双相障碍的临床复杂性-课件.ppt

1、双相障碍的临床复杂性双相障碍的临床复杂性-2临床发作形式的多样性临床发作形式的多样性n急性躁狂发作急性躁狂发作n急性抑郁发作急性抑郁发作n混合发作混合发作n轻躁狂发作轻躁狂发作n快速循环发作快速循环发作n伴精神病性特征的发作伴精神病性特征的发作n亚临床躁狂发作亚临床躁狂发作n亚临床抑郁发作亚临床抑郁发作3复杂性：双相障碍病程的复杂性复杂性：双相障碍病程的复杂性v 自然病程自然病程 躁狂或混合性发作约数周至躁狂或混合性发作约数周至6 6个月，平均约个月，平均约3 3 个月（轻躁狂可短至个月（轻躁狂可短至1 13 3天）天） 抑郁发作约抑郁发作约3 31313个月，平均个月，平均9 9个月个月 不

2、加医疗干预多数可自发缓解不加医疗干预多数可自发缓解 10%10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续两可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续两 年以上，期间可有与年以上，期间可有与M或或HM并存的混合形式并存的混合形式4Figure adapted from 1. Judd LL, et al. Int J Neuropsychopharmacol 2003;6:12737;2. Anderson IM, et al. BMJ 2012;345:e8508.%病程治疗预后10很少的发作次数，完全缓解+40多次发作，没有残留症状+40发作间期残留症状-10快速循环-5v 发作的方式发作的方式 90%以

3、上为反复发作以上为反复发作 终生平均发作终生平均发作9次，平均每年次，平均每年0.5次次 青少年首次发作多为青少年首次发作多为D，连续数次转为连续数次转为M或或HM， 成人首次发作成人首次发作M与与D机会相似机会相似 随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多 间歇交替发作：间歇交替发作：MI-DI或或DI-MI，循环发作：循环发作：MDI， DMI，约占约占25% 快速循环发作（快速循环发作（RC）：自发或诱发）：自发或诱发复杂性：双相障碍病程的复杂性复杂性：双相障碍病程的复杂性6v转相及发作变频转相及发作变频 抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁

4、：第一代抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁：第一代 第二代第二代 Hal. 为为10.1% (12W)；Olan. 为为6.3% (12W) 抗抑郁剂治疗双相抑郁时，可转为抗抑郁剂治疗双相抑郁时，可转为M M、HMHM、MixedMixed及及RCRC Game等等（2004）报道单用报道单用ADs治疗：治疗：BP-D转躁为转躁为84.2%（合合 用用MSs时下降为时下降为31.6%）。）。循环频率增加循环频率增加25.6%，新发生的新发生的RC 为为32.1% Bottlender(2001)报道报道158例例BPID，单用单用TCAs转躁率转躁率 82%，合用合用MSs则为则为58%，说明

5、说明TCAs转躁率很高转躁率很高 各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAsSNRI、 NaSSASSRIs丁胺苯丙酮丁胺苯丙酮(Bupropion)复杂性：双相障碍病程的复杂性复杂性：双相障碍病程的复杂性7v快速循环发作：为恶性病程快速循环发作：为恶性病程 定义：在定义：在12个月中发作个月中发作4 4次以上，不论其发作为次以上，不论其发作为 M、 HM或或D，均应达到症状学诊断标准，但不要求达到均应达到症状学诊断标准，但不要求达到 相应的病期标准相应的病期标准 发生率：国内：发生率：国内：RC在在MD中约占中约占7.9%， 在在BPD中占中占28.81

6、% 国外：分别为国外：分别为15%与与15.2 24.2% RC多发生于多发生于BP-II型中，约占型中，约占7583.5%复杂性：双相障碍病程的复杂性复杂性：双相障碍病程的复杂性8 RC发生的易感因素发生的易感因素 女性、绝经期女性、绝经期 甲状腺功能低下（包括临床下甲状腺功能低下（包括临床下甲低）甲低） DMI发作模式者发作模式者 BP-II型者型者 情感旺盛气质者情感旺盛气质者 环性心境障碍者环性心境障碍者 RC发生的危险因素发生的危险因素 使用使用BZDs（尤以阿普唑仑）（尤以阿普唑仑） 酒精滥用酒精滥用 饮咖啡饮咖啡 使用兴奋剂使用兴奋剂 暴露于白光下暴露于白光下 睡眠剥夺睡眠剥夺

7、服用抗抑郁剂服用抗抑郁剂双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性9双相及相关障碍复杂性双相及相关障碍复杂性n病程的复杂性病程的复杂性n临床症状的复杂性临床症状的复杂性n诊断的复杂性诊断的复杂性10双相障碍临床表现具有多样性双相障碍已不再是单纯的“躁郁症”，不仅仅只存在躁狂和抑郁两种状态，其临床表现可出现各种各样的症状，且大多数不同症状间都可以混合出现，导致临床识别的困难。沈其杰等（2007），中国双相障碍防治指南. 北京，北京大学医学出版社 11双相障碍和精神病性障碍的症状重叠关系抑郁症抑郁症精神病性障碍精神病性障碍双相障碍双相障碍难治性抑郁难治性抑郁症症双相抑郁双相抑郁伴有精神病伴有精神病特

8、征的抑郁特征的抑郁症症12DSM-V双相及相关障碍的标注n伴焦虑性痛苦伴焦虑性痛苦n伴混合特征伴混合特征n伴快速循环伴快速循环n伴忧郁特征伴忧郁特征n伴非典型特征伴非典型特征n伴心境协调的精神病性特征伴心境协调的精神病性特征n伴心境不协调的精神病性特征伴心境不协调的精神病性特征n伴紧张症特征伴紧张症特征n伴围产期起病伴围产期起病n伴季节性特征伴季节性特征13伴焦虑性痛苦伴焦虑性痛苦n感到激动或紧张n感到异常的坐立不安n因担心而难以集中注意力n害怕可能发生可怕的事情n感觉可能失去自我控制提示:更高的自杀风险，治疗反应差可能性更大，病程更长。1414双相抑郁发作患者中与DSM IV躁狂症状相关的分

9、布只有31.2% 的患者在其抑郁发作时期没有躁狂症状在STEP-BP中双相抑郁发作时期符合DSM-IV躁狂症状的数目(n=1380)亚躁狂综合征亚躁狂综合征（54.0%）没有躁狂没有躁狂（31.2%）完全混合发作完全混合发作（14.8%）15DSM-V中带有抑郁症状的混合特征v如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂发作或 轻躁狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状： 突出的烦躁或抑郁心境，主观报告或他人观察的 快感或兴趣减退 精神运动性迟滞 疲乏或精力缺乏 无价值感或或内疚感（不仅仅是因为患病而内疚自责） 自杀观念或自杀16DSM-V带有轻躁狂症状的混合特征v如果以抑郁为主，

10、标准是必须满足重性抑郁发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状： 情绪高涨 自尊心膨胀 更健谈或有持续讲话的压力感（言语迫促） 意念飘忽或主观感受到思维奔逸 精力旺盛或有目标的活动增多 风险行为增加 睡眠需要减少Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth Edition, (Copyright(c)2013). American Psychiatric Association. All rights reserved.17伴混合特征伴混合特征

11、n与重性抑郁发作相关的混合特征，是发展成双相障碍的一个明显风险因素。18伴忧郁特征伴忧郁特征1、对全部或几乎全部活动丧失愉悦感2、对平常的快乐刺激源失去反应n极度沮丧、绝望或空虚的抑郁心境n早晨加重n早醒n明显的精神运动性激越或迟滞n厌食或体重减轻n过度内疚19伴非典型特征1、存在心境反应的能力2、n食欲增加或体重增加n睡眠过度n灌铅样麻痹n长期存在人际关系被拒敏感20伴精神病性特征 伴紧张症 伴精神病性特征n与心境协调：夸大、猜疑、偏执等n与心境不协调 21伴围产期发生n心境症状发生于孕期或产后4周提示：约3%-6%女性在孕期或产后数周或数月经历重性抑郁发作，常伴有重度焦虑及惊恐发作。伴有精

12、神病性特征的心境发作更常见于吃初产妇，每一次后续分娩复发的风险达30%-50%。22伴季节性模式n其基本特征是最近2年内1中类型发作的发生和缓解发生于一年中的特定时间，期间无非季节性发作。n季节性发作更多见于双相II型障碍n季节性模式的重度抑郁发作常具备特征：睡眠过多、暴食、体重增加、活动减少23双相及相关障碍复杂性双相及相关障碍复杂性n病程的复杂性病程的复杂性n临床症状的复杂性临床症状的复杂性n诊断的复杂性诊断的复杂性24DSM-IV和DSM-5中双相障碍诊断目录变化24DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节25造成诊断困难的原因造成诊断困难的原因n患者常常不会自己主动

13、报告轻躁狂患者常常不会自己主动报告轻躁狂l轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常或比较好的表现轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常或比较好的表现l家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状n最常见的误诊是重性抑郁障碍最常见的误诊是重性抑郁障碍l30%50%的重性抑郁障碍是双相的重性抑郁障碍是双相II型障碍型障碍n由于双相障碍与其他精神障碍共病比较多，症状重叠，由于双相障碍与其他精神障碍共病比较多，症状重叠，增加诊断的复杂程度增加诊断的复杂程度n医师在询问病史时未详细询问有无躁狂及轻躁狂发作医师在询问病史时未详细询问有无躁狂及轻躁狂发作Bowden CL. Psy

14、chiatr Serv 2001;52:51-5526轻躁狂通常不易被发现轻躁狂通常不易被发现n轻躁狂在双相障碍患者中很常见轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常但是多数患者认为它是一种正常情绪情绪n双相双相II型障碍患者中，型障碍患者中，76%的患的患者有轻躁狂表现者有轻躁狂表现n混合性轻躁狂的定义是混合性轻躁狂的定义是 YMRS 12并且并且IDS-C 15 n女性轻躁狂期间发生抑郁症状的女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性可能性明显高于男性 (p4 次次70%13 次次你被误诊过吗你被误诊过吗?你被误诊过多少次你被误诊过多少次?最常见的诊断最常见的诊断: 单相

15、抑郁单相抑郁 (60%)在被正确诊断在被正确诊断10 年前年前35%的患者有症状的患者有症状 2000年美国国家抑郁和躁狂抑郁协会年美国国家抑郁和躁狂抑郁协会( National Depressive and Manic-Depressive Association， DMDA)* 双相调查双相调查 (n=600)28 双相障碍的诊断率低（双相障碍的诊断率低（1 1）nBPDBPD首发年龄多在首发年龄多在15-2015-20岁，而确诊在岁，而确诊在25-3025-30岁，诊岁，诊断延误断延误1010年左右年左右n平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断n

16、69%-80%69%-80%的的BPDBPD患者确诊前被误诊为其它精神病，其患者确诊前被误诊为其它精神病，其中主要是被误诊为单相抑郁中主要是被误诊为单相抑郁. .临床上有临床上有50% -70%50% -70%的的单相抑郁实为双相抑郁单相抑郁实为双相抑郁 双相障碍的诊断率低（双相障碍的诊断率低（1 1）29n 首次发作为抑郁的，极易被误诊：首次发作为抑郁的，极易被误诊：BPDBPD患者以患者以 抑郁发作起病者人数抑郁发作起病者人数1010倍于以躁狂发作起病者倍于以躁狂发作起病者n 对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正 常境遇性心境变化（包括医者和患者

17、），故常境遇性心境变化（包括医者和患者），故 BP-BP-型障碍诊断的关键在于对轻躁狂发作的型障碍诊断的关键在于对轻躁狂发作的 正确认识正确认识 双相障碍的诊断率低（双相障碍的诊断率低（2 2）30n 混合性发作概念过于狭窄的表现混合性发作概念过于狭窄的表现 l DSM-IVDSM-IV中严格的混合性发作在临床少见，只占中严格的混合性发作在临床少见，只占 躁狂发作的躁狂发作的1/31/3，混合性发作的，混合性发作的10%10%（McElroy) McElroy) 属严重的，常伴精神病性症状，治疗困难，康属严重的，常伴精神病性症状，治疗困难，康复复 慢，自杀率高慢，自杀率高l 临床中所见大多为较

18、轻性的临床中所见大多为较轻性的双相障碍的诊断率低（双相障碍的诊断率低（3）31n 双相障碍共病高：双相障碍共病高：n儿童少年期儿童少年期n品行障碍品行障碍n注意缺陷注意缺陷/ /多动障碍（多动障碍（ADHD ADHD ）n焦虑障碍：焦虑障碍：SADSAD、OCDOCD、PDPD、GADGADn青年期青年期n焦虑障碍：焦虑障碍：SADSAD、OCDOCD、PDPD、GADGAD、PTSDPTSDn冲动控制障碍：蓄意自伤行为、网络依赖冲动控制障碍：蓄意自伤行为、网络依赖n物质依赖和滥用：物质依赖和滥用：n成年期成年期n焦虑障碍：焦虑障碍： SADSAD、OCDOCD、PDPD、GADGAD、PTS

19、DPTSDn经前期紧张症（经前期紧张症（PMSPMS）或经前期烦躁性障碍（或经前期烦躁性障碍（PMDDPMDD）n物质依赖或冲动控制障碍：尼古丁、酒精、大麻、可卡因、海洛因物质依赖或冲动控制障碍：尼古丁、酒精、大麻、可卡因、海洛因、软毒品、病理性赌博、软毒品、病理性赌博双相障碍的诊断率低（双相障碍的诊断率低（4）322022-7-1132双相障碍患者确诊前的诊断双相障碍患者确诊前的诊断抑郁症抑郁症60%焦虑障碍焦虑障碍26%精神分裂症精神分裂症18%人格障碍人格障碍 17%物质滥用物质滥用 14%分裂分裂-情感性精神障碍情感性精神障碍 11%Hirschfeld RM, et al. J Cl

20、in Psychiatry 2003;64:161-17433双相障碍最常见的共病双相障碍最常见的共病n双相障碍最常见的共病为焦虑障碍和物质滥用双相障碍最常见的共病为焦虑障碍和物质滥用n这两类常见的共病对双相障碍的治疗和预后这两类常见的共病对双相障碍的治疗和预后都有显著的不利影响，成为双相障碍治疗过都有显著的不利影响，成为双相障碍治疗过程中的难点之一程中的难点之一n有些研究者发现，焦虑障碍和物质滥用是导有些研究者发现，焦虑障碍和物质滥用是导致双相障碍患者病情反复发作的重要因素致双相障碍患者病情反复发作的重要因素n因此，如何正确识别、诊断和处理这类共病也因此，如何正确识别、诊断和处理这类共病也成

21、为有效治疗双相障碍的重要前提成为有效治疗双相障碍的重要前提34n双相障碍共病焦虑障碍临床特征双相障碍共病焦虑障碍临床特征n患者发病年龄较早患者发病年龄较早(15.6(15.6 7.9 VS. 19.4 7.9 VS. 19.4 8.3)8.3)n发作与住院更频繁发作与住院更频繁( (快速循环发作快速循环发作) )n恢复可能性下降恢复可能性下降(33.8% VS. 59.3%)(33.8% VS. 59.3%)n社会功能与生活质量较差社会功能与生活质量较差n缓解时间较短缓解时间较短(113 days VS. 262 days)(113 days VS. 262 days)n更容易发生自杀更容易发

22、生自杀( (终生患焦虑症终生患焦虑症OR=2.45OR=2.45，现患，现患OR=1.9)OR=1.9)n物质滥用或依赖风险增加物质滥用或依赖风险增加Simon NM, et al. Am J Psychiatry. 2004, 161: 222235双相障碍与注意缺陷多动障碍双相障碍与注意缺陷多动障碍n二者共病原因二者共病原因n遗传基础遗传基础n一级亲属中共病与遗传交叉现象常见一级亲属中共病与遗传交叉现象常见nADHD ADHD 可能是双相障碍早期发作标志之一可能是双相障碍早期发作标志之一n诊断标准中症状学标准存在重叠诊断标准中症状学标准存在重叠n话多、注意力不集中和精神运动性兴奋话多、注意

23、力不集中和精神运动性兴奋n儿童期双相障碍症状不典型儿童期双相障碍症状不典型n呈慢性、快速循环和混合发作呈慢性、快速循环和混合发作36双相抑郁诊断双相抑郁诊断n双相抑郁难以早期诊断的原因双相抑郁难以早期诊断的原因l对双相抑郁的急性和长期治疗的研究较少对双相抑郁的急性和长期治疗的研究较少lDSM-DSM-双相抑郁的诊断需要躁狂或轻躁狂发作病史，然双相抑郁的诊断需要躁狂或轻躁狂发作病史，然而超过而超过50%50%的双相障碍患者以抑郁发作起病的双相障碍患者以抑郁发作起病l单、双相抑郁临床表现几乎没有区别单、双相抑郁临床表现几乎没有区别l部分医生未能及时识别患者的轻躁狂或躁狂发作部分医生未能及时识别患者

24、的轻躁狂或躁狂发作37非双相非双相vsvs双相抑郁双相抑郁流行病学流行病学/ /共病共病非双相非双相双相双相起病年龄起病年龄 25301519发作次数发作次数 少少多多持续时间持续时间 较长较长较短较短家族史家族史较多非双相较多非双相较少心境障碍较少心境障碍较多双相较多双相较多心境障碍较多心境障碍共病共病惊恐发作较少惊恐发作较少, GAD 惊恐发作较多惊恐发作较多, GADPersonal Communication: RH Perlis, MD.Ghaemi SN et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:565-569.Simon 2003Nierenberg A

25、A, Feinstein AR. JAMA. 1998;259:1699-1702.38非双相非双相vsvs双相障碍双相障碍临床症状临床症状n非双相抑郁非双相抑郁n躯体性焦虑躯体性焦虑 n食欲欠佳食欲欠佳n躯体不适主诉较多躯体不适主诉较多n易怒易怒n双相抑郁双相抑郁n精神性焦虑精神性焦虑n疲劳疲劳 n较少躯体不适主诉较少躯体不适主诉n精神运动性迟滞精神运动性迟滞n睡眠过度睡眠过度n愤怒愤怒Bowden CL. J Affect Disord. 2005;84:117-125.Mitchell PB, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216.Perli

26、s RH, et al. J Clin Psychiatry. 2005;66:159-166.39非双相非双相vsvs双相抑郁双相抑郁对治疗的反应对治疗的反应非双相非双相双相双相抗抑郁疗效出现突然抗抑郁疗效出现突然NoYes早期缺乏疗效早期缺乏疗效NoYes激惹性增加激惹性增加/混合状态混合状态NoYesPersonal Communication: RH Perlis, MD.Ghaemi SN et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:565-569.Nierenberg AA, Feinstein AR. JAMA. 1998;259:1699-1702.40

27、Marchand WR. Hosp Physician. 2003;39:21-30. Geller B, Luby J. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1168-1176. Akiskal HS, et al. J Affect Disord. 1983;5:115-128.“单相抑郁单相抑郁”转为双相抑郁的线索转为双相抑郁的线索n产后抑郁产后抑郁n发病早发病早n季节性情绪变化季节性情绪变化n睡眠增多或精神运动缓慢睡眠增多或精神运动缓慢n严重快感缺乏严重快感缺乏n具有紧张症抑郁或具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁和精神病性抑郁n双相障碍

28、家族史双相障碍家族史n药源性躁狂或轻躁狂药源性躁狂或轻躁狂n抑郁发作复发史抑郁发作复发史41积极防止双相障碍漏诊、误诊积极防止双相障碍漏诊、误诊n方法：方法：掌握并应用筛查量表掌握并应用筛查量表n策略：策略：提高对躁狂发作的认提高对躁狂发作的认 警惕轻躁狂的症状特征警惕轻躁狂的症状特征警惕轻躁狂的病史特征警惕轻躁狂的病史特征-41-42常用双相障碍筛查工具常用双相障碍筛查工具量表名称量表名称内容组成内容组成适用疾病适用疾病轻躁狂症状自评量表 (HCL-32)132项轻躁狂症状轻躁狂心境障碍问卷 (MDQ) 113个问题双相障碍简明国际神经精神访谈(MINI) 2130个问题16个题组16种轴精

29、神疾病(包括躁狂)HCL-32=The multi-lingual hypomania checklistMDQ=The Mood Disorder QuestionnaireMINI=International Neuropsychiatric Interview1.中华医学会中华医学会. 双相障碍防治指南双相障碍防治指南 2007;2.中国心理卫生杂志中国心理卫生杂志 2009;23(9,suppl.):s1.-42-43n抑郁发作有下列情况时考虑抑郁发作有下列情况时考虑BPD的可能的可能 青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快 有双相家族史者有双相家族史

30、者 有情感旺盛及环性情感气质者有情感旺盛及环性情感气质者n抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤以轻躁抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤以轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应向生活密切接触狂发作史。除询问患者本人，还应向生活密切接触者了解者了解n 虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床应虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床应重视，以便做出合理治疗重视，以便做出合理治疗提高双相障碍正确诊断的设想提高双相障碍正确诊断的设想44鉴别诊断与思考鉴别诊断与思考45器质性疾病器质性疾病l明确的脑器质性疾病病史、意识障碍或谵妄状态、遗明确的脑器质性疾病病史、意识障碍或谵妄状态、遗忘综合症、智能障

31、碍等，心境症状随原发疾病的病情忘综合症、智能障碍等，心境症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消消长而波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消失失l体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变指标的改变l既往无类似的发作史（如老年首发患者）既往无类似的发作史（如老年首发患者）46n躯体疾病躯体疾病l可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种类众多，临床上主要可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种类众多，临床上主要依据病史、体格检查和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病依据病史、体格检查和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病的发生、发展和转归之间的关系加以鉴别。此外，某些躯体疾的发生、发展和转归之间的关系加以鉴别。此外，某些躯体疾病的治疗药物也可诱发躁狂或抑郁发作病的治疗药物也可诱发躁狂或抑郁发作n物质或酒精滥用所致精神障碍物质或酒精滥用所致精神障碍l使用某种药物或其他精神活性物质、酒精滥用后出现心境症状，使用某种药物或其他精神活性物质、酒精滥用后出现心境症状，主要依据病史资料和精神活性物质定性进行鉴别。物质或酒精主要依据病史资料和精神活性物质定性进行鉴别。物质或酒精滥用可诱发类似混合发作的症状滥用可诱发类似混合发作的症状 器质性疾病器质性疾病谢谢！