结直肠癌诊断与鉴别诊断课件.ppt

1、结直肠癌结直肠癌大肠全长约大肠全长约1.5米米 *结肠：结肠：盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠肠、乙状结肠 右：盲肠、升结肠和横结肠右右：盲肠、升结肠和横结肠右2/3 左：横结肠左左：横结肠左1/3、降结肠和乙状结肠、降结肠和乙状结肠 *直肠和肛管直肠和肛管结肠的动脉供应示意图结肠的动脉供应示意图结肠的淋巴引流示意图结肠的淋巴引流示意图l肠壁肠壁肠旁肠旁中间中间中央中央l结肠的淋巴回流结肠的淋巴回流（黏膜无淋巴网）（黏膜无淋巴网）12341143234l 三向：上、下、侧向三向：上、下、侧向l直肠的淋巴回流直肠的淋巴回流直肠的淋巴引流示意图直肠的淋巴

2、引流示意图82万万77万万30万万27万万Annual Cancer Incidence Rates具体病因尚不清楚，与下列因素有关：具体病因尚不清楚，与下列因素有关：结直肠癌结直肠癌饮食饮食高动物蛋白高动物蛋白高脂肪高脂肪低纤维素低纤维素遗传遗传FAP恶变恶变HNPCC癌前病变癌前病变腺瘤腺瘤溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎息肉病息肉病其他其他大便习惯改变大便习惯改变吸烟吸烟寄生虫寄生虫合理饮食合理饮食筛查、预测筛查、预测普查、积极治疗普查、积极治疗BK Edwards et al.Cancer.2010;116(3):544-73省份项目点初筛数肠镜任务数肠镜完成数完成率（%）发现病例数检出率（%

3、）早期病例数早诊率（%）治疗例数治疗率（%）北京丰台37655000153330.7%120.8%12100.0%541.7%天津红桥918644500014947298.9%9556.4%86490.5%77681.3%山西临汾10570100053353.3%71.3%685.7%571.4%上海徐汇308565000291858.4%2598.9%20478.8%22386.1%浙江嘉善1311630003439114.6%1594.6%15295.6%13987.4%浙江海宁6783140006974174.4%5287.6%51196.8%52799.8%山东文登2194100064

4、264.2%6510.1%5381.5%5787.7%湖北武汉255310001050105.0%373.5%1745.9%37100.0%湖北荆州148510001010101.0%424.2%2457.1%4095.2%广东越秀15696100092992.9%788.4%78100.0%7292.3%四川成都3185100084184.1%151.8%1280.0%1386.7%云南安宁780010001009100.9%70.7%685.7%7100.0%宁夏兴庆1207710001002100.2%484.8%4797.9%4287.5%江西南昌4386100097597.5%262

5、.7%2596.2%26100.0%辽宁苏家屯15182000114257.1%141.2%14100.0%14100.0%合计10956763300038944118.0%22525.8%202589.9%198388.1%隆起型多原发大肠癌（直肠）隆起型多原发大肠癌（直肠）隆起型大肠癌（回盲部）隆起型大肠癌（回盲部）溃疡型大肠癌（横结肠）溃疡型大肠癌（横结肠）浸润型大肠癌浸润型大肠癌（直肠）（直肠）浸润型大肠癌（直肠）浸润型大肠癌（直肠）家族性腺瘤性息肉病（家族性腺瘤性息肉病（FAP）大体类型大体类型好发部位好发部位组织学组织学侵袭性侵袭性预后预后隆起型隆起型右半结肠右半结肠分化较好分化较

6、好较低较低较好较好溃疡型溃疡型多见多见低分化低分化恶性度高，恶性度高，淋巴转移早淋巴转移早较差较差浸润型浸润型乙状结肠、乙状结肠、直肠直肠未分化未分化恶性度高，恶性度高，转移早转移早最差最差各种类型大肠癌的临床病理特性各种类型大肠癌的临床病理特性l排便习惯改变或大便性状改变排便习惯改变或大便性状改变l便血便血l肠梗阻肠梗阻l腹部肿块腹部肿块l贫血、消瘦、发热、无力等全贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状身中毒症状常见症状：五大症状常见症状：五大症状*-不特异！不特异！左、右半结肠癌的临床特征及成因左、右半结肠癌的临床特征及成因*右半结肠右半结肠 左半结肠左半结肠胚胎发生胚胎发生 中原肠中原肠

7、后原肠后原肠解剖解剖学学动脉供应动脉供应肠系膜上动脉肠系膜上动脉 肠系膜下动脉肠系膜下动脉 静脉回流静脉回流肠系膜上肠系膜上V 门门V右肝右肝 肠系膜下肠系膜下V脾脾V门门V左肝左肝肠腔大小肠腔大小大大小小内容物内容物稀、糜粥样稀、糜粥样 成形、干、块状成形、干、块状生理功能生理功能吸收水电解质为主吸收水电解质为主 贮存大便、排便贮存大便、排便病理学病理学以隆起型（肿块型）多见以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染常广泛溃烂、出血、感染 浸润型（缩窄型）多见浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻易引起梗阻临床表现临床表现腹块、全身症状腹块、全身症状非特异性胃肠症状非特异性胃肠症状 肠梗阻、便血、

8、肠梗阻、便血、肠刺激症状肠刺激症状左、右半结肠癌的临床特征及成因左、右半结肠癌的临床特征及成因晚期表现：晚期表现：l局部侵袭局部侵袭骶部疼痛；骶部疼痛；l穿孔穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿；急性腹膜炎、腹部脓肿；l压迫梗阻压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；l肝转移肝转移肝大、黄疸、腹水；肝大、黄疸、腹水；l肺转移肺转移咳嗽、气促、血痰；咳嗽、气促、血痰；l脑转移脑转移昏迷；昏迷；l骨转移骨转移骨痛、跛行等。骨痛、跛行等。l最后会引起恶液质、全身衰竭。最后会引起恶液质、全身衰竭。体征体征*：l直肠肠腔肿块；直肠肠腔肿块；l腹块；腹块；l贫血；贫血；l晚期体征（淋巴结肿大）

9、。晚期体征（淋巴结肿大）。确诊、分期，制定治疗方案确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查仍可疑时剖腹探查辅助检查：辅助检查：钡剂灌肠钡剂灌肠，电子肠镜电子肠镜，仿真肠镜仿真肠镜，B超（腔内）超（腔内）、MRI、CT、病理、病理实验室检查：实验室检查：血常规，粪潜血试验、血血常规，粪潜血试验、血CEACEA、血、血CA19-9CA19-9体体 格格 检检 查：查：肛门指检！肛门指检！详细的病史询问详细的病史询问可疑大肠癌患者可疑大肠癌患者所需物品所需物品直肠直肠指检指检受检体位受检体位检查手法检查手法检查指套是否血染检查指套是否血染结肠镜：结肠镜：直视下观察肠道及病灶直视下观察肠道及病灶了解病

10、灶局部情况了解病灶局部情况有助于发现多原发癌有助于发现多原发癌病理组织活检病理组织活检直肠癌直肠癌钡灌肠：钡灌肠：对肿瘤准确定位对肿瘤准确定位了解肿瘤局部情况了解肿瘤局部情况有助于发现多原发癌有助于发现多原发癌乙状结肠癌乙状结肠癌辅助检查辅助检查KR 504082FE 224006T3T2盆腔盆腔MRI胸腹盆的胸腹盆的CT阑尾炎阑尾炎消化性溃疡、胆囊炎消化性溃疡、胆囊炎结肠结核、痢疾结肠结核、痢疾痔疮痔疮肛瘘肛瘘大肠其他恶性肿瘤大肠其他恶性肿瘤七七. 鉴别诊断鉴别诊断*诊断大肠癌时需注意：诊断大肠癌时需注意：l原发灶的诊断原发灶的诊断l伴发病的诊断伴发病的诊断l多原发大肠癌的诊断多原发大肠癌的

11、诊断Dukes分类分类*：lA期期 癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。转移。lB期期 癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。lC期期 癌瘤伴有淋巴结转移。癌瘤伴有淋巴结转移。lD期期 癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛浸润或淋巴结广泛 转移而切除后无法治愈或转移而切除后无法治愈或无法切除者。无法切除者。T 原发肿瘤原发肿瘤Tx 原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis

12、原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层bT1 肿瘤侵犯黏膜下层肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构TNM分类，分类，UICC，2009：(第七版第七版)大肠癌的大肠癌的Dukes分类法和分类法和TNM分类法分类法根治性根治性姑息性姑息性减状性减状性手术手术术前术前术中术中术后术后化疗化疗放疗放疗其它其它大肠

13、癌治疗大肠癌治疗中医、生物中医、生物综合治疗综合治疗以手术为主的多学科综合治疗！以手术为主的多学科综合治疗！扩散途径扩散途径 预防措施预防措施 静脉侵入静脉侵入 淋巴侵入淋巴侵入 直接浸润直接浸润 腔内扩散腔内扩散 种植转移种植转移 早期结扎静脉早期结扎静脉 高位结扎动脉及淋巴高位结扎动脉及淋巴 腔内注射抗癌药腔内注射抗癌药5-FU 保护肿瘤表面保护肿瘤表面 肠腔阻断肠腔阻断 结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施右半结肠切除术右半结肠切除术横结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术乙状结肠切除术直肠癌直肠癌Mile术术直肠前切除术

14、直肠前切除术大肠癌基本术式大肠癌基本术式直肠癌手术直肠癌手术经腹、会阴联合切除术（经腹、会阴联合切除术（Miles）肠肠 造造 口口直肠癌经腹前切除术直肠癌经腹前切除术Dixon术术手法吻合腹膜外放置引流手法吻合腹膜外放置引流 吻合器吻合吻合器吻合TME传统手术传统手术直视、锐性、沿间隙分离直视、锐性、沿间隙分离完整环绕剥离直肠系膜完整环绕剥离直肠系膜钝性分离钝性分离切除系膜切除系膜5cm，肠管，肠管2cm只强调切缘长短只强调切缘长短锐性分离侧韧带锐性分离侧韧带钳夹，剪开，结扎钳夹，剪开，结扎, 注意保护腹下和盆神经丛注意保护腹下和盆神经丛不利于保护骨盆神经丛不利于保护骨盆神经丛Stangl

15、R et al. Lancet 1994;343:140410结直肠癌肝转移不同处理生存状况结直肠癌肝转移不同处理生存状况生存率生存率生存期生存期手术切除手术切除(n=340)局部化疗局部化疗(n=123)全身化疗全身化疗 (n=70)放弃治疗放弃治疗 (n=484)01234561.00.80.60.40.20因素 评分 转移瘤最大直径转移瘤最大直径（cm）5 501 转移瘤数量（个）转移瘤数量（个） 1 101 原发肿瘤淋巴结原发肿瘤淋巴结转移情况转移情况 无 有01 肝转移发生距原肝转移发生距原发肿瘤手术时间发肿瘤手术时间 12个月 12个月01 术前术前CEA（ng/ml） 200 2

16、0001 Yuman Fong, CA Cancer J Clin, 1999,49(4):231-255Yuman Fong, Ann. Surg. September 1999FongFong氏评分法氏评分法术中术中5-FU肠腔化疗示意图肠腔化疗示意图化疗方式化疗方式术前：直肠癌术前放化疗术前：直肠癌术前放化疗术中：肠腔、腹腔、门静脉术中：肠腔、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性术后：辅助性、姑息性局部进展期直肠癌的标准治疗！局部进展期直肠癌的标准治疗！Cancer Statistics, 2011年代I期(%)II期(%)III期(%)6011(22.4)23(46.9)8(16.3)70

17、29(23.8)73(59.8)13(10.7)8046(25.8)99(55.6)28(15.7)9097(22.5)238(55.2)89(20.6)00179(14.0)632(49.5)437(34.2)2056例例结肠癌结肠癌年代别总生存率年代别总生存率（中山大学肿瘤医院资料）（中山大学肿瘤医院资料）70%68%70%82%73%l临床解剖（临床应用）临床解剖（临床应用）l流行病学（发病特点）流行病学（发病特点）l病因与预防（病因与预防（“可防可防”）l病理（分类、扩散途径、预后）病理（分类、扩散途径、预后）l临床表现临床表现（左右半结肠癌特征症状）（左右半结肠癌特征症状）l诊断诊断

18、与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）l分期分期（Dukes, TNM分类）分类）l治疗治疗（手术为主的综合治疗）（手术为主的综合治疗）l预后（预后（“可治可治”）l临床解剖及生理（临床应用）临床解剖及生理（临床应用）l发病情况（发病特点）发病情况（发病特点）l病因与预防（病因与预防（“可防可防”）l病理病理（分类、扩散途径、预后）（分类、扩散途径、预后）l临床表现临床表现（左右半结肠癌特征症状）（左右半结肠癌特征症状）l诊断诊断与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）l分期分期（Dukes, TNM分类）分类）l治疗治疗（手术为主的综合治疗）（手术为主的综合治疗）l预后（预后（“可治可治”）大肠癌可防可治大肠癌可防可治!