内科学-炎症性肠病课件.ppt

1、炎炎 症症 性性 肠肠 病病 概述概述 炎症性肠病炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)：一类：一类多种病因多种病因引起的、异常引起的、异常免疫介免疫介导导的肠道慢性及复发性炎症，有的肠道慢性及复发性炎症，有终身复发终身复发倾向倾向。 主要类型包括：主要类型包括： 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC) 克罗恩病克罗恩病(Crohns disease,CD)。【病因和发病机制病因和发病机制】 IBD的病因和发病机制尚未完全明确，已知的病因和发病机制尚未完全明确，已知肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症肠道黏膜免疫系统异常反应所

2、导致的炎症反应在反应在IBD发病中起重要作用。目前认为这发病中起重要作用。目前认为这是由多因素相互作用所致，主要包括是由多因素相互作用所致，主要包括环境、环境、 遗传、感染、免疫因素。遗传、感染、免疫因素。【病因和发病机制病因和发病机制】 (一一)环境因素环境因素 近几十年来，近几十年来，IBD(UC和和CD)的发病率持续的发病率持续增高，这一现象首先出现在社会经济高度增高，这一现象首先出现在社会经济高度发达的北美、北欧，以往，该病在我国少发达的北美、北欧，以往，该病在我国少见，现常见。这一现象反映了环境因素微见，现常见。这一现象反映了环境因素微妙但却重要的变化，如饮食、吸烟、卫生妙但却重要的

3、变化，如饮食、吸烟、卫生条件等因素。条件等因素。环境因素对环境因素对IBDIBD发病的影响发病的影响 近近5050年年IBDIBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致发病率持续增高，但非诊断方法改善所致 特殊的地理分布特殊的地理分布北 美北 欧南 欧西 欧日 本南 美其 他地 区 饮食结构：肉食、奶制品 其他尚不明确的因素 环境越来越清洁，暴露于致病原的几率越来越少 吸烟：吸烟可减少UC发病、加重CD【病因和发病机制病因和发病机制】 遗传倾向：遗传倾向：IBD发病的另一个重要现象。发病的另一个重要现象。遗传因素对遗传因素对IBDIBD发病的影响发病的影响 IBD在一级亲属中更为常见 所有家庭成

4、员均暴露于相同IBD环境因素 家庭成员具有对IBD易感的相同遗传背景 阳性家族史为对照的10-30倍 同卵双生患CD同病率为44%,异卵双生同病率为4% 遗传背景强烈影响IBD的易感性及严重性 个体基因组合决定疾病的类型、部位、临床活动性及预后【病因和发病机制病因和发病机制】 感染因素感染因素-肠道正常菌群异常免疫反应（免疫耐受缺失）肠道正常菌群异常免疫反应（免疫耐受缺失） IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损(动物模型肠道无菌环境下不发生炎症） 抗生素及微生态制剂有一定效果抗生素及微生态制剂有一定效果【病因和发病机制病因和发病机制】 (四四)免疫因素免疫因素 肠道黏膜免疫系统在肠道黏膜免

5、疫系统在IBD肠道炎症发生、肠道炎症发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用（各发展、转归过程中始终发挥重要作用（各种炎症介质和免疫调节因子参与了肠粘膜种炎症介质和免疫调节因子参与了肠粘膜的免疫损伤）。的免疫损伤）。 近年不少旨在阻断这些反应通道的生物制近年不少旨在阻断这些反应通道的生物制剂如剂如英夫利昔英夫利昔(一种抗一种抗TNFa单抗单抗)对对IBD的的疗效已被证实。疗效已被证实。IBD的发病机制 作用 肠道菌群参与环境因子 遗传易感者 肠道天然免疫和获得性免疫 启动 免疫反应和炎症 临床症状（发作与缓解交替，反复） 概述概述 概述概述 病理病理 病理病理 临床表现临床表现 临床表现临床表现

6、 实验室和其他检查实验室和其他检查 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 治疗治疗克罗恩病溃疡性结肠炎讲授主要内容第一节第一节 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis , UC (Ulcerative colitis , UC ）【概述概述】 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种病是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。性疾病。 病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。

7、临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。多呈反复临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。多呈反复发作的慢性病程。发作的慢性病程。 可发生在任何年龄，多见于可发生在任何年龄，多见于2040岁。男女发病岁。男女发病率无明显差别。我国较欧美少见，且病情一般较率无明显差别。我国较欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率有明显增加。轻，但近年患病率有明显增加。【病理病理】 病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。范病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。范围多自肛端直肠开始，逆行向近段发展，围多自肛端直肠开始，逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠。甚至累及全结肠及末段回肠。【病理病理】 组织学特点：组织学特点：粘膜和粘膜下层

8、弥漫性炎症粘膜和粘膜下层弥漫性炎症 活动期：活动期： 固有膜淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润固有膜淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润 中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润 隐窝脓肿隐窝脓肿 溃疡溃疡 慢性期：慢性期： 隐窝隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目减少减少 杯状细胞减少，潘氏细胞化生杯状细胞减少，潘氏细胞化生 炎性息肉形成炎性息肉形成【临床表现临床表现】 发病特点发病特点:起病缓慢起病缓慢 (少数呈急性或暴发性）少数呈急性或暴发性）慢性经过慢性经过发作期和缓解期交替发作期和缓解期交替 病情轻重取决于病情轻重取决于 病变范围病变范围病型病型病期病期【临床表现临床表

9、现】 消化系统消化系统（Digestive system） 全身表现全身表现（General manifestation） 肠外表现肠外表现（Outside intestine） 临床分型临床分型（Clinical classification）【临床表现临床表现】 (一一)消化系统表现消化系统表现 1腹泻和黏液脓血便腹泻和黏液脓血便见于绝大多数患者。黏液见于绝大多数患者。黏液脓血便是本病脓血便是本病活动期活动期的重要表现。大便次数及便的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重，轻者每日排便血的程度反映病情轻重，轻者每日排便24次，次，便血轻或无；重者每日可达便血轻或无；重者每日可达10次以

10、上，脓血显见，次以上，脓血显见，甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关，多数为甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状，重可至稀水样。糊状，重可至稀水样。 病变限于直肠或累及乙状结肠患者，偶尔反有便病变限于直肠或累及乙状结肠患者，偶尔反有便秘，这是直肠排空功能障碍所致。秘，这是直肠排空功能障碍所致。【临床表现临床表现】 (一一)消化系统表现消化系统表现 2腹痛腹痛部位：无、左下或下腹部、全腹。部位：无、左下或下腹部、全腹。程度：轻程度：轻中度中度性质：阵发性、痉挛性性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛规律：疼痛-便意便意-便后缓解便后缓解持续性剧烈腹痛持续性剧烈腹痛-并发中毒性巨结肠或炎症波及并发

11、中毒性巨结肠或炎症波及腹膜。腹膜。【临床表现临床表现】 (一一)消化系统表现消化系统表现 3其他症状可有腹胀，严重病例有食欲不其他症状可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。振、恶心、呕吐。 【临床表现临床表现】 (一一)消化系统表现消化系统表现 4体征体征 轻、中度患者轻、中度患者 ：轻压痛：轻压痛 重型或暴发性：压痛，反跳痛。重型或暴发性：压痛，反跳痛。 肠鸣音减低肠鸣音减低 -中毒性巨结肠、肠穿孔中毒性巨结肠、肠穿孔【临床表现临床表现】 (二二)全身表现全身表现 一般出现在一般出现在中、重型中、重型患者。患者。 发热（发热（fever） 乏力（乏力（weakness） 消瘦消瘦(ema

12、ciation） 贫血（贫血（anemia） 低蛋白血症（低蛋白血症（hypoproteinemia） 水电解质平衡紊乱（水电解质平衡紊乱（ disturbance of fluid and electrolyte balance ）【临床表现临床表现】肠外表现（肠外表现（ Outside intestine manifestation）外周关节炎外周关节炎结节性红斑结节性红斑 随随UC控制控制坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病 或结肠切或结肠切巩膜外层炎巩膜外层炎 除可缓解除可缓解 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 或恢复或恢复口腔复发性溃疡口腔复发性溃疡关节炎关节炎 与与UC并存并存强直性脊柱炎强直性脊柱炎 但

13、与但与UC本本原发性硬化身病情变原发性硬化身病情变 性胆管炎性胆管炎 化无关化无关【临床表现临床表现】 (四四)临床分型临床分型 按本病的病程、程度、范围及病期进行综按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。合分型。 临床分型（临床分型（Clinical classification ）：）：临床类型临床类型程度程度范围范围病期病期【临床表现临床表现】 1.临床类型（临床类型（ Type ）：）： 初发型初发型: 慢性复发型慢性复发型: 最常见最常见 慢性持续型慢性持续型: 急性暴发型急性暴发型: 少见，伴全身毒血症状；少见，伴全身毒血症状；中毒性巨结肠；肠穿孔中毒性巨结肠；肠穿孔; 败血症

14、败血症 2. 病情严重程度分级（病情严重程度分级（ Severity ） 症状症状 轻型轻型 重型重型 腹泻腹泻 4次次/d 6次次/d 便血便血 少或无少或无 多多 发热发热、脉速、脉速 无无 有，有，38 血沉血沉 30mm/h 血红蛋白血红蛋白 正常正常 减低减低 结肠炎范围结肠炎范围 直肠或直乙结肠直肠或直乙结肠 广广 泛或全结肠泛或全结肠 中型中型：介于轻型与重型之间：介于轻型与重型之间【临床表现】【临床表现临床表现】 3.病变范围病变范围 直肠炎直肠炎 直肠乙状结肠炎直肠乙状结肠炎 左半结肠炎（左半结肠炎（ 结肠脾曲以下）结肠脾曲以下） 全结肠炎（扩展至脾曲以上或全结肠）全结肠炎（

15、扩展至脾曲以上或全结肠）【临床表现临床表现】 44病情分期（病情分期（ Stage Stage ）: :活动期活动期缓解期缓解期【并发症并发症】 (一一)中毒性巨结肠中毒性巨结肠(toxic megacolon)严重的并发症，多见于暴发型或重症严重的并发症，多见于暴发型或重症 机制机制 病变严重，累及肌层与肌间神经从病变严重，累及肌层与肌间神经从 诱因诱因 低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊 临床表现临床表现 毒血症、脱水、电解质紊乱毒血症、脱水、电解质紊乱 鼓肠、压痛、肠鸣音消失鼓肠、压痛、肠鸣音消失 WBC显著显著结肠扩张、结肠袋消失结肠扩张、结肠袋消失预后预

16、后 很差，易穿孔，死亡率高很差，易穿孔，死亡率高【并发症并发症】 (二二)直肠结肠癌变直肠结肠癌变 多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。长者。 国外有报道起病国外有报道起病20年和年和30年后癌变率分别年后癌变率分别为为72和和165。【并发症并发症】 (三三)其他并发症其他并发症 肠大出血在本病发生率约肠大出血在本病发生率约3。肠穿孔多与。肠穿孔多与中毒性巨结肠有关。中毒性巨结肠有关。 肠梗阻少见，发生率远低于克罗恩病。肠梗阻少见，发生率远低于克罗恩病。【实验室和其他检查实验室和其他检查】 (一一)血液检查血液检查 血常规：贫血、血常规：贫血、 WB

17、C ESR和和CRP-是活动期的标志。是活动期的标志。 血清白蛋白血清白蛋白，1和和2球蛋白球蛋白 电解质紊乱电解质紊乱 【实验室和其他检查实验室和其他检查】 (二二)粪便检查粪便检查肉眼：粘液脓血便肉眼：粘液脓血便镜下：红、白细胞，巨噬细胞镜下：红、白细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性。病原学检查：阴性。需多次病原学检查：排除感染性结肠炎需多次病原学检查：排除感染性结肠炎 致病菌培养：痢疾杆菌、沙门菌、艰难梭菌等，空肠弯曲菌、致病菌培养：痢疾杆菌、沙门菌、艰难梭菌等，空肠弯曲菌、艰难梭菌、耶尔森菌、真菌等艰难梭菌、耶尔森菌、真菌等 找阿米巴滋养体、和包囊找阿米巴滋养体、和包囊 粪便集卵和孵化：排

18、除血吸虫病粪便集卵和孵化：排除血吸虫病 。【实验室和其他检查实验室和其他检查】 (三三)自身抗体检测自身抗体检测 相对特异性抗体相对特异性抗体 但其诊断的敏感性和特异但其诊断的敏感性和特异性尚有待进一步评估。性尚有待进一步评估。 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA): UC(p-ANCA): UC 抗酿酒酵母抗体（抗酿酒酵母抗体（ASCA): CDASCA): CD【实验室和其他检查实验室和其他检查】 (四四)结肠镜检查结肠镜检查+病理病理 该检查是本病诊断与鉴别诊断的该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一最重要手段之一。 确定病变呈连续性、弥漫性分布，从肛端直肠开确定

19、病变呈连续性、弥漫性分布，从肛端直肠开始逆行向上扩展。始逆行向上扩展。 黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，并常见黏膜粗糙，易脆、出血及脓性分泌物附着，并常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；呈细颗粒状； 病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；【实验室和其他检查实验室和其他检查】【实验室和其他检查实验室和其他检查】慢性病变见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往变浅、变钝或消失。【实验室和其他检查实验室和其他检查】 (五五)X线钡剂灌肠检查线钡剂灌肠检查 粘膜粗乱和粘膜粗乱和( (或或) )颗粒样改变；

20、颗粒样改变； 多发性浅溃疡（肠管边缘呈毛刺样或锯齿状以及多发性浅溃疡（肠管边缘呈毛刺样或锯齿状以及小龛影）；亦可有炎症性息肉（多发性小充盈缺小龛影）；亦可有炎症性息肉（多发性小充盈缺损）；损）； 结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细呈铅管结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细呈铅管样。样。 注意：注意：重型或暴发型不宜作，以免诱发中毒性巨结重型或暴发型不宜作，以免诱发中毒性巨结肠肠【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 诊断诊断 1.1.具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有重，伴有( (或不伴或不伴) )不同程度全身症状者。不同程度全

21、身症状者。 2.2.在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性肠炎、放肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。射性肠炎等。 3.3.具有上述结肠镜检查重要改变中至少具有上述结肠镜检查重要改变中至少1 1项及黏膜活检组项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病织学所见可以诊断本病( (没条件进行结肠镜检查，而没条件进行结肠镜检查，而X X线钡线钡剂灌肠检查具有上述剂灌肠检查具有上述x x线征象中至少线征象中至少1 1项，也可以拟诊本项，也可以拟诊本病病) )。除各种可能有关的病因后才

22、能作出本病诊断。除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 4.4.初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出诊断，须随访诊断，须随访3 36 6个月，观察发作情况。个月，观察发作情况。 5.5.应强调，本病并无特异性改变，各种病因均可引起类似应强调，本病并无特异性改变，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变，故只有在认真排除各种可能有关的病因的肠道炎症改变，故只有在认真排除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。后才能作出本病诊断。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 完整诊断：完整诊断： 临床类型临床类型 严重程度严

23、重程度 病变范围病变范围 病情分期病情分期 并发症并发症 诊断举例：诊断举例： 溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠肠型，活动期，中毒性巨结肠【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断：鉴别诊断： (一一)急性自限性结肠炎急性自限性结肠炎 各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌、各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，粪便检查可分离出致病热、腹痛较明显，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内周内痊愈。痊愈。

24、【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断：鉴别诊断： (二二)阿米巴肠炎阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。疗有效。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断：鉴别诊断： (三三)血吸虫病血吸虫病 有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可有疫水接触史，常有肝脾大

25、，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。疫学检查亦有助鉴别。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断：鉴别诊断： ( (四四) )克罗恩病克罗恩病(Crohn(Crohn病病) ) 少数情况下，临床上会遇到两病一时难于鉴别者，此时可少数情况下，临床上会遇到两病一时难于鉴别者，此时可诊断为结肠诊断为结肠IBDIBD类型待定类型待定(colonic IBD type unclassi-(co

26、lonic IBD type unclassi-fledfled，IBDU)IBDU)，观察病情变化。，观察病情变化。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断：鉴别诊断：【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断：鉴别诊断： (五五)大肠癌大肠癌 多见于中年以后，经直肠指检常可触到多见于中年以后，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜或肿块，结肠镜或X线钡剂灌肠检查对鉴别诊线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意溃疡性结断有价值，活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可发生结肠癌变。肠炎也可发生结肠癌变。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断：鉴别诊断： （六）肠易激综合征（六）肠易激综合征

27、 粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正常，隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性常，隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。病变证据。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 (七七)其他其他 其他感染性肠炎其他感染性肠炎(如抗生素相关性肠炎、肠结核、如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等真菌性肠炎等)、 缺血性结肠炎、缺血性结肠炎、 放射性肠炎、放射性肠炎、 过敏性紫癜、过敏性紫癜、 胶原性结肠炎、胶原性结肠炎、 贝赫切特病、贝赫切特病、 结肠息肉病、结肠憩室炎结肠息肉病、结肠憩室炎 HIV感染合并的结肠炎等。感染合并的结肠炎等。【治疗治疗】 治疗治疗 目的：控制急性发

28、作，维持缓解，减少复目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。发，防治并发症。 【治疗治疗】 (一一)一般治疗一般治疗 休息休息 饮食：流质、少渣饮食：流质、少渣 心理治疗心理治疗 对症治疗：水电解质平衡、贫血、低蛋白对症治疗：水电解质平衡、贫血、低蛋白血症等血症等 继发感染者应用抗生素继发感染者应用抗生素【治疗治疗】 对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊，对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊，使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯(苯苯乙哌啶乙哌啶)或洛哌丁胺宜慎重，在重症患者应或洛哌丁胺宜慎重，在重症患者应禁用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。禁用，因有诱发

29、中毒性巨结肠的危险。【治疗治疗】 (二二)药物治疗药物治疗 氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂【治疗治疗】 (二二)药物治疗（控制炎症反应）药物治疗（控制炎症反应） 1.氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂 适应症适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已缓解者。：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已缓解者。常用药物常用药物：SASPSASP、5 5ASAASA（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮）。剂型：片剂、栓剂、灌肠剂柳氮）。剂型：片剂、栓剂、灌肠剂用法用法：4g/d4g/d，qidqid，3-43-4周后病情缓解可减量使用周后病情缓解可减

30、量使用3-43-4周，周，改维持量改维持量2g/d2g/d，长程维持。，长程维持。注意不良反应监测注意不良反应监测【治疗治疗】 2糖皮质激素糖皮质激素适应症适应症： 轻中型患者对氨基水杨酸制剂疗效不佳者；轻中型患者对氨基水杨酸制剂疗效不佳者； 重型活动期及急性暴发型患者重型活动期及急性暴发型患者药物选择药物选择： 泼尼松、氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙泼尼松、氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙途径途径： 口服口服 重症静脉滴注：重症静脉滴注：7-147-14天改口服；病情缓解后逐渐减量至停药天改口服；病情缓解后逐渐减量至停药 保留灌肠：病变局限在直肠、乙状结肠者（保留灌肠：病变局限在直肠、乙状结肠

31、者（琥珀酸钠氢化可的琥珀酸钠氢化可的松）松）【治疗治疗】 3免疫抑制剂免疫抑制剂 药物药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素 适应症适应症： 对激素治疗效果不佳对激素治疗效果不佳 对激素依赖的慢性持续型病例对激素依赖的慢性持续型病例 用法用法： 加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。【治疗治疗】 (三三)手术治疗手术治疗 紧急手术指征紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。且伴严重毒血症状者。 择期手

32、术指征择期手术指征：并发结肠癌变；慢性持续：并发结肠癌变；慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。良反应太大不能耐受者。 术式：一般采用术式：一般采用全结肠切除加回肠肛门小袋吻全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术。合术。【预后预后】 本病呈慢性过程，大部分患者反复发作，轻度及本病呈慢性过程，大部分患者反复发作，轻度及长期缓解者预后较好。长期缓解者预后较好。 急性暴发型、有并发症及年龄超过急性暴发型、有并发症及年龄超过60岁岁者预后不者预后不

33、良，但近年病死率已明显下降。良，但近年病死率已明显下降。 慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，但如慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，但如能合理选择手术治疗，亦可望恢复。能合理选择手术治疗，亦可望恢复。 病程漫长者癌变危险性增加，推荐对病程病程漫长者癌变危险性增加，推荐对病程810年以上的广泛性或全结肠炎和病程年以上的广泛性或全结肠炎和病程3040年以上年以上的左半结肠炎、直肠乙状结肠炎患者，至少两年的左半结肠炎、直肠乙状结肠炎患者，至少两年1次行监测性结肠镜检查。次行监测性结肠镜检查。第二节第二节 克罗恩病克罗恩病概述概述 克罗恩病克罗恩病(Crohns disease，Crohn病，病

34、，CD) 是一种病因尚不十分清楚的胃肠道是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性慢性炎性肉芽肿性疾病疾病 病变特点：病变特点： 多见于多见于末段回肠和邻近结肠末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可，但从口腔至肛门各段消化道均可受累受累 呈呈节段性或跳跃式节段性或跳跃式分布分布 临床特点临床特点 腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻 可伴全身症状和肠外表现（关节、皮肤、口腔、眼、肝）可伴全身症状和肠外表现（关节、皮肤、口腔、眼、肝） 有终生复发倾向，有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。重症患者迁延不愈，预后不良。 发病年龄多在发病年龄多在1

35、5153030岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男女患病率近似。女患病率近似。 欧美多见，且有增多趋势。我国本病发病率不高。欧美多见，且有增多趋势。我国本病发病率不高。【病理病理】 病变表现为同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者；只病变表现为同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者；只涉及小肠者；局限在结肠者。病变可涉及口腔、食管、胃、涉及小肠者；局限在结肠者。病变可涉及口腔、食管、胃、十二指肠，但少见。十二指肠，但少见。 大体形态上，克罗恩病特点为：病变呈节段性或跳大体形态上，克罗恩病特点为：病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮跃性，而不呈

36、连续性；黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，样溃疡；随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；病变累及肠壁全层，肠壁将黏膜分割呈鹅卵石样外观；病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。增厚变硬，肠腔狭窄。【病理病理】 组织学上，克罗恩病的特点为：组织学上，克罗恩病的特点为：非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿，由，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；淋巴结；裂隙溃疡裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；层；肠壁各层炎症肠

37、壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。【病理病理】 肠壁全层病变致肠腔狭窄，可发生肠梗阻。溃疡穿孔引起肠壁全层病变致肠腔狭窄，可发生肠梗阻。溃疡穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。正常内镜图像正常内镜图像【临床表现临床表现】 起病大多隐匿、缓渐，至确诊往往需数月至数年。起病大多隐匿、缓渐，至确诊往往需数

38、月至数年。 病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。生复发倾向。 少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。急性肠梗阻。 腹痛、腹泻和体重下降腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表三大症状是本病的主要临床表现。现。 临床表现复杂多变，与临床类型、病变部位、病期及临床表现复杂多变，与临床类型、病变部位、病期及并发症有关。并发症有关。【临床表现临床表现】 (一一)消化系统表现消化系统表现腹痛：最常见（腹痛：最常见（与痉挛、梗阻、脓肿、穿孔有关）与痉挛、梗阻、脓肿、穿

39、孔有关）腹泻：常见腹泻：常见 （一般无肉眼脓血）（一般无肉眼脓血）腹部包块：腹部包块：101020%20%（粘连、增厚、内瘘、脓肿形（粘连、增厚、内瘘、脓肿形成）成）瘘管形成瘘管形成：特征性表现特征性表现（透壁性炎性病变穿透肠（透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织和器官）壁全层至肠外组织和器官）肛门周围病变：瘘管、脓肿、肛裂（少数为首发肛门周围病变：瘘管、脓肿、肛裂（少数为首发或突出表现）或突出表现）【临床表现临床表现】 (二二)全身表现全身表现 本病全身表现本病全身表现较多且较明显，较多且较明显，主要有：主要有：发热：少数为主要症状发热：少数为主要症状营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、营养障

40、碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、vitaminvitamin缺乏缺乏【临床表现临床表现】 (三三)肠外表现肠外表现 本病肠外表现与溃疡性结肠炎的肠外表本病肠外表现与溃疡性结肠炎的肠外表现相似，但发生率较高。现相似，但发生率较高。 据我国大宗统计报道以据我国大宗统计报道以口腔黏膜溃疡、口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。为常见。【临床表现临床表现】 (四四)临床分型临床分型 有助全面估计病情和预后，制订治疗方案。有助全面估计病情和预后，制订治疗方案。 1临床类型临床类型 依疾病行为分型：依疾病行为分型： 狭窄型狭窄型(以肠腔狭窄所致的临床表现为主以肠腔狭窄所

41、致的临床表现为主) 穿透型穿透型(有瘘管形成有瘘管形成) 非狭窄非穿透型非狭窄非穿透型(炎症型炎症型)。 各型可有交叉或互相转化。各型可有交叉或互相转化。【临床表现临床表现】 (四四)临床分型临床分型 2病变部位：病变部位： 小肠型。小肠型。 结肠型。结肠型。 回结肠型。回结肠型。 上消化道型。上消化道型。【临床表现临床表现】 (四四)临床分型临床分型 3严重程度严重程度 根据主要临床表现的程度及根据主要临床表现的程度及并发症计算并发症计算CD活动指数活动指数(CDAI)，用于疾病，用于疾病活动期与缓解期区分、病情严重程度估计活动期与缓解期区分、病情严重程度估计(轻、中、重度轻、中、重度)和疗

42、效评定。和疗效评定。【并发症并发症】 肠梗阻最常见。肠梗阻最常见。 腹腔内脓肿。腹腔内脓肿。 偶可并发急性穿孔或大量便血。偶可并发急性穿孔或大量便血。 直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。【实验室和其他检查实验室和其他检查】 实验室检查实验室检查 贫血贫血 活动期：活动期：WBC 上升上升 ,血沉血沉 加快加快 ，白蛋白下，白蛋白下降降 ； 粪隐血常粪隐血常 自身抗体检查自身抗体检查【实验室和其他检查实验室和其他检查】 (二二)影像学检查影像学检查 X线钡餐或灌肠检查线钡餐或灌肠检查 多发性、节段性炎症，纵行性或裂隙状溃疡多发性、节段性炎症，纵行性或裂隙状溃疡 鹅卵

43、石样鹅卵石样改变改变 瘘管、假息肉形成，多发性狭窄瘘管、假息肉形成，多发性狭窄 跳跃征跳跃征、线样征、线样征 B超、超、CT、MRI检查：检查： 显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿【实验室和其他检查实验室和其他检查】 (二二)影像学检查影像学检查 X线钡餐或灌肠检查线钡餐或灌肠检查【实验室和其他检查实验室和其他检查】 (三三)结肠镜检查结肠镜检查 节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生成鹅卵石样生成鹅卵石样 病变之间粘膜外观正常病变之间粘膜外观正常 可见肠腔狭窄、炎性息肉可见肠腔狭窄、炎性息肉【实验室和其他检查实验室和其他检查】

44、 (三三)结肠镜检查结肠镜检查【实验室和其他检查实验室和其他检查】 克罗恩病病变累及范围广、为肠壁全层性克罗恩病病变累及范围广、为肠壁全层性炎症，诊断往往需要炎症，诊断往往需要X线与结肠镜检查的相线与结肠镜检查的相互配合。互配合。 胶囊内镜、双气囊小肠镜等技术提高了对胶囊内镜、双气囊小肠镜等技术提高了对小肠病变诊断的准确性。小肠病变诊断的准确性。红斑溃疡水肿狭窄胶囊内镜诊断CD诊断标准?【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 慢性起病，反复发作右下腹或脐周疼痛、腹泻、慢性起病，反复发作右下腹或脐周疼痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、肠瘘、肛周病变体重下降，特别是伴有肠梗阻、肠瘘、肛周病变等应考虑

45、本病。等应考虑本病。 WHO推荐的推荐的CD诊断要点诊断要点项目项目 临床表现临床表现 X线表现线表现 内镜表现内镜表现 活检活检 切除标本切除标本 非连续性或节段性病变非连续性或节段性病变 + + +铺路石样表现或纵行溃疡铺路石样表现或纵行溃疡 + + +全层性炎症病变全层性炎症病变 + + + + （腹块）（腹块） （狭窄）（狭窄） （狭窄）（狭窄）非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿 + +裂沟、瘘管裂沟、瘘管 + + +肛门部病变肛门部病变 + + + 具有者为疑诊，再加上具有者为疑诊，再加上3项中任何一项项中任何一项可确诊。有第项者，只要加上可确诊。有第项者，只要加上3项中任何两项中任何两项

46、亦可作出临床诊断。项亦可作出临床诊断。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断：鉴别诊断： 各种肠道感染性和非感染性炎症疾病及肠各种肠道感染性和非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别道肿瘤鉴别 肠结核肠结核 小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 其他：血吸虫病、慢性细菌性痢疾、阿米巴肠其他：血吸虫病、慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎炎【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断：鉴别诊断：肠结核肠结核 肠外结核病史肠外结核病史 病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不呈病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不呈节段性分布节段性分布 瘘管及肛门周围病变少见瘘管及肛门周围病变少见

47、 OT试验阳性试验阳性 诊断性抗结核治疗有效诊断性抗结核治疗有效 病理发现干酪坏死性肉芽肿病理发现干酪坏死性肉芽肿【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断：鉴别诊断： 小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤 较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布布 X线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损盈缺损 B超或超或CT见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断：鉴别诊断： (三三)溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 鉴别要点见本章第一节。鉴别要点见本章第一节。【诊断和鉴别诊

48、断诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断：鉴别诊断： 鉴别诊断：鉴别诊断： 四四)急性阑尾炎急性阑尾炎 腹泻少见，常有转移性右下腹痛，压痛腹泻少见，常有转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，血常规检查白细胞计数增高限于麦氏点，血常规检查白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需剖腹探查更为显著，可资鉴别，但有时需剖腹探查才能明确诊断。才能明确诊断。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 鉴别诊断：鉴别诊断： (五五)其他其他 如血吸虫病、阿米巴肠炎、其他感染性如血吸虫病、阿米巴肠炎、其他感染性肠炎肠炎(耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌等耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌等感 染感 染 )、 贝 赫 切 特 病 、 药 物

49、性 肠 病、 贝 赫 切 特 病 、 药 物 性 肠 病 ( 如如NSAIDs)、嗜酸性粒细胞性肠炎、缺血性、嗜酸性粒细胞性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、各种肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、各种肠道恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻，肠道恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中均需考虑。在鉴别诊断中均需考虑。【治疗治疗】 克罗恩病的治疗原则及药物应用与溃疡性克罗恩病的治疗原则及药物应用与溃疡性结肠炎相似，但具体实施有所不同。因此结肠炎相似，但具体实施有所不同。因此免疫抑制剂、抗生素和生物制剂在克罗恩免疫抑制剂、抗生素和生物制剂在克罗恩病使用较为普遍。相当部分患者需手术治病使用

50、较为普遍。相当部分患者需手术治疗，但至今尚无预防术后复发的有效措施。疗，但至今尚无预防术后复发的有效措施。【治疗治疗】 治疗目的治疗目的控制病情活动、维持缓解、防治并发症控制病情活动、维持缓解、防治并发症 治疗措施治疗措施一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗【治疗治疗】 一般治疗一般治疗 戒烟戒烟 高营养低渣饮食、补充维生素高营养低渣饮食、补充维生素 要素饮食或完全胃肠外营养要素饮食或完全胃肠外营养【治疗治疗】 药物治疗药物治疗 1活动期治疗活动期治疗 氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂抗菌药物抗菌药物其他：其他：infliximab【治疗治疗】