医疗保险欺诈及反欺诈课件.ppt

1、LOGO主讲人：帕孜丽娅主讲人：帕孜丽娅PPT制作：迪达尔制作：迪达尔材料收集：卡米力，赵建材料收集：卡米力，赵建LOGOPage 2 关于医疗保险欺诈关于医疗保险欺诈, , 美国全国卫生保健反欺诈协会美国全国卫生保健反欺诈协会的定义是的定义是:“:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使其本人或组织获得不法利益其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指。医疗滥用是指“医疗医疗机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践不相一致不相一致, , 或者未能满足卫生保健行业内公认的标准或者未能满足卫生保健行业内公认的标准

2、, , 因而产生了不必要的费用因而产生了不必要的费用”。欧洲医疗保健欺诈和腐。欧洲医疗保健欺诈和腐败会议败会议( 2005)( 2005)中指出中指出, , 医疗保险欺诈是使用或提供虚医疗保险欺诈是使用或提供虚假的、不正确的或不完整的陈述或文件假的、不正确的或不完整的陈述或文件, ,或者隐瞒了法或者隐瞒了法律规定必须披露的信息律规定必须披露的信息, , 以挪用或盗用他人的资金或以挪用或盗用他人的资金或财产财产, , 或指定用途以外的其他滥用的不法行为。或指定用途以外的其他滥用的不法行为。医疗保险欺诈定义，常见类型医疗保险欺诈定义，常见类型LOGOPage 3 在我国法律体系中，欺诈属于民事违法

3、行为，但在我国法律体系中，欺诈属于民事违法行为，但医疗保险欺诈已超越了上述范围，部分欺诈行为具医疗保险欺诈已超越了上述范围，部分欺诈行为具备了备了诈骗诈骗的特征，比如虚构事实、无中生有、金额的特征，比如虚构事实、无中生有、金额巨大等。按照全国人大常委会巨大等。按照全国人大常委会20142014年发布的对刑法年发布的对刑法第第266266条的解释公告，这些医疗保险欺诈行为可以条的解释公告，这些医疗保险欺诈行为可以适用于刑法。随着医疗保险即时结算的全面实施、适用于刑法。随着医疗保险即时结算的全面实施、经办管理和内控管理逐步完善等因素，医疗保险欺经办管理和内控管理逐步完善等因素，医疗保险欺诈更多表现

4、为医院药店及其人员、参保人员、经办诈更多表现为医院药店及其人员、参保人员、经办机构工作人员、犯罪团伙等多方的勾结实施，按欺机构工作人员、犯罪团伙等多方的勾结实施，按欺诈形式，医疗保险欺诈主要分为以下几类：诈形式，医疗保险欺诈主要分为以下几类：LOGOPage 41. 1. 虚假就医事件。即通过伪造或提供虚假的就医证明套取医疗虚假就医事件。即通过伪造或提供虚假的就医证明套取医疗保险基金。包括：以医院或其医务人员为主体，参保人员参与实保险基金。包括：以医院或其医务人员为主体，参保人员参与实施的假住院；以参保人员为主体或经办机构工作人员与参保人员施的假住院；以参保人员为主体或经办机构工作人员与参保人

5、员勾结实施的假票据报销；以医务人员为主体或医务人员与参保人勾结实施的假票据报销；以医务人员为主体或医务人员与参保人员勾结实施的假处方、大处方等。员勾结实施的假处方、大处方等。2. 2. 虚假待遇享受或支付资格。即不具备资格的人员享受到医疗保虚假待遇享受或支付资格。即不具备资格的人员享受到医疗保险的指定待遇。包括以参保人员为主体或医务人员与参保人员勾险的指定待遇。包括以参保人员为主体或医务人员与参保人员勾结实施的冒名顶替住院、冒名顶替门诊特殊病、虚假病因住院、结实施的冒名顶替住院、冒名顶替门诊特殊病、虚假病因住院、降低入院标准等。虚假待遇支付资格是不具备资格的医院、药店降低入院标准等。虚假待遇支

6、付资格是不具备资格的医院、药店，甚至其他机构通过与具备资格的定点服务单位勾结，向参保人，甚至其他机构通过与具备资格的定点服务单位勾结，向参保人员提供医疗服务甚至其他服务。员提供医疗服务甚至其他服务。LOGOPage 53. 3. 违规医疗服务行为。主要是医院、药店违反医疗保险或卫生部违规医疗服务行为。主要是医院、药店违反医疗保险或卫生部门的有关规定提供医疗服务，包括分解住院、过度医疗、重复检门的有关规定提供医疗服务，包括分解住院、过度医疗、重复检查、串项、以物代药等。查、串项、以物代药等。另外，从查处的欺诈案例看，犯罪团伙实施医保欺诈的情况日益另外，从查处的欺诈案例看，犯罪团伙实施医保欺诈的情

7、况日益严重，通过租借社会保障卡、制售假病历假票据、收售使用社会严重，通过租借社会保障卡、制售假病历假票据、收售使用社会保障卡购买的药品等方式不当获利，对医疗保险基金安全形成巨保障卡购买的药品等方式不当获利，对医疗保险基金安全形成巨大威胁。大威胁。LOGOPage 6 尽管医疗保险的管理体制与方式不同，但医疗保险欺诈在各国都尽管医疗保险的管理体制与方式不同，但医疗保险欺诈在各国都不同程度存在。不同程度存在。20092009年，全球第一份关于医疗卫生的成本报告在英年，全球第一份关于医疗卫生的成本报告在英国出版，报告披露的数据显示，医疗保险欺诈的损失率在医疗费用国出版，报告披露的数据显示，医疗保险欺

8、诈的损失率在医疗费用支出的支出的3.29%-10%3.29%-10%之间，平均为之间，平均为5.59%5.59%。在德国，每年因医疗欺诈造。在德国，每年因医疗欺诈造成的损失估计高达几十亿欧元，而在曾经发生过成的损失估计高达几十亿欧元，而在曾经发生过2.512.51亿巨额医疗保亿巨额医疗保险欺诈案件的美国，每年因医疗欺诈造成的损失保守估计为险欺诈案件的美国，每年因医疗欺诈造成的损失保守估计为600600亿亿- -700700亿美元。我国每年因医疗保险欺诈造成的损失总额目前还没有亿美元。我国每年因医疗保险欺诈造成的损失总额目前还没有准确的统计，但近年来时常有一些重大欺诈案件见诸媒体，如准确的统计，

9、但近年来时常有一些重大欺诈案件见诸媒体，如20102010年上海破获的医疗保险诈骗案，涉案金额达年上海破获的医疗保险诈骗案，涉案金额达500500余万元；余万元；20112011年广年广西柳州破获的医疗保险基金诈骗案，涉案金额西柳州破获的医疗保险基金诈骗案，涉案金额350350多万元；多万元；20132013年年衡山县破获医疗保险诈骗案，涉案金额达衡山县破获医疗保险诈骗案，涉案金额达300300余万元等。与媒体报余万元等。与媒体报道的重大案件相比，医保部门尤其是经办机构每年查处的违规事件道的重大案件相比，医保部门尤其是经办机构每年查处的违规事件数量则更为巨大，某省通过集中整治活动，仅数量则更为

10、巨大，某省通过集中整治活动，仅20132013年一年查处的医年一年查处的医疗保险违规行为就达疗保险违规行为就达20002000余起，涉及金额余起，涉及金额20002000余万元余万元社会医疗保险欺诈规模，案例社会医疗保险欺诈规模，案例LOGOPage 7LOGOPage 8LOGOPage 9为什么会有医疗欺诈为什么会有医疗欺诈？LOGOPage 10LOGOPage 11医疗保险欺诈的诱因医疗保险欺诈的诱因监管力量薄弱监管力量薄弱社会道德的缺失社会道德的缺失 医疗卫生资源配置不合理医疗卫生资源配置不合理医疗保险管理服务水平有待提高医疗保险管理服务水平有待提高法制建设不完善法制建设不完善LOG

11、OPage 12利益驱动是医疗保险欺诈的主因，无论是实施主体还是参与者，获利益驱动是医疗保险欺诈的主因，无论是实施主体还是参与者，获利是其主要目的。除此之外，医疗保险欺诈的发生还存在诸多诱因利是其主要目的。除此之外，医疗保险欺诈的发生还存在诸多诱因。1. 1. 法制建设不完善。法制建设不完善。到目前为止，我国还没有一部针对医保欺诈到目前为止，我国还没有一部针对医保欺诈的法律或法规，相关部门的规章和标准也不够完善，使得医保机构的法律或法规，相关部门的规章和标准也不够完善，使得医保机构的医疗服务行为监督在多数情况下只能依据服务协议进行，尽的医疗服务行为监督在多数情况下只能依据服务协议进行，尽管重大

12、违规行为可以适当引用社会保险法相关条款或刑法管重大违规行为可以适当引用社会保险法相关条款或刑法266266条解条解释。但对医疗保险欺诈的判定、调查、惩治来说，显然是不够明确释。但对医疗保险欺诈的判定、调查、惩治来说，显然是不够明确和全面的，尤其是惩治方面。目前，对于医疗机构来说，违规后面和全面的，尤其是惩治方面。目前，对于医疗机构来说，违规后面临的处理一般是拒付违规费用，情节较重的暂停或取消定点服务资临的处理一般是拒付违规费用，情节较重的暂停或取消定点服务资格，只有明显涉及诈骗并且情节较重的才会进入司法程序；对于参格，只有明显涉及诈骗并且情节较重的才会进入司法程序；对于参与欺诈的参保人员，一般

13、情况下会要求其补偿所造成的直接基金损与欺诈的参保人员，一般情况下会要求其补偿所造成的直接基金损失，情节较重的会暂停待遇享受资格，而对于参保人员售卖个人账失，情节较重的会暂停待遇享受资格，而对于参保人员售卖个人账户资金购买的药品、团伙制售假票据等行为则基本无法处理。欺诈户资金购买的药品、团伙制售假票据等行为则基本无法处理。欺诈成本过于低廉，惩治结果难以形成震慑力，助长了欺诈实施主体的成本过于低廉，惩治结果难以形成震慑力，助长了欺诈实施主体的投机心理。投机心理。LOGOPage 132. 2. 监管力量薄弱监管力量薄弱。当前，医疗保险欺诈行为。当前，医疗保险欺诈行为前期甄别的力量主要来自于经办机构

14、的网上前期甄别的力量主要来自于经办机构的网上监控审核和现场监督核查。但目前网上监控监控审核和现场监督核查。但目前网上监控审核还无法完全替代现场监督，而受制于经审核还无法完全替代现场监督，而受制于经办机构人员数量、经费有限等客观条件，面办机构人员数量、经费有限等客观条件，面对大量的定点服务单位以及海量的本地及异对大量的定点服务单位以及海量的本地及异地就医行为，现场监督核查只能采取抽查的地就医行为，现场监督核查只能采取抽查的方式。同时，疾病治疗的不确定性和医疗行方式。同时，疾病治疗的不确定性和医疗行业的高度专业化，使医院、参保患者、经办业的高度专业化，使医院、参保患者、经办机构间信息严重不对称，经

15、办机构在医疗保机构间信息严重不对称，经办机构在医疗保险欺诈行为的甄别过程中话语权低，加之缺险欺诈行为的甄别过程中话语权低，加之缺少有效的部门联合工作机制，使监管工作难少有效的部门联合工作机制，使监管工作难负重荷，给医疗保险欺诈造成可乘之机。负重荷，给医疗保险欺诈造成可乘之机。LOGOPage 143. 3. 社会道德的缺失。社会道德的缺失。欺诈行为导致损失的直接对象是医疗保险基欺诈行为导致损失的直接对象是医疗保险基金，属于公众利益，而对参保人员个体来说，损失是隐性的、均金，属于公众利益，而对参保人员个体来说，损失是隐性的、均摊的。当前，市场经济飞速发展，人们的物质生活水平大幅提高摊的。当前，市

16、场经济飞速发展，人们的物质生活水平大幅提高，社会道德建设则相对滞后，人们更加重视的是个人利益得失。，社会道德建设则相对滞后，人们更加重视的是个人利益得失。因此，人们就个人行为对公众利益的影响采取漠视态度，部分参因此，人们就个人行为对公众利益的影响采取漠视态度，部分参保人员还存在占便宜心理。在此思想指导下，参保人员纵容、参保人员还存在占便宜心理。在此思想指导下，参保人员纵容、参与甚至实施欺诈行为的情况时有发生。与甚至实施欺诈行为的情况时有发生。4. 4. 医疗卫生资源配置不合理。医疗卫生资源配置不合理。大型医院设备好、医疗水平高，大型医院设备好、医疗水平高，人满为患。而中小医院则资源匮乏，患者日

17、渐减少，经营愈发困人满为患。而中小医院则资源匮乏，患者日渐减少，经营愈发困难。为维持生存，部分中小医院在努力获取医疗保险服务资格后难。为维持生存，部分中小医院在努力获取医疗保险服务资格后，铤而走险，将实施欺诈作为获取利润的主要途径。，铤而走险，将实施欺诈作为获取利润的主要途径。LOGOPage 153.4 医疗卫生资源配置不合理。大型医院设备好、医疗水平高，医疗卫生资源配置不合理。大型医院设备好、医疗水平高，人满为患。而中小医院则资源匮乏，患者日渐减少，经营愈发困人满为患。而中小医院则资源匮乏，患者日渐减少，经营愈发困难。为维持生存，部分中小医院在努力获取医疗保险服务资格后难。为维持生存，部分

18、中小医院在努力获取医疗保险服务资格后，铤而走险，将实施欺诈作为获取利润的主要途径。，铤而走险，将实施欺诈作为获取利润的主要途径。5. 医疗保险管理服务水平有待提高。医疗保险管理服务水平有待提高。一是当前大部分地区医疗保一是当前大部分地区医疗保险统筹层次为市级统筹，统筹区内直接结算已经基本实现，但大险统筹层次为市级统筹，统筹区内直接结算已经基本实现，但大量的异地就医费用还需要通过手工报销方式解决，加之假票据售量的异地就医费用还需要通过手工报销方式解决，加之假票据售卖猖獗，为医保欺诈提供了实施途径。二是医保付费方式存在缺卖猖獗，为医保欺诈提供了实施途径。二是医保付费方式存在缺陷。医保付费方式改革的

19、目的是提高基金使用效率，引导定点医陷。医保付费方式改革的目的是提高基金使用效率，引导定点医疗机构主动控制医疗成本，提高服务质量，但单一的付费方式都疗机构主动控制医疗成本，提高服务质量，但单一的付费方式都不同程度的存在缺陷。而控制医疗成本的难度无疑要远高于实施不同程度的存在缺陷。而控制医疗成本的难度无疑要远高于实施违规，对仍以营利为主要目的的定点医疗机构来说，长期实施单违规，对仍以营利为主要目的的定点医疗机构来说，长期实施单一的付费方式将产生反作用力，驱动其寻找付费方式缺陷，通过一的付费方式将产生反作用力，驱动其寻找付费方式缺陷，通过实施欺诈行为保证利润。三是部分经办机构，尤其是县级以下经实施欺

20、诈行为保证利润。三是部分经办机构，尤其是县级以下经办机构，执行内控制度不严格，基金支付环节存在漏洞，使个别办机构，执行内控制度不严格，基金支付环节存在漏洞，使个别法律意识淡薄、职业道德缺失的经办机构工作人员有机会实施欺法律意识淡薄、职业道德缺失的经办机构工作人员有机会实施欺诈。诈。此外，不同参保群体待遇水平差别过大、药品流通领域管理不严此外，不同参保群体待遇水平差别过大、药品流通领域管理不严格等也是医保欺诈发生的诱因。格等也是医保欺诈发生的诱因。LOGOPage 16 1.1.提高监管能力。一是提升医保欺诈行为的甄别能力，实现途径提高监管能力。一是提升医保欺诈行为的甄别能力，实现途径包括：加强

21、医疗服务行为监督信息系统建设，分别以定点医疗机包括：加强医疗服务行为监督信息系统建设，分别以定点医疗机构、医务人员、参保人员为对象，充分利用数据挖掘技术，细化构、医务人员、参保人员为对象，充分利用数据挖掘技术，细化统计指标和比对条件，实时排查异常情况；探索实施委托专家团统计指标和比对条件，实时排查异常情况；探索实施委托专家团队对医疗服务过程进行定期抽样审计的方式；借鉴专家团队的审队对医疗服务过程进行定期抽样审计的方式；借鉴专家团队的审计过程及结果，丰富欺诈特征识别数据库，并提高监管人员专业计过程及结果，丰富欺诈特征识别数据库，并提高监管人员专业能力。二是与卫生、公安、财政、工商、税务、检察、法

22、院等部能力。二是与卫生、公安、财政、工商、税务、检察、法院等部门建立联合工作机制，进一步明确医保欺诈的甄别标准和处理程门建立联合工作机制，进一步明确医保欺诈的甄别标准和处理程序，及时惩治医保欺诈行为，从严从重打击欺诈团伙。序，及时惩治医保欺诈行为，从严从重打击欺诈团伙。防范医疗保险欺诈的对策措施防范医疗保险欺诈的对策措施LOGOPage 172. 2. 深化医药卫生体制改革。一是加快推进公立医院改革，维护深化医药卫生体制改革。一是加快推进公立医院改革，维护公益性，增强医务人员自律性。二是推进医疗卫生资源的合理配公益性，增强医务人员自律性。二是推进医疗卫生资源的合理配置，引导参保人员就医的合理流

23、动。置，引导参保人员就医的合理流动。3.3.全面提升医疗保险管理水平。一是在省内异地就医结算的基础全面提升医疗保险管理水平。一是在省内异地就医结算的基础上，加快实施省际间即时结算。并将结算范围由异地安置退休人上，加快实施省际间即时结算。并将结算范围由异地安置退休人员扩大到异地转诊、急诊等人员，同时探索建立异地就医协查机员扩大到异地转诊、急诊等人员，同时探索建立异地就医协查机制。二是深化医保付费方式改革，全面实施以付费总额控制为基制。二是深化医保付费方式改革，全面实施以付费总额控制为基础，多种付费方式相结合的付费方式，同时不断完善考核评价体础，多种付费方式相结合的付费方式，同时不断完善考核评价体

24、系。三是以推进医疗保险公平性为目标，逐步提高参保人员待遇系。三是以推进医疗保险公平性为目标，逐步提高参保人员待遇水平，降低参保人员个人负担，缩小不同参保群体之间的待遇差水平，降低参保人员个人负担，缩小不同参保群体之间的待遇差。四是加强指导与检查力度，及时纠正执行社会保险内控制度不。四是加强指导与检查力度，及时纠正执行社会保险内控制度不严格的问题严格的问题LOGOPage 184. 4. 建立诚信机制。以医院、医务人员、参保人员为对象，建立建立诚信机制。以医院、医务人员、参保人员为对象，建立综合的医疗保险诚信机制，诚信评价结果定期向社会公布。同时综合的医疗保险诚信机制，诚信评价结果定期向社会公布

25、。同时，医院诚信机制可以将诚信评价结果与定点医院费用的拨付与预，医院诚信机制可以将诚信评价结果与定点医院费用的拨付与预付结合起来；医生诚信机制可以将诚信评价结果与医保处方结算付结合起来；医生诚信机制可以将诚信评价结果与医保处方结算权、职业资格等结合起来；参保人员诚信机制可以将诚信评价结权、职业资格等结合起来；参保人员诚信机制可以将诚信评价结果与参保人员待遇享受资格结合起来。对于诚信评价较低的对象果与参保人员待遇享受资格结合起来。对于诚信评价较低的对象要重点监控。要重点监控。5. 5. 加强社会监督。建立医疗保险欺诈有奖举报机制，明确医疗加强社会监督。建立医疗保险欺诈有奖举报机制，明确医疗保险欺

26、诈的范围和奖励标准，充分调动社会力量的积极性，对医保险欺诈的范围和奖励标准，充分调动社会力量的积极性，对医疗保险欺诈行为开展全方位监督疗保险欺诈行为开展全方位监督。LOGOPage 196. 6. 加强宣传。一是对处理的欺诈案例及时向社会公布，对欺诈行为加强宣传。一是对处理的欺诈案例及时向社会公布，对欺诈行为形成震慑。二是大力宣传医保基金安全与参保人员利益的紧密联系形成震慑。二是大力宣传医保基金安全与参保人员利益的紧密联系及欺诈对医疗保险的严重危害，引导社会各界自觉抵制欺诈行为及欺诈对医疗保险的严重危害，引导社会各界自觉抵制欺诈行为此外，还应大力完善针对医保欺诈的法律法规，明确医保欺诈的定此外

27、，还应大力完善针对医保欺诈的法律法规，明确医保欺诈的定义、范围，并按照欺诈行为对基金造成的损失，确定对欺诈实施及义、范围，并按照欺诈行为对基金造成的损失，确定对欺诈实施及参与者的惩治标准。参与者的惩治标准。在当前体制机制尚待完善的前提下，医疗保险反欺诈的挑战仍然严在当前体制机制尚待完善的前提下，医疗保险反欺诈的挑战仍然严峻，基金时刻处于风险之中，从医保部门的角度出发，唯有时刻提峻，基金时刻处于风险之中，从医保部门的角度出发，唯有时刻提高警惕，不断提升自身能力，努力获取外部支持，才能维护基金安高警惕，不断提升自身能力，努力获取外部支持，才能维护基金安全，推动医疗保险向更加公平可持续的方向发展。全，推动医疗保险向更加公平可持续的方向发展。谢谢观赏