善的护理专科 发展的局面。发

3、展的局面。 7/5/2022四川大学华西医院3当今危急重症监护的重点课题当今危急重症监护的重点课题 呼吸系统功能监护与支持呼吸系统功能监护与支持 循环系统功能监护与支持循环系统功能监护与支持 CNSCNS功能监护与支持功能监护与支持 肾功能监护与支持肾功能监护与支持7/5/2022四川大学华西医院4呼吸监护与支持呼吸监护与支持 Respiratory Care7/5/2022四川大学华西医院51 呼吸频率与节律呼吸频率与节律（Respiratory rate or rhythm）l临床观察法临床观察法l多功能心电监护仪监测法多功能心电监护仪监测法 l测温法测温法l呼吸监测垫法呼吸监测垫法 7/

4、5/2022四川大学华西医院62 2 脉搏血氧饱和度的监测脉搏血氧饱和度的监测（SpOSpO2 2）监测监测计算在测量位置的脉动成分对红光和红外光的不计算在测量位置的脉动成分对红光和红外光的不同的吸收量之间的比率来推测出脉搏血氧饱和度同的吸收量之间的比率来推测出脉搏血氧饱和度7/5/2022四川大学华西医院7影响影响SpO2SpO2的因素的因素l血红蛋白异常血红蛋白异常 l静脉内染料静脉内染料 l外周脉搏减弱外周脉搏减弱l运动伪差运动伪差 l静脉搏动静脉搏动 l半影效应半影效应 7/5/2022四川大学华西医院8l 温度、血液温度、血液pH值及值及PaCO2、2，3-DPGl 高胆红素血症高胆

5、红素血症l 蓝色指甲油蓝色指甲油l 外部光干扰外部光干扰l 肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比影响影响SpO2SpO2的因素的因素7/5/2022四川大学华西医院9l一种用来评估组织灌注是否足够的一种临床监护一种用来评估组织灌注是否足够的一种临床监护l一种简单、无创并能提供实时参数的工具一种简单、无创并能提供实时参数的工具l一种有效的预后的标记物，能够用以协助调整治疗一种有效的预后的标记物，能够用以协助调整治疗3 Sublingual CO2 Monitoring7/5/2022四川大学华西医院104 PETCO2监测监测PaCO2 PACO2 PETCO2

6、正常值正常值3045mmHgl肺泡通气功能肺泡通气功能l循环功能的变化循环功能的变化l气道通畅情况气道通畅情况l重复吸入情况重复吸入情况 评评 价价7/5/2022四川大学华西医院11异常的呼气末异常的呼气末CO2CO2波型波型呼气末呼气末C02波形突然降到零附近：波形突然降到零附近：呼气末呼气末C02波形突然降低至非零浓度波形突然降低至非零浓度呼气末呼气末C02波形指数降低波形指数降低7/5/2022四川大学华西医院125 呼吸力学监测呼吸力学监测指标正常值临床意义护理重点胸肺顺应性胸肺顺应性肺功能正常的患者通常为50170ml/cmH2O，机械通气患者为3550 ml/cmH2O。评估肺疾

7、患的严重性。监测病情变化，观察治疗效果。维持气道通畅。监测气道压力。进行胸部物理治疗。尽可能半卧位促进呼吸。合理进行气道湿化补充治疗，防止痰栓形成。严密观察患者呼吸循环等，及时发现可能出现的气压伤。气道阻力气道阻力正常为13cmH2O/L/sec，了解气道功能的变化情况。评估人工气道、加热湿化器和细菌滤网等对气道阻力的影响。评估支气管扩张药的疗效和协助制定机械通气策略。气道压力气道压力正常人为1220cmH2O。气道内压力受潮气量、气道阻力和吸入气流速的影响。增大潮气量，加快呼吸频率和吸入气流速，以及使用PEEP时均使平均气道压升高。监测气道压力变化可以及时了解潮气量、气道阻力和胸肺顺应性的变

8、化。7/5/2022四川大学华西医院13压力压力- -容积环容积环(P-V loop) l 用用PV环去设定最适合的环去设定最适合的PEEP & PIPl 用来监护肺部顺应性及气道阻用来监护肺部顺应性及气道阻7/5/2022四川大学华西医院146 电阻抗断层成像电阻抗断层成像(Electrical Impedance Tomography) 是根据人体内不同组织具有不同是根据人体内不同组织具有不同的电阻抗这一物理原理，通过给人的电阻抗这一物理原理，通过给人体注入小的安全电流体注入小的安全电流,测量体表的测量体表的电位来重建人体内部的电阻抗分布电位来重建人体内部的电阻抗分布图像图像. 7/5/2

9、022四川大学华西医院157 7 经皮气管切开经皮气管切开7/5/2022四川大学华西医院168 8 气管内吸引气管内吸引l是一种具有潜在损害的操作是一种具有潜在损害的操作l不应该把吸引作为一个常规不应该把吸引作为一个常规l吸引的临床指征吸引的临床指征l尽量鼓励病人自己把分泌物咳出尽量鼓励病人自己把分泌物咳出7/5/2022四川大学华西医院17封闭式气管内吸引封闭式气管内吸引l提高了工作效率提高了工作效率l维持较好的氧合维持较好的氧合l相对稳定的血流动力学相对稳定的血流动力学l降低交叉污染降低交叉污染7/5/2022四川大学华西医院18呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）预防）预

10、防l呼吸机管道更换（建议每周、每人）呼吸机管道更换（建议每周、每人）l口腔护理（物理方法口腔护理（物理方法+化学方法）化学方法）l管喂时抬高床头至少管喂时抬高床头至少30-45度，至少维持度，至少维持2hl30-45度半卧位促进呼吸，减少返流和误吸度半卧位促进呼吸，减少返流和误吸l声门下分泌物吸引影响与有关声门下分泌物吸引影响与有关l呼吸机序贯治疗呼吸机序贯治疗7/5/2022四川大学华西医院1910 俯卧位通气俯卧位通气(Prone ventilation)研究证明俯卧位通气能有效提高研究证明俯卧位通气能有效提高SpO2, 但对死亡但对死亡没有改变没有改变7/5/2022四川大学华西医院20

11、l不建议吸痰前常规起到内滴入不建议吸痰前常规起到内滴入NSl深浅吸引对氧合、循环和粘膜损伤的影响深浅吸引对氧合、循环和粘膜损伤的影响l采用呼吸机较大采用呼吸机较大PEEP复张肺复张肺l延长颅脑损伤病人吸痰间隔至延长颅脑损伤病人吸痰间隔至10分钟以上分钟以上l套囊压力监测，避免气管粘膜缺血坏死套囊压力监测，避免气管粘膜缺血坏死11 11 其它其它7/5/2022四川大学华西医院21循环功能监测与支持循环功能监测与支持7/5/2022四川大学华西医院221 ECG监测监测( (Electrocardiogram) )7/5/2022四川大学华西医院232 2 动脉压监测动脉压监测(Arterial

12、 blood pressure)l无创无创ABPABP测量测量（Noninvasive BP)方法方法l有创有创ABPABP测量测量（Invasive BP)方法方法7/5/2022四川大学华西医院243 中心静脉压中心静脉压（Central venous pressure, CVP）7/5/2022四川大学华西医院254 4 心输出量监测心输出量监测(CO(CO）-1-1l漂浮导管法漂浮导管法lPICCO法法l经食管多普勒超声连续心排量测定经食管多普勒超声连续心排量测定l胸电阻抗无创心输出量监测胸电阻抗无创心输出量监测7/5/2022四川大学华西医院265 5 微循环灌注评估微循环灌注评估l

13、混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 (mixed venous oxygensat uration ,SVO2) l血乳酸水平血乳酸水平 7/5/2022四川大学华西医院276 心肺复苏心肺复苏CPR(CPR 2005 Guideline)7/5/2022四川大学华西医院28CPR 2005 Guideline 主要改变之处主要改变之处l心搏骤停的判断心搏骤停的判断l按压：人工呼吸比例按压：人工呼吸比例30：2l尽量不中断按压尽量不中断按压l防止吹气过多防止吹气过多l除颤除颤- 单次单次, 除颤后继续除颤后继续CPR 2 min才检查才检查l小剂量反复使用肾上腺素小剂量反复使用肾上腺素7/5

14、/2022四川大学华西医院297 DVT7 DVT预防预防 危重病者出现危重病者出现DVT的风险非常高的风险非常高,并并可并发至出现肺栓可并发至出现肺栓,并会恶化并会恶化VAP7/5/2022四川大学华西医院30CNS功能监护与支持功能监护与支持Neuro Care7/5/2022四川大学华西医院31ICP 监护是处监护是处严重头部外伤的标准术后监护严重头部外伤的标准术后监护1 颅内压监护颅内压监护 ICP Monitoring视网膜静脉压视网膜静脉压闪光视觉诱发电位闪光视觉诱发电位flash visual evoked potentials , f -VEP鼓膜移位法鼓膜移位法(tympan

15、ic membrane displacement , TMD)经颅多普勒经颅多普勒(transcranial doppler , TCD)近红外光谱技术近红外光谱技术ICPICP监测监测7/5/2022四川大学华西医院322 2 连续性床边脑电波监护连续性床边脑电波监护EEG monitoring用床邊用床邊EEG監測可以預監測可以預早發現及治早發現及治连续性痉挛连续性痉挛7/5/2022四川大学华西医院333 BIS3 BIS监测监测 BIS是将是将EEG的功率和频率经双频分析得出的混合信息，的功率和频率经双频分析得出的混合信息，用用0100分度表示。成人而言，分度表示。成人而言，BIS值值

16、85100代表正常代表正常状态，状态，6585代表镇静状态，代表镇静状态，4065代表麻醉状态，低于代表麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。可能呈现爆发抑制。 7/5/2022四川大学华西医院344 颈静脉血氧饱和颈静脉血氧饱和监护监护Jugular venous oxygen saturationlSjvO2 监护是用来监护是用来整体大脑代谢的一种临床工具整体大脑代谢的一种临床工具l帮助提早监测到大脑缺血，反映全脑氧供需平衡帮助提早监测到大脑缺血，反映全脑氧供需平衡 7/5/2022四川大学华西医院35SjvO2 = SaO2 - CEO270% : 正常正常(Keep 50-70%) 75

17、% : 大脑充血或脑死亡大脑充血或脑死亡颈静脉血氧饱和颈静脉血氧饱和监护监护Jugular venous oxygen saturation7/5/2022四川大学华西医院36肾功能监护与支持肾功能监护与支持7/5/2022四川大学华西医院371 1 关于急性肾衰竭的诊断依据关于急性肾衰竭的诊断依据血清肌酐血清肌酐血清尿素氮血清尿素氮lCystatin C : 半胱氨酸蛋白酶抑制剂半胱氨酸蛋白酶抑制剂C lNeutrophil gelatinase-associated lipocalin 中性粒细胞明胶酶相关中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白脂质运载蛋白(NGAL) lKidney Injury Molecule-1肾损伤分子肾损伤分子1(Kim-1) 传统传统ARF的诊断依据的诊断依据7/5/2022四川大学华西医院382 2 肾脏替代治疗肾脏替代治疗