外科学-第三十一章-腹外疝-第三十二章-腹部损伤课件.pptx

1、第三十一章 腹 外 疝目录第一节 概论第二节 腹股沟疝第三节 股疝第四节 其他腹外疝重点难点熟悉了解掌握1. 各种腹外疝的基本概念 2. 腹股沟区的解剖层次3. 腹股沟疝的诊断及直疝和斜疝的鉴别要点 4. 腹股沟疝的治疗 1. 腹外疝的病理解剖和临床类型 2. 股疝的临床表现和治疗 1. 腹外疝的病因和病理解剖 2. 腹股沟疝的发病机制 3. 切口疝、脐疝和白线疝的治疗概 论第一节外科学（第9版）基本概念体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位疝（Hernia）腹外疝腹内疝腹内脏器或组织连同腹膜壁层经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出腹内脏器或组织不正常地进

2、入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙 外科学（第9版）精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管，脐血管穿过脐环，手术切口愈合不良，年老、肥胖等慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、举重、腹水、婴儿经常啼哭等腹壁强度降低腹内压力增高外科学（第9版）壁层腹膜的憩室样突出部疝突向体表的门户，即腹壁薄弱区或缺损所在进入疝囊的腹内脏器或组织疝囊以外的各层组织疝 环 疝 囊疝内容物疝外被盖外科学（第9版）腹外疝病理解剖外科学（第9版）能自由进出 易复性疝 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝特殊类型 粘连、巨大疝、滑动性疝 疝内容物被卡住，不能还纳 嵌顿性疝的进一步发展，出现动脉血运障碍Richter疝、Lit

3、tre疝、Maydl 疝、Amyand 疝外科学（第9版）左腹股沟斜疝疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝外科学（第9版）滑动性疝：盲肠成为疝囊的一部分巨大疝疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝 巨大疝滑动性疝外科学（第9版）疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝 嵌顿性疝 外科学（第9版）坏死的肠管嵌顿性疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动

4、脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，最终变黑坏死绞窄性疝外科学（第9版）腹腔内的肠管已坏死肠管壁疝（Richter疝）和Maydl 疝第二节腹股沟疝外科学（第9版）发生在腹股沟区域的腹外疝，称腹股沟疝 下界：腹股沟韧带 内界：腹直肌外侧缘 上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线 依据疝囊突出部位可分为 斜疝：由内环突出，约占全部腹外疝的75%90%，或 占腹股沟疝的85%95% 直疝：由直疝三角区直接由后向前突出腹股沟区的解剖外科学（第9版）皮肤、皮下组织和浅筋膜腹膜外脂肪和腹膜壁层腹 横 筋 膜腹内斜肌和腹横肌腹 外 斜 肌外科学（第9版）即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙内 口外 口前 壁

5、后 壁 上 壁 下 壁 即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖腹横筋膜和腹膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带外科学（第9版）由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管皮下环，可进入阴囊由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊腹壁下动脉直疝三角腹股沟管内环斜 疝直 疝腹股沟区的解剖外科学（第9版）睾丸下降后，未闭锁的鞘突成为先天性斜疝的疝囊 腹壁薄弱或缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全、腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高有关 先天

6、性斜疝后天性斜疝及直疝外科学（第9版）腹股沟区可复性肿物，增加腹压时肿物突出，平卧或用手可还纳。还纳后压住腹股沟深环，增加腹压时肿块不能突出疝块不能完全回纳，滑动性疝尚有消化不良、便秘等症状 易复性斜疝难复性斜疝外科学（第9版）常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块突然增大，质地硬，伴疼痛及触痛，可伴有肠梗阻表现嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状 多见于年老体弱者，直立时腹股沟肿物在直疝三角呈半球形突出，平卧后多能自行消失。很少进入阴囊，极少嵌顿 绞窄性疝腹股沟直疝嵌顿性疝外科学（第9版）多见于儿童及青壮年多见于老年经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，很少进入阴囊椭圆或

7、梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽疝块不再突出疝块仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧较多极少发 病 年 龄突 出 途 径疝 块 外 形回纳疝块后压住深环精索与疝囊的关系疝囊颈与腹壁下动脉的关系嵌 顿 机 会外科学（第9版）睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液隐 睾急性肠梗阻外科学（第9版）睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液鞘膜积液示意图透光试验外科学（第9版） （1）非手术治疗1岁以下的婴幼儿年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者部分嵌顿性疝估计肠袢尚未绞窄坏死者外科学（第9版）（2） 手术治疗疝囊高位结扎传统疝修补术 前壁修补：Fergu

8、son法 后壁修补：Bassini法、Halsted法、McVay法、 Shouldice法无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术外科学（第9版）对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮对于成人，仅此治疗是不彻底的，只用于绞窄性疝有肠坏死造成局部严重感染者，需择期行修补手术疝囊高位结扎必须要高位（显露腹膜外脂肪）。适合于婴幼儿斜疝、绞窄性疝（局部感染重）外科学（第9版）腹内斜肌腹股沟韧带精索Ferguson法外科学（第9版）腹股沟韧带腹内斜肌精索Bassini法外科学（第9版）耻骨梳韧带腹内斜肌精索McVay法外科学（第9版）提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱

9、缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝 Shouldice法Halsted法外科学（第9版）传统的疝修补术：缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点无张力疝修补术 用修补材料（人工高分子材料网片）加强薄弱区 优点：术后疼痛轻、恢复快、复发率低 缺点：对材料要求较高，有潜在感染和排异危险经腹腔镜疝修补术 优点：创伤小、术

10、后疼痛轻、恢复快、复发率低，可同时处理双侧疝 缺点：需全身麻醉、手术费用高（逐步普及）（2） 手术治疗外科学（第9版）传统疝修补术无张力疝修补术创伤大小复发率10%15低于1疼痛感较剧烈小（大部分不必用止痛药）疼痛时间3个月1年半当天即可下床术后局部牵拉感明显影响正常生活无恢复正常工作3周休息，3个月轻体力劳动1周后基本恢复正常工作手术前后禁忌证较多很少应用趋势已逐渐淘汰已广泛应用无张力疝修补术的优点外科学（第9版）n 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 用一适当大小的补片材料置于腹股沟管后壁，取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，不适合较大的疝

11、囊 腹股沟疝的无张力修补手术平片无张力疝修补术外科学（第9版）n疝环填充式无张力疝修补术（Rutkow手术） 使用一个锥形网塞入已还纳疝囊的疝环中并加以固定，再用一成型补片置于精索后以加强腹股沟管后壁。但不适合很大的疝囊，如伞形补片移位可致疝复发，异物感明显 腹股沟疝的无张力修补手术疝环填充式无张力疝修补术外科学（第9版）nPHS疝修补术 下片类似于腹腔镜修补，加强后壁；中间的连接部起到填充疝环的作用；上片类似于Lichtenstein修补，加强后壁。起到多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布 腹股沟疝的无张力修补手术PHS疝修补术外科学（第9版）n经腹腔镜疝修补术 用腹腔镜在腹壁肌

12、层后方，腹膜之前置一补片，达到修补后壁的作用。但需全麻手术，手术费用高 腹股沟疝的无张力修补手术经腹腔镜疝修补术外科学（第9版）嵌顿疝和绞窄疝的处理原则原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术如肠管尚未坏死，可还纳至腹腔，按一般易复性疝处理如肠管已坏死，则应切除该段肠管并行一期吻合如病人情况不允许，则可暂作肠外置，714天后再行肠切除吻合外科学（第9版）手术注意事项嵌顿疝和绞窄疝的处理原则如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能切勿把活力可疑的肠管送回腹腔必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败第三节股 疝

13、外科学（第9版） 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝 （femoral hernia）股疝示意图外科学（第9版） 上口为股环 下口为卵圆窝 前缘为腹股沟韧带 后缘为耻骨疏韧带 内缘为腔隙韧带 外缘为股静脉外科学（第9版）腹股沟韧带下方，卵圆窝处可复性肿块容易嵌顿，嵌顿物为肠管时引起肠梗阻 股疝外科学（第9版）外科学（第9版）将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环及时手术治疗 McVay修补法（最常用）直接缝合股疝的手术治疗第四节其他腹外疝外科学（第9版）切口疝病因：各种原因所致的腹壁切口愈合不良，最常见于经腹直肌切口临床表现：腹壁切口处膨隆，有肿块出现。肿块通常在站

14、立或用力时更为明显，平卧休息则缩小或消失。可伴有腹部牵拉感、消化不良、不全肠梗阻表现。检查可扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘治疗：以手术修补为主，细致缝合各层。疝大者可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补外科学（第9版）切口疝外科学（第9版）脐 疝病因：有小儿脐疝和成人脐疝之分，小儿脐疝是由于脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝多发于中年经产妇女、孕妇或肝硬化腹水者临床表现：小儿脐疝多属易复性，啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失。疝囊颈一般不大，极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多治疗：除嵌顿或穿破等紧急情况外，小儿2岁之前可采取非手术疗法。满2岁后

15、，如脐环直径还大于1.5cm，则可手术治疗。原则上，5岁以上儿童的脐疝均应采取手术治疗。成人脐疝应采取手术疗法。脐疝手术修补的原则是切除疝囊，缝合疝环；必要时可重叠缝合疝环两旁的组织外科学（第9版）脐疝外科学（第9版）白线疝发生于腹壁正中线（白线）处的疝表现为上腹正中肿块，部分病人伴有上腹痛、消化不良症状。回纳后可在白线区扪及空隙疝块较小而无明显症状者，可不必治疗；症状明显者可行手术白线疝示意图谢 谢 观 看 案例分析54腹外疝55案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史56（1）病史摘要 病人，男，49岁，3小时前解大便后出现右下腹疼痛，右下腹可触及一包块，

16、既往体健。（2）主诉 右下腹痛并自扪及包块3小时。01体格检查57 体温： T 37.8，P 101次分，呼吸22次/分，BP 100/60mmHg，腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4cm4cm大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带上内方。02辅助检查58（1）实验室检查 血常规：WBC 5.0109L，N 78。 尿常规正常。03（2）多普勒超声检查 沿腹股沟纵切可见一多层分布的混合回声区，宽窄不等，远端膨大，边界整齐，长约45cm。（3）腹部X线检查 可见阶梯状液气平。思考题59（1）简述该病人的诊断及诊断依据。（2）简述该病人的鉴别诊断。（3）

17、简述该病人的治疗原则。04解题思路601.简述该病人的诊断及诊断依据。 诊断：嵌顿性腹股沟斜疝合并肠梗阻。 诊断依据： 右下腹痛并自扪及包块3小时； 有腹胀、呕吐，类似肠梗阻表现；腹部平片可见阶梯状液平，考虑肠梗阻可能；腹部B超考虑， 腹部包块内可能为肠管可能； 有轻度毒性反应或是中毒反应，如 T 37.8，P 101次分，白细胞中性分类78； 腹股沟区包块位于腹股沟韧带上内方。05解题思路612.简述该病人的鉴别诊断。 （1）睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到；用透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光（阳性），而疝块则不能透光。 （2）交通性鞘膜积液：肿块的

18、外形与睾丸鞘膜积液相似。于每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验为阳性。 （3）精索鞘膜积液：肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。 （4）隐睾：腹股沟管内下降不全的睾丸可被误诊为斜疝或精索鞘膜积液。隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉。如患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更为明确。 （5）急性肠梗阻：肠管被嵌顿的疝可伴发急性肠梗阻，但不应仅满足于肠梗阻的诊断而忽略疝的存在；尤其是病人比较肥胖或疝块较小时，更易发生这类问题而导致治疗上的错误。 （6）此外，腹股沟区肿块还应与以下疾病鉴别:肿大的淋巴结、动（静）脉瘤、软

19、组织肿瘤、脓肿、圆韧带囊肿、子宫内膜异位症等。05解题思路623.简述该病人的治疗原则。 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。术前应做好必要的准备，如有脱水和电解质紊乱，应迅速补液加以纠正。手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。在扩张或切开疝环、解除疝环压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可判定为肠坏死。如肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理，即行疝囊高位结扎+疝修补术。如肠管确已坏死或一时不能肯定肠管是否已失去活力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行

20、一期吻合。凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。05第三十二章 腹部损伤目录第一节 概论第二节 常见内脏损伤的特征和处理第三节 损伤控制性外科在腹部损伤中的应用概 论第一节重点难点熟悉了解掌握腹部损伤的诊断及处理腹部损伤的临床表现腹部损伤的分类 外科学（第9版）一、分 类1.开放性损伤2.闭合性损伤 腹部贯通伤穿透伤非穿透伤（一）按与外界关系分类（二）按脏器不同分类1.实质性脏器损伤 2.空腔脏器损伤贯通伤盲管伤（三）医源性损伤由于穿刺、内镜、刮宫、腹部手术等诊疗措施导致的腹部损伤外科学（第9版）二、临床表现实质性脏器损伤空腔脏器

21、损伤脏器肝、脾、胰、肾或大血管胃肠道、胆道、膀胱腹痛症状轻、不剧烈症状重、剧烈腹膜刺激征轻重出血重，甚至休克轻外科学（第9版）三、诊 断4.进行必要的辅助检查：血常规、尿常规、血生化、淀粉酶及影像学检查3.全面而有重点的体格检查：腹痛、浊音变化、肠蠕动、直肠指检1.详细了解受伤史：受伤时间、受伤原因、伤后处理2.重视观察基本生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温（一）有无内脏损伤（二）何种脏器受到损伤外科学（第9版） 1.明确实质脏器还是空腔脏器受损2.考虑具体脏器和损伤程度三、诊 断外科学（第9版）（三）是否有多发性损伤1.腹内某脏器多处损伤2.多个腹腔脏器受损伤3.合并腹部以外的脏器损伤三、诊

22、断外科学（第9版）诊断腹腔穿刺术的进针点A-脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处B-经脐水平线与腋前线交点 1.辅助检查：诊断性腹腔穿刺和灌洗、X线、超声、CT、诊断性腹腔镜等（四）诊断困难怎么办诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔穿刺三、诊 断外科学（第9版）（四）诊断困难怎么办2.严密观察内容及注意事项 （1）生命体征、腹部体征、实验室检查等（2）观察时禁用止痛剂，禁食、水（3）观察时注意急救处理三、诊 断外科学（第9版）三、诊 断（四）诊断困难怎么办3.剖腹探查剖腹探查：脾破裂4.腹腔镜探查腹腔镜探查外科学（第9版）1.首先处理威胁生命最大的损伤：如气道梗阻、心包填塞、开放性或张力性气胸、进展迅速的颅

23、脑外伤等2. 控制明显的外出血3.处理脏器损伤：先实质脏器后空腔脏器四、处 理常见内脏损伤的特征和处理第二节重点难点熟悉了解掌握肝脏、脾脏、胰腺损伤的诊断及处理原则胃肠道损伤的诊断及处理原则腹膜后血肿的诊断及处理原则目录一、脾损伤二、肝损伤三、胰腺损伤四、胃和十二指肠损伤目录五、小肠损伤六、结肠损伤七、直肠损伤八、腹膜后血肿外科学（第9版）（一）特点1.腹部损伤中最常见，可达40%50%2.慢性病理改变（如有血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂一、脾损伤脾损伤外科学（第9版） （二）诊断1.受伤史：特别是左上腹的受伤和左下肋的骨折情况2.腹痛：起于左上腹，以左上腹最明显3.失血、低血容量表现

24、，甚至休克4.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等剖腹探查：脾破裂一、脾损伤1.保守治疗外科学（第9版）（三）处理（1）血流动力学稳定，脾破裂局限，可试行保守治疗（2）病例选择得当，保守治疗小儿成功率高于成人（3）主要措施：绝对卧床休息至少1周，禁食，胃肠减压、补液、止血等（4）严密观察，病情进展无法保守及时外科手术处理一、脾损伤外科学（第9版）（三）处理2.外科手术治疗（1）出血量大者：边抗休克，边紧急手术，血液回输（2）保命第一，保脾第二，在条件允许的情况下尽量保留脾脏或脾组织（3）保脾手术方式： 生物胶粘合、单纯缝合修补、脾动脉结扎、部分脾切除等（4）脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量

25、失活组织，高龄及多发伤情严重者需行脾切除术一、脾损伤外科学（第9版）（一）特点1.右肝破裂较左肝多2.腹腔内出血，甚至失血性休克3.同时可能伴有胆道损伤 术中探查发现肝右叶破裂二、肝损伤外科学（第9版）（二）诊断1.受伤史：特别是右上腹部的受伤和右下肋的骨折情况2.失血表现，甚至休克3.伴胆道损伤时，腹痛、腹膜刺激征更为明显4.血液可通过受损胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血5.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等 肝右叶破裂二、肝损伤外科学（第9版）（三）处理1.非手术治疗轻度肝实质裂伤、血流动力学稳定、经补充血容量保持稳定的伤员，可在严密观察下进行保守治疗二、肝损伤2.手术治疗（1）基

26、本要求：确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅引流（2）手术方式：暂时控制出血（Pringle法）、清创缝合、肝动脉结扎、肝切除、纱布填塞法等外科学（第9版）（一）特点1.在腹部损伤中因位于深部，少见，约占1%2%2.损伤常位于颈、体部3.损伤后易并发胰漏或胰瘘4.死亡率高达20%左右三、胰腺损伤外科学（第9版）（二）临床表现及诊断1.有较明显腹膜刺激征2.易并发胰漏或胰瘘3.体液淀粉酶升高有一定参考价值4.影像学检查提示胰周积液三、胰腺损伤外科学（第9版）（三）处理1.原则（1）高度怀疑或诊断为胰腺损伤、有明显腹膜刺激征者，应立即手术（2）因腹部损伤行剖腹探查，怀疑胰腺

27、受损可能是，应探查胰腺三、胰腺损伤外科学（第9版）（三）处理2.手术方法（1） 胰被膜完整：引流为主（2） 胰部分破裂、主胰管未断：修补为主（3） 胰颈、体尾挫裂伤：胰腺近端封闭，远端切除（4） 胰头部严重挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠Roux-en-Y吻合术（5） 胰头损伤合并十二指肠破裂：必要时旷置十二指肠，胰头严重损毁确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除术三、胰腺损伤外科学（第9版）（一）特点1.闭合性损伤时胃很少受累，约占3.16%2.十二指肠损伤较少，发病率约为1.16%，常见于二、三部损伤四、胃和十二指肠损伤外科学（第9版）（二）临床表现损伤未及全层：无明显症状全层破裂：剧烈腹痛及

28、腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下游离气体单纯胃后壁破裂症状体征不典型，不易诊断1.胃损伤症状2.十二指肠损伤症状腹腔内部分：可有早期腹膜炎腹膜后部分：早期症状体征不明显四、胃和十二指肠损伤外科学（第9版）（三）外科治疗1.单纯修补术：裂口小，边缘整齐，血运好且无张力者2.带蒂肠片修补术：裂口大，不能直接缝合者3.十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术：十二指肠第三、四段损伤不宜缝合修补者4.十二指肠憩室化：十二指肠、胰腺严重损伤者5.其他：浆膜切开血肿清除、 胰十二指肠切除术等手术方式四、胃和十二指肠损伤外科学（第9版）（一）特点1.早期即可产生明显腹膜炎症状2.小肠穿孔早期表现可不明显，随时间推

29、移可有腹痛、腹胀3.仅少数病人有气腹征4.部分病人小肠裂口被内容物堵塞，可无弥漫性腹膜炎症状五、小肠损伤小肠穿孔：X线示气腹征（膈下新月影）外科学（第9版）（二）治疗原则1.除非条件不允许，否则均需手术治疗2.手术方式以简单修补为主，损伤严重时行小肠切除吻合术五、小肠损伤 小肠缝补 小肠吻合外科学（第9版）（一）特点1.结肠内容物液体成分少而细菌含量多，腹膜炎出现较晚、较重 2.部分结肠位于腹膜后，易漏诊造成严重腹膜后感染六、结肠损伤外科学（第9版）（二）治疗除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或切除吻合外，大部分采用“一期造瘘，二期吻合”的方法六、结肠损伤结肠造瘘示意图

30、（正、侧面观）外科学（第9版）（一）特点1.损伤在腹膜折返之上，临床表现同结肠破裂2.损伤在腹膜折返之下，将引起严重的直肠周围间隙感染，但并不表现为腹膜炎，易延误诊断七、直肠损伤直肠解剖图（冠状面观）外科学（第9版）（二）治疗原则：早期彻底清创，修补直肠破损，行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流1.直肠上段破裂：行剖腹修补，如毁损严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双腔造瘘，23个月后闭合造口2.直肠下段破裂：充分引流直肠周围间隙以防治感染扩散，并施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合七、直肠损伤外科学（第9版）（一）特点1.多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器损伤，骨盆或下段

31、脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的2.出血时，血液在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，可渗入肠系膜间隙八、腹膜后血肿外科学（第9版）（二）临床表现1.因出血程度与范围各异，临床表现不恒定2.髂腰部瘀斑（Grey Turner征）3.内出血征象、腰背痛、肠麻痹4.血尿5.里急后重感，直肠指检骶前区触及有波动感隆起八、腹膜后血肿外科学（第9版）（三）治疗原则：除积极防治休克、抗感染外，多数需行剖腹探查1.后腹膜无破损时：视情况处理，必要时切开腹膜止血2.后腹膜已破损时：找到并控制出血点，必要时填塞纱条八、腹膜后血肿3.如血肿在腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可能来自主要血管、胰腺或腹膜后十二指肠损伤，应探

32、查止血，处理相应脏器损伤损伤控制的外科理念第三节（一）损伤控制外科 （damage control surgery，DCS）是根据伤者全身状况，手术者的技术、后续治疗条件等，为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案，将伤者的存活率放在首位，而不仅仅是追求手术成功率 一、概 念（二）包括三个阶段 简短的剖腹手术；ICU科综合治疗；确定性手术 外科学（第9版） 严重腹部损伤的病人的病理生理特征是 低体温 代谢性酸中毒 凝血障碍二、病理生理外科学（第9版）三、治 疗 三个阶段 第一阶段：简短的剖腹手术 第二阶段：ICU科综合治疗 第三阶段：确定性手术 外科学（第9版）谢 谢 观 看 案例分析108 脾破

33、裂109案例分析目录现病史体格检查思考题解题思路01020304现病史110（1）病史摘要 男性病人，24岁，7天前因车祸撞击左下胸部，卧床休息2天，现背重物时突然晕厥2小时入院。 自述腹部突然疼痛，无恶心、呕吐、呕血等症状。（2）主诉 左下胸车祸撞击7天，背重物晕厥2小时。01体格检查111（1）生命体征 脉搏120次/分，呼吸 30次/分，血压80/60mmHg，神志清楚，面色苍白。02（2）腹部及胸部体格检查 腹胀，全腹有轻度压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，左下胸有皮肤瘀斑。思考题112（1）为尽快明确诊断，哪些检查需优先进行 A. CT B. 超声和腹腔穿刺术 C. MRI

34、D. 腹部X线（2）该病人最可能的诊断是 A. 脾破裂 B. 肝破裂 C. 胃穿孔 D. 腹膜后血肿（3）该病人的病情应怎样处理，如行手术探查，合理的脏器探查顺序是怎样的 A. 先探查胰腺，后探查肝、脾 B. 先探查肝、脾，后探查胃肠道 C. 先探查左侧肾，后探查肝、脾 D. 先探查胃肠道，后探查肝、脾03解题思路113（1）答案：B 解析：本例为青年病人，因背重物时腹痛突然发作，继后发生晕厥；既往有车祸史，伤及左下胸部。体格检查发现有面色苍白、脉搏增快、血压下降、移动性浊音阳性等腹腔内出血征象，并有压痛、反跳痛等腹膜炎体征，肠鸣音消失，应当首先考虑脾破裂。为尽快明确诊断，应首先行超声检查和诊

35、断性腹腔穿刺，可证实脾破裂诊断。04 （2）答案：A 解析：本例病人1周前左下胸有撞击史，现仍有瘀斑，表明当时撞击力较大；伤后1周，在轻微外力（背重物）影响下，突然出现出血性休克，腹腔内积液及全服腹膜炎的表现，其最可能的情况是1周前病人外伤导致脾被膜下血肿，1周后微弱外力的影响下，突然转为真性破裂。 （3）答案：B 解析：病人已发生休克， 应积极抗休克治疗，力争在收缩压回升至90mmHg以上时进行手术探查止血；如在积极处理后休克未得到有效纠正，应立即行手术探查。术中应先探查脾、肝等实质脏器，一般凝血块集中处即可能是出血部位。术中视脾破裂裂口的情况行修补或脾切除术；彻底止血后还需探查其他实质和空

36、腔脏器，以发现可能的多发伤。 案例分析114 肝破裂115案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史116（1）病史摘要 男性病人，30岁，由5米高处坠落2小时，因腹痛伴右肩痛入院。（2）主诉 高处坠落2小时，伴腹痛、右肩痛。01体格检查117（1）生命体征 心率 120次/分，血压 70/50mmHg。02（2）腹部体格检查 右侧季肋部可见瘀斑约5cm8cm，腹膜刺激征阳性，移动性浊音可疑。辅助检查118（1）实验室检查 血常规检查：血红蛋白80g/L。03（2）影像学检查 腹部X线平片提示右膈升高。思考题119（1）该病人最可能的诊断是 A. 肝破裂 B.

37、脾破裂 C. 胃破裂 D. 腹膜后血肿（2）为明确诊断，首选哪项检查 A. B超 B. 腹腔穿刺 C. CT D. 胸部X线平片（3）该病人入院行积极抗休克治疗后，意识淡漠，腹部渐膨隆，血压仍不见改善，应如何进一步处理 A. 立即行CT检查明确诊断 B. 立即行胃肠道造影排除胃肠道损伤 C. 加快补液速度，适当应用升压药物 D. 立即行剖腹探查04解题思路120（1）答案：A 解析：本病例为青年病人，急性病程。病人高空坠落的受伤史；临床表现为腹痛、血压偏低、心率快、右下胸部有瘀斑，腹膜刺激征阳性，移动性浊音可疑；实验室检查血红蛋白偏低，X线片示右膈升高，符合典型肝破裂特征。05（2）答案：A 解析：为明确诊断应首先行B超检查，并可在超声引导下行诊断性腹腔穿刺。腹腔穿刺可以直接了解腹腔内积液的性状。（3）答案：D 解析：怀疑肝破裂的病人若状态良好，可考虑观察治疗；但该例病人生命体征不平稳，强求CT检查容易贻误病情，造成意外。积极抗休克治疗后病情加重，高度提示腹腔出血仍在持续，应立即进行剖腹探查确切止血。