HRPMI-ACS抗血小板治疗的全程管理-从急性课件.ppt

1、ACS患者抗血小板治疗的全程管理患者抗血小板治疗的全程管理从急性期到长期从急性期到长期内容ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制剂启动时机和药物选择长期抗血小板管理：双抗疗程1. Libby P, Circulation 2001;104;365-3722. Naghavi M,et al.Circulation,2003;108(14):1664-1672 ACS是动脉粥样硬化不断进展造成的血栓事件 ACS后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险AMI/UA猝死动粥进展期斑块破裂血栓形成破裂斑块修复斑块形成AMI: 急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；AS：动脉粥样

2、硬化ACS的特点：血栓性疾病，动态进展，贯穿一生ACS需要全程管理：从急性期到长期进医院、导管室首次医疗接触术后管理院外随访急性期长期Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278抗血小板药物抗凝抗血小板药物他汀ACEI/ARB受体阻滞剂抗凝药抗血小板治疗贯穿ACS急性期和长期管理全程尽早抗栓尽早再灌注优化药物管理优化药物管理长期综合管理内容ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制剂启动时机和药物选择长期抗血小板管理：双抗疗程P2Y12抑制剂启动时机？STEMI?NSTE-ACS?快

3、速一致的血小板抑制是STEMI早期数小时药物治疗的基石Rapid and consistent platelet inhibition represents the cornerstone of pharmacologic treatment in the early hours of ST-segment elevationmyocardial infarction (STEMI) with expected improvement in outcome. In clinical practice, oral P2Y12 inhibitors are recommended to be ad

4、ministered as early as possible in patients with STEMI undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) with a class I (level of evidence B) recommendation快速一致的血小板抑制是STEMI早期数小时药物治疗的基石，能帮助改善预后。在临床实践中，行直接PCI的STEMI患者推荐尽快给予口服P2Y12受体抑制剂，为I类推荐，B级证据Alexopoulos D, et al. Am Heart J 2015;170:3-12A

5、m Heart J 2015;170:3-12.STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗预备行PCI的STE-ACS患者(n=1870)替格瑞洛180mg安慰剂负荷剂量院前安慰剂负荷剂量替格瑞洛180mg院内OR主要终点血管造影时心梗罪犯血管TIMI血流=3级PCI前70% ST段压低替格瑞洛 90 mg/Bid *30天随机 双盲Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.ATLANTIC：探索STEMI患者P2Y12抑制剂启动时机24h0% vs 0.8%P=0.00830天0.2% vs 1.

6、2% P=0.021.Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.2.Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-10273.Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351发生确定的支架血栓的患者百分比(%)值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究

7、，入选1862例STEMI患者，分别于院前(救护车上)和院内(导管室内)给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血(使用PLATO定义的出血)时间(天)OR：0.19(0.04-0.86)P=0.0281%服药至手术中位时间院前组 63分钟，院内组28分钟，院前 vs 院内仅相差31分钟2院内替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比ATLANTIC：STEMI 患者院前较院内使用替格瑞洛显

8、著降低24h和30天支架血栓风险ATLANTIC亚组分析：替格瑞洛尽早使用显著降低术后24小时缺血事件的发生院前替格瑞洛院内替格瑞洛复合缺血事件发生率(%)P=0.049Montalescot G. Presented at: European Society of Cardiology Congress; August 31, 2015; London, EnglandATLANTIC-H24 ：对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58%的患者置入药物洗脱支架。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率STEMI患者

9、P2Y12抑制剂启动时机：首次医疗接触时 2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南1 推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12抑制剂(I,B) 2016 中国PCI指南2 首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂(I，B) 2017 ESC/EACTS冠心病双抗治疗指南4 早期给予P2Y12受体抑制剂能有效管理潜在风险1. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-26192. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-4003. Valgimigli M, et al. Eur

10、Heart J. 2017 Aug 26.STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ESC：欧洲心脏病学会；ACCF/AHA：美国心脏病学会基金会/美国心脏协会； ESC/EACTS：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会NSTE-ACS患者P2Y12抑制剂启动时机：2014年circulation杂志曾进行专门探讨1.Collet Jean-Philippe,et al. Circulation. 2014;130:1904-19142.Valgimigli Marco. Circulation. 2014;130:1891-1903.探讨结论1：NSTE-ACS患者应尽早启

11、动P2Y12抑制剂1.Yusuf Salim,et al. Circulation. 2003;107:966-972 2.Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57. 3.Valgimigli Marco. Circulation. 2014;130:1891-1903.PLATO NSTE-ACS亚组：症状发作后24h内尽早随机2CURE：症状发作后24h内随机1随机后时间(月)CV死亡/MI/卒中累积风险率HR: 0.83 (0.740.93) P=0.0013氯吡格雷 12.3%替格瑞洛 10.0%1. CURE：随机、双盲、安

12、慰剂对照研究，共入选12,562例NSTE-ACS患者，症状发作后24h内随机分为氯吡格雷(300mg初始剂量，75mg qd维持剂量)或安慰剂组治疗3-12个月，主要终点：CV死亡、MI和卒中的复合终点安慰剂 11.4%氯吡格雷 9.3%RR: 0.80 (0.720.90) P0.0012.PLATO NSTE-ACS亚组：PLATO研究纳入18,624例ACS患者，其中11080例为NSTE-ACS患者，尽早且不超过24h随机给予替格瑞洛+阿司匹林或氯吡格雷+阿司匹林，随访1年，主要终点：CV死亡、MI和卒中的复合终点。替格瑞洛与氯吡格雷的比较研究(即PLATO研究)采用与CURE研究非

13、常类似的研究设计，即无论患者采用何种治疗策略，均在入院后尽早启动P2Y12抑制剂治疗3。探讨结论2：计划保守治疗者应考虑预治疗Pretreatment may be considered only when rapid catheterization (48 hours) is not an option such as in non-PCI centers with a long wait for transfer and when there are high risk features, a certainty of the diagnosis, and a high likelihoo

14、d of nonsurgical treatment, something quite difficult to ascertain from a purely clinical standpoint.以下情况下可以考虑预治疗：无法选择快速心导管术(48小时)时，如在非PCI医院等待转运时间长患者有高风险特征、明确的诊断和非手术治疗的可能性高时Collet Jean-Philippe,et al. Circulation. 2014;130:1904-1914NSTE-ACS计划侵入治疗者的预治疗：主要担心：1. 造影后需要CABG； 2.造影未发现冠脉病变Collet Jean-Philip

15、pe,et al. Circulation. 2014;130:1904-1914NSTE-ACS患者P2Y12抑制剂启动时机：一经确诊尽早启动Initiation of P2Y12 inhibitors soon after the diagnosis of NSTE-ACS irrespective of management strategy has been recommended NSTE-ACS患者一旦确诊，无论治疗策略如何尽早启动P2Y12抑制剂In NSTE-ACS patients planned for conservative management, P2Y12 inhi

16、bition (preferably with ticagrelor) is recommended, in the absence of contraindications, as soon as the diagnosis is confirmed. 计划行保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，一旦确诊尽快给予P2Y12抑制剂(优选替格瑞洛)2015 ESC NSTE-ACS指南1：1. Roffi M,et al.European Heart Journal (2016) 37, 2673152. 中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45(5)：359-376

17、无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂尚缺乏对计划给予介入治疗的NSTE-ACS 患者应用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳术前给药时间的相关研究对于计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌，一旦确诊则应尽早给予P2Y12 受体抑制剂2015 ESC NSTE-ACS指南2：P2Y12抑制剂药物选择？氯吡格雷？新型抗血小板药物？两种常见P2Y12受体抑制剂的作用特点1. 中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45(5)：359-3762. Schmig A. N Engl J Med 2009; 361:11081111.3. Bec

18、ker RC, Gurbel PA. Thromb Haemost. 2010;103:535-544氯吡格雷是一种前体药物，需要通过肝脏细胞色素酶P450(CYP)氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点活性物质中间代谢产物前体药物替格瑞洛氯吡格雷15%285%2无活性代谢物无需代谢激活2可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12中国ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷：快速、强效、一致地抑制血小板的聚集血小板聚集抑制率(%)P=0.03

19、96P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001倍林达(n=28)氯吡格雷(n=29)-4.4 倍林达达到稳态时IPA超过75% 氯吡格雷600mg负荷剂量达到稳态时IPA不足30% 氯吡格雷600mg负荷剂量6周IPA仍小于30%后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为倍林达(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPAIPA:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不

20、清楚Chen YD, et al. International Journal of Cardiology. 2015;201:54554624h PRU240的患者比例替格瑞洛 100%氯吡格雷75.9%VS倍林达 (n=9,333)氯吡格雷(n=9,291)HR 95%CI0.79 0.69-0.910246810120246随机后时间(月)心血管死亡累积发生率(K-M%)5.1%4.0%ACS：急性冠脉综合征；UA：不稳定型心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，HR：风险比；CI：置信区间Wa

21、llentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. PLATO：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者(UA、NSTEMI、STEMI)，包括接受PCI和药物保守治疗的患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mg bid 维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd。随访12个月，主要疗效终点：心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点；主要安全性终点：PLATO定义的主要出血。RRR21%P=0.001心血管死亡倍林达 (n=9,333)氯吡格雷(n=9,291)HR 0.84

22、 95%CI 0.77-0.92024681012024681012随机后时间(月)CV死亡/MI/卒中累积发生率(K-M%)主要终点事件11.7%9.8%RRR16%P0.001PLATO：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低ACS患者心血管死亡和主要终点事件死亡、MI或卒中Sahlen A, et al. Eur Heart J. 2016;37(44):3335-3342MI：心肌梗死；HR：风险比；ACS：急性冠脉综合征全因死亡基于SWEDEHEART 数据库的PRACTICAL研究：入选瑞典SWEDEHEART 数据库中共45,073例ACS患者，其中出院时处方倍林达者n=11,954，

23、处方氯吡格雷者n=33,119。观察24个月。主要终点：全因死亡、MI再住院或卒中的复合终点。次要终点：死亡、MI、脑卒中或因出血住院。倍林达在中国批准用于ACS患者，起始剂量为单次负荷量180 mg，此后每次90 mg，每日2次，治疗时间可长达12个月。真实世界研究的局限性：由于巨大的样本量，使开展真实世界研究的成本相对昂贵，庞大数据的收集整理增大了工作难度。使用注册表分析时也可能存在潜在编码错误和数据丢失的问题。调整后HR: 0.85 (0.78-0.93)调整后HR: 0.83 (0.75-0.92)调整后的死亡/MI/卒中累积事件率氯吡格雷随访时间(天)倍林达调整后的累积全因死亡率随访

24、时间(天)氯吡格雷倍林达0.100.080.060.040.020.000100200300400500600 7000100200300400500600 7000.060.040.020.000.010.030.05RRR15%RRR17%SWEDEHEART ：瑞典真实世界中，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低心血管事件和全因死亡21氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷替格瑞洛 vs 氯吡格雷：经校正 HR 0.82(95%CI 0.71-0.96)替格瑞洛 vs 氯吡格雷：经校正 HR 0.51(95%CI 0.29-0.89)时间(天)时间(天)经校正的全因死亡累积发生率(%)经校正的支架血栓累

25、积发生率(%)研究数据来自2009-2015年英国谢菲尔德地区接受冠状动脉造影术的10,793例ACS患者，其中STEMI患者占36%，随访12个月，比较不同P2Y12受体抑制剂治疗ACS患者在死亡率和支架血栓方面的疗效。Rebecca Gosling, et al. 2017 Mar 7:1-7. doi: 10.1080/09537104.2017.1280601. Epub ahead of print真实世界研究的局限性：由于巨大的样本量，使开展真实世界研究的成本相对昂贵，庞大数据的收集整理增大了工作难度。使用注册表分析时也可能存在潜在编码错误和数据丢失的问题。全因死亡支架血栓P=0.

26、0118%P=0.0249%英国真实世界研究：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者全因死亡和支架血栓发生率研究选取4401例接受药物洗脱支架植入的ACS患者，根据患者入院后使用双联抗血小板用药的种类分为替格瑞洛组(n=2167)和氯吡格雷组(n=2234)。研究终点为术后1年内的有效性终点事件(心血管死亡、心梗、缺血性卒中、支架内血栓的复合终点事件)和安全性终点事件(根据美国出血学术研究会制定的标准定义划分的全部出血、大出血和小出血事件)。刘然，聂绍平，等。临床军医杂志。2016；44(5)：454-459ACS：急性冠脉综合征；HR：风险比4.21%2.94%1.88%0.13%0.20%2

27、.33%1年发生率(%)HR=0.64(0.42-0.99)P0.05HR=0.07(0.02-0.31)P0.01HR=0.09(0.03-0.30)P0.01RRR36%RRR93%RRR91%国人研究：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低我国ACS患者心血管事件和死亡风险1.Ibanez B, et al. Eur Heart J. 2017 Aug 26. 2.OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e4253.中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015;43(5):380-3934.Roffi M, et al. European He

28、art Journal. 2016;37:2673155.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130:e344-e426STEMI指南优先选择替格瑞洛 (I, A)替格瑞洛 (I, B)优先选择替格瑞洛 (I, B)替格瑞洛 (I, B)优先选择替格瑞洛 (IIa, B)优先选择替格瑞洛 (I, B)首选替格瑞洛 (I, B) ESC 20171 ACC/AHA 20132替格瑞洛 (I, B) 中国 20153NSTE-ACS指南 ESC 20154 ACC/AHA 20145 中国 20166血运重建指南 ESC/EACTS 20147 中国PCI

29、 20168替格瑞洛用于ACS患者获得权威指南优先推荐/I类推荐6.中华医学会心血管病学分会,等。中华心血管病杂志。2016,45(05):359-3767.Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-26198.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400内容ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制剂启动时机和药物选择长期抗血小板管理：双抗疗程类型指南推荐STEMIESC，2017 1接受PCI治疗的患者，建议DAPT治疗至少12个月AHA/ACC，2013 2

30、P2Y12抑制剂应维持治疗1年，无论是置入BMS还是DES (I/B)中国，2015 3PCI患者，应给予替格瑞洛 (I/B) 或氯吡格雷 (I/A) 至少12个月N S T E -ACSESC，2015 4一般情况下，PCI后双抗1年 (I/A)AHA/ACC，2014 5无论早期侵入还是缺血指导治疗的患者DAPT应维持至少12个月 (I/B)中国，2016 6接受PCI治疗 (尤其是置入DES) 的患者，术后给予氯吡格雷75mg/d (I/A)、普拉格雷10mg/d(IIa/B)、替格瑞洛90mg bid (I/B)，并维持治疗至少12个月血运重建ESC，2014 7NSTE-ACS和ST

31、EMI患者DAPT维持治疗12个月 (I/A)PCI中国，2016 8NSTE-ACS和STEMI患者DAPT维持治疗12个月 (I/A)1.Ibanez B, et al. Eur Heart J. 2017 Aug 26. 2.OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e4253.沈卫峰等，中华心血管病杂志。2015.;43(5):380-3934.Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:2673155.Wenger NK, et al. Circulation. 2014;130:e34

32、4-e4266.沈卫峰等，中华心血管病杂志。2012.;40(5):353-3677.Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-6198.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志. 2016;44(5):382-400STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ESC：欧洲心脏病协会；AHA：美国心脏协会；ACC：美国心脏病学会；DAPT：双联抗血小板治疗；BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架；bid：每日2次12个月后，还需要双抗治疗吗？指南推荐A

33、CS患者双抗治疗至少12个月CHARISMANEJM 20061PRODIGY Circ 20122DES LATECirc 20143ARCTIC-Interruption Lancet 20144 DAPTNEJM 20145TL-PAS Circ 20156N=15603N=2013N=5045N=1259N=9961N=2191比较28个月ASA vs 氯吡格雷+ASA6 vs. 24个月氯吡格雷24个月ASA+氯吡格雷 vs.安慰剂12个月DAPT后随机：6个月ASA+噻吩并吡啶 vs. 安慰剂12个月ASA+噻吩并吡啶后随机：18个月ASA+噻吩并吡啶 vs. 安慰剂12个月ASA

34、+普拉格雷后随机：18个月ASA+普拉格雷 vs. 安慰剂患者类型心血管事件高风险CAD(所有患者)CAD(所有患者)STEMI植入冠脉支架植入DES随访28个月24个月24个月17个月30个月30个月终点心梗、卒中、心血管死亡死亡、心梗、脑血管事件心源性死亡、心梗、卒中全因死亡、心梗、卒中、短暂脑缺血发作、紧急冠脉血运重建、支架血栓死亡/心梗/卒中+ST死亡、心梗、卒中、支架血栓事件率6.8 vs.7.3%10.0 vs. 10.1%2.4 vs. 2.6%4 vs.4%4.3% vs. 5.9%3.7 vs.8.8%HR0.93(0.83-1.05)0.98(0.74-1.29)0.94(

35、0.66-1.35)1.17(0.68-2.03)0.71(0.59 to 0.85)0.407(0.281-0.589)P值0.220.910.750.580.0010.0011.Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2006;354:17061717.2.Valgimigli M，et al. Circulation. 2012;125:2015-2026.3.Lee CW,et al. Circulation. 2014;129:304-312. 4.Collet JP,et al. Lancet. 2014 Nov 1;384(9954):1577-855.Mau

36、ri L, et al. N Engl J Med 2014;371:2155-66.6.Garratt KN, et al. Circulation. 2015 Jan 6;131(1):62-73ASA：阿司匹林；CAD：冠状动脉疾病；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；DES：药物洗脱支架；ST：支架血栓；HR：风险比延长双抗治疗的获益：既往研究结论不一致多中心、随机、安慰剂对照试验，纳入22866例植入DES的患者，所有患者接受ASA+开放标签噻吩并吡啶类(氯吡格雷或普拉格雷)治疗12个月，后随机分为继续双抗治疗18个月(n=5020)或ASA治疗18个月(n=4941),共随访33个月

37、。2个协同疗效终点：12-30个月间支架血栓形成；死亡、心梗或卒中事件。主要安全性终点：中或重度出血Mauri L,et al. N Engl J Med. 2014 Dec 4;371(23):2155-66事件率(%)HR 0.29(0.17-0.48)P0.001HR 0.71(0.59-0.85)P0.001HR 1.36(1.00-1.85)P=0.05P=0.001DES：药物洗脱支架；MI：心肌梗死；HR：风险比DAPT：入选植入DES者延长双抗至30个月，降低了心血管事件，但增加了死亡和出血HR 0.063 (0.015-0.264)P0.001HR 0.407 (0.281-

38、0.589)P50岁入组前1-3年自发性心梗史 + 以下1个高危因素年龄 65 岁糖尿病，需接受药物治疗既往(1年前)有二次自发性心梗冠脉造影证实多支冠脉病变慢性非终末期肾功能不全 (CrCl 60 mL/min)对阿司匹林耐受且能够服用75-150mg/d剂量CrCl：肌酐清除率PEGASUS-TIMI 54研究入选标准：高风险MI患者-有心梗病史且合并高危因素Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800HR：风险比；RRR：相对风险度降低随机化后时间 (月)1086420061218243036安慰剂 (n=7067

39、)替格瑞洛60mg (n=7045)9.04%7.77%HR 95%CI0.84 (0.74-0.95) P=0.004心血管死亡、心梗或卒中发生率(%)16%RRRPEGASUS-TIMI 54：替格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低心血管死亡、心梗和卒中的复合终点Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800心梗发生率(%)16%RRR安慰剂(n=7067)替格瑞洛60mg(n=7045)HR 0.84 (0.72-0.98)P=0.03CV死亡发生率(%)17%RRR安慰剂(n=7067)替格瑞洛60mg(n=7045

40、)HR 0.83 (0.68-1.01)P=0.07CV：心血管；HR：风险比；RRR：相对风险度降低替格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低心梗风险，降低CV死亡的趋势明显Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800Bansilal S, et al.JACC,2016;67(13):2146 PEGASUS研究中59%为多支冠状动脉疾病患者(n=12,558)，其中89%置入冠脉支架。冠脉事件：冠状动脉性死亡、心梗或确定的支架血栓时间(天)RRR25%ARR1.7%3年冠脉事件发生率(%)安慰剂替格瑞洛60mgHR 95

41、%CI0.75 (0.62-0.90) 120240360480600720840960108002468MI：心肌梗死；MVD：多血管病变；RRR：相对风险度降低； HR：风险比；CI：置信区间PEGASUS MVD亚组：MI史合并MVD且置入支架患者替格瑞洛60mg延长治疗显著获益35PEGASUS研究中，有MI病史且存在糖尿病的患者n=6806，随机给予倍林达(90mg 或 60mg bid)或安慰剂。主要终点：主要不良心脏事件(MACE，包括CV死亡、MI、卒中)1.Bhatt DL，et al.J Am Coll Cardiol. 2016 Jun 14;67(23):2732-40

42、2.Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-8003年事件发生率(%)HR 0.74(0.55-0.99)P =0.0428HR 0.64(0.43-0.94)P =0.0214RRR36%RRR26%CV死亡：心源性猝死、急性心梗导致的死亡、心衰导致的死亡、脑血管事件导致的死亡、其他心血管死亡原因(如肺栓塞、主动脉疾病、心血管介入)和没有明确确诊的非心血管性死亡(假定为心血管死亡)CHD死亡：心源性猝死、急性心梗导致的死亡以及继发于冠脉血运重建术后的其他心血管原因导致的死亡。2安慰剂替格瑞洛60mgMI：心肌梗死；DM：

43、糖尿病；CV：心血管；CHD：冠状动脉粥样硬化性心脏病；HR：风险比PEGASUS DM亚组：替格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低MI史合并DM患者心血管死亡36Magnani G, et al. European Heart Journal. 2016;37:400408 supplementHR 0.81 (0.66-0.99)3年MACE事件率(%)RRR19% PEGASUS研究中，23.2% (n=4849)的患者合并CKD，定义为eGFR60 mL/min/1.73 m2 MACE事件包括CV死亡、MI和卒中MI：心肌梗死；CKD：慢性肾脏疾病；MACE：主要不良心血管事件；eGF

44、R：估算肾小球滤过率；HR：风险比；CV：心血管；MI：心肌梗死PEGASUS CKD亚组：替格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低MI史合并CKD患者MACE风险37尽管替格瑞洛增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或颅内出血TIMI主要出血TIMI轻微出血致死性出血或颅内出血颅内出血致死性出血P0.001P=NSP=NSP=NSP12个月是合理的Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(10):1082-115*高出血风险指具有或可以进展为高出血风险的情况(如使用口服抗凝药物治疗)或严重出血并发症风险增加的情况(如大型颅内手术)近期ACS(N

45、STE-ACS/STEMIACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死； CABG：冠状动脉旁路移植术； PCI：经皮冠状动脉介入治疗；BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架；DAPT：双联抗血小板治疗2016 ACC/AHA双抗疗程指南推荐无高出血风险的ACS患者可延长双抗治疗超过12个月2016 ACC/AHA 双抗疗程指南对SIHD患者治疗时间推荐1-3年前发生MI且正在使用双抗治疗的SIHD患者，如果能够耐受双抗治疗，无出血并发症且无增高的出血风险(如之前双抗治疗出血、凝血功能障碍、口服抗凝药物)，进一步延长双抗治疗是合理的

46、。IIb ALevine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(10):1082-115MI：心肌梗死；SIHD：稳定型缺血性心脏病；ACC：美国心脏病学会；AHA：美国心脏协会MI病史1-3年的SIHD患者，出血风险可控者可延长双抗治疗43多血管病变糖尿病*CKDBonaca MP et al. N Engl J Med 2015;372:17911800自发性MI病史 13年，同时合并以下任一高风险因素：1次心梗年龄65岁*需要接受药物治疗； 定义为估算肾小球滤过率(eGFR) 60 mL/minMI：心肌梗死；CKD：慢性肾脏疾病替格瑞洛60mg是唯

47、一一个P2Y12抑制剂被证实双抗与阿司匹林单抗相比，能降低心梗后高危患者动脉粥样硬化血栓性事件超过3年，且不增加颅内或致死性出血风险临床中延长双抗治疗应：关注5类MI后高风险人群，选用替格瑞洛60mg总结ACS患者从急性期到长期需要全程抗血小板治疗急性期抗血小板管理： P2Y12抑制剂启动时机：STEMI患者-首次医疗接触时；NSTE-ACS患者-一经确诊尽早启动 P2Y12抑制剂药物选择：优先选择替格瑞洛长期抗血小板管理： 所有ACS患者双抗治疗至少12个月 ACS缺血高风险出血低风险患者可延长双抗治疗超过12个月 临床中延长双抗治疗应关注5类MI后高风险人群，选用替格瑞洛60mg倍林达（替

48、格瑞洛）简明处方资料适应症适应症 本品与阿司匹林合用，用于急性冠脉综合征(ACS)患者或有心肌梗死病史且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素（见临床试验PEGASUS研究） 的患者，降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的发生率。至少在ACS发病后最初12个月内，本品的疗效优于氯吡格雷。在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100mg。 用法用量用法用量 口服。本品可在饭前或饭后服用。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维

49、持剂量为每次75100mg，每日1次。急性冠脉综合征患者：本品起始剂量为单次负荷量180mg(90mg2片)，然后维持给药，维持剂量为每次1片(90 mg)，每日两次，推荐维持治疗12个月。除非有临床指征需要中止本品治疗。有心肌梗死病史的患者：有心肌梗死病史至少1年且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素的患者，当患者需要长期治疗时，推荐给药剂量为60mg每日2次。对于伴有动脉粥样硬化血栓形成事件高风险的ACS患者，在用本品90mg或其它二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂治疗1年后，可立即开始给予本品60mg每日2次持续治疗。也可在心肌梗死后2年或停用之前服用的ADP受体抑制剂后1年内开始本

50、品治疗。服用本品超过三年的疗效和安全性数据尚有限。治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片(患者的下一个剂量)。如果将其它抗血小板药物更换为替格瑞洛，应在其它抗血小板药物最后一次给药后24小时给予首剂替格瑞洛片。对于无法整片吞服的患者，可将本品碾碎成细粉末，并用半杯水与之混合，立即饮服。之后再用半杯水清洗杯子，饮服杯中所有内容物。此混合物还可以通过鼻胃管(CH8或更大型号)进行给药，但给药后必须用水冲洗鼻胃管。其它用法用量详见说明书其它用法用量详见说明书 不良反应不良反应 两项大规模3期研究(PLATO和PEGASUS)评估了替格瑞洛的安全性，这两项试验纳入了3