昏迷患者风险评估及护理课件.ppt

1、昏迷患者风险评估及昏迷患者风险评估及护理护理 定义定义 昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态种状态 病情特点重而复杂，变化快，随时有危及生命的可能，因此必须予病情特点重而复杂，变化快，随时有危及生命的可能，因此必须予以严密全面观察和护理。以严密全面观察和护理。临床表现临床表现浅昏迷：随意运动消失，对外界的语言、声音或强光刺激无反浅昏迷：随意运动消失，对外界的语言、声音或强光刺激无反应，对

2、强烈的疼痛刺激尚有防御性运动和痛苦表情，吞咽、咳应，对强烈的疼痛刺激尚有防御性运动和痛苦表情，吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射、角膜反射及眶上压痛反应存在。嗽、瞳孔对光反射、角膜反射及眶上压痛反应存在。深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的疼痛刺激均无反应，深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的疼痛刺激均无反应，对光反射、角膜反射、眶上压痛消失，瞳孔散大，全身肌肉松对光反射、角膜反射、眶上压痛消失，瞳孔散大，全身肌肉松弛，血压偏低，大小便失禁。弛，血压偏低，大小便失禁。 诊断标准诊断标准 : :意识丧失，对各种刺激反应减弱或消失，生命体征意识丧失，对各种刺激反应减弱或消失，生命体征存在。存在。格拉斯昏迷评

3、分量表格拉斯昏迷评分量表 格拉斯昏迷评分（格拉斯昏迷评分（GCSGCS）是意识障碍的评分：）是意识障碍的评分： 第一级第一级 昏迷小于昏迷小于30min,30min,分数分数13-1513-15；第二级第二级 昏迷昏迷30min-6h30min-6h，分数，分数8-128-12；第三级第三级 昏迷大于昏迷大于6h6h，分数低于，分数低于7 7分分 从睁眼、语言、运动三方面来评价从睁眼、语言、运动三方面来评价: : 睁眼：能自行睁眼睁眼：能自行睁眼 3 3分分 呼之睁眼呼之睁眼 2 2分分 刺痛睁眼刺痛睁眼 1 1分分 格拉斯昏迷评分量表格拉斯昏迷评分量表语言：能对答，定位准确语言：能对答，定位

4、准确 5 5分分 能对答，定位有误能对答，定位有误 4 4分分 能说话，不能对答能说话，不能对答 3 3分分 仅能发音，不能说话仅能发音，不能说话 2 2分分 不能发音不能发音 1 1分分 运动：能完成吩咐的任务运动：能完成吩咐的任务 6 6分分 手能指向刺痛部位手能指向刺痛部位 5 5分分 刺痛时，四肢回缩刺痛时，四肢回缩 4 4分分 刺痛时，双上肢过度屈曲刺痛时，双上肢过度屈曲 3 3分分 刺痛时，四肢过度伸展刺痛时，四肢过度伸展 2 2分分 刺痛时，四肢松弛，无反应刺痛时，四肢松弛，无反应 1 1分分 存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快病情危重、复杂，变化快护理业务水平低、病情观察不

5、到位护理业务水平低、病情观察不到位医疗设备与环境管理不善医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确医嘱执行不及时或不准确意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮脱管脱管院内感染院内感染并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝风险评估应从以下几个方面评估 神经系统的评估神经系统的评估呼吸系统的评估呼吸系统的评估心血管系统的评估心血管系统的评估营养或代谢系统评估营养或代谢系统评估排泄系统的评估排泄系统的评估实验室检查实验室检查导管滑脱危险的评估等导管滑脱危险的评估等中枢神经

6、系统评估 患者入院时、颅脑损伤、心肺复苏前后、术后、病患者入院时、颅脑损伤、心肺复苏前后、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。 GlasgowGlasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度 发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反应等孔大小、对光反应等呼吸系统评估 自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。 观察人工气道的

7、种类、深度、固定及气囊情况，保观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况，保持呼吸道通畅。持呼吸道通畅。 两肺呼吸音听诊时注意有无喘鸣音。两肺呼吸音听诊时注意有无喘鸣音。心血管系统评估观察患者心率、心律的变化观察患者心率、心律的变化监测心功能监测心功能心电监护连接情况，设置心电监护仪参数心电监护连接情况，设置心电监护仪参数营养和代谢系统评估营养和代谢系统评估使用使用NRS-2002NRS-2002营养评估量表营养评估量表评估体重指数、皮下脂肪厚度评估体重指数、皮下脂肪厚度鼻饲饮食，静脉输注营养物质鼻饲饮食，静脉输注营养物质排泄系统评估 导尿管是否在位、固定牢固、引流袋是否低于膀胱导尿管是否在位、

8、固定牢固、引流袋是否低于膀胱 液体平衡、特殊化指标等情况液体平衡、特殊化指标等情况 异常排尿观察异常排尿观察管道滑脱危险因素评估 使用管道滑脱危险因素评分表使用管道滑脱危险因素评分表实验室检查评估 动脉血气动脉血气 电解质电解质 肝肾功能肝肾功能 血常规血常规 凝血功能凝血功能护理措施护理措施 体位体位: :平卧头偏向一侧，防止舌后坠及分泌物吸入气平卧头偏向一侧，防止舌后坠及分泌物吸入气道，谨慎搬动，松解衣领腰带，取出义齿。道，谨慎搬动，松解衣领腰带，取出义齿。 安全防护安全防护: :躁动者用护栏及约束带，防止坠床及意外躁动者用护栏及约束带，防止坠床及意外损伤损伤 保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通

9、: :翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床边备翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床边备吸痰器、吸痰盘、气切包、气管插管，及时吸净分吸痰器、吸痰盘、气切包、气管插管，及时吸净分 泌物。泌物。 护理措施护理措施 实施监护实施监护: :密切观察生命体征变化、动脉血气分析、密切观察生命体征变化、动脉血气分析、心电监护、心电监护、CVPCVP。 备齐抢救用物备齐抢救用物: :呼吸机、电除颤仪、抢救车等。呼吸机、电除颤仪、抢救车等。 建立静脉通道建立静脉通道: :准确输入液体和药物，纠正水、电解准确输入液体和药物，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，抗炎、降温、镇静、解毒、促质、酸碱平衡失调，抗炎、降温、镇静、解毒、促醒。醒。护理

10、措施护理措施 营养供给营养供给:给予鼻饲，保证营养供给，防止营养不良。给予鼻饲，保证营养供给，防止营养不良。 导管护理：输液管、导尿管、脑室、胸、腹、盆腔导管护理：输液管、导尿管、脑室、胸、腹、盆腔引流管、鼻饲管、心电导联线等保持通畅，防止扭引流管、鼻饲管、心电导联线等保持通畅，防止扭曲、折叠、受压等。曲、折叠、受压等。 预防感染：口腔护理、会阴预防感染：口腔护理、会阴护理护理，防止口腔、，防止口腔、呼吸道及泌尿道的感染。呼吸道及泌尿道的感染。 预防压疮：按时翻身，叩背、按摩，垫海绵预防压疮：按时翻身，叩背、按摩，垫海绵垫、水垫、气垫等。垫、水垫、气垫等。 标本采集：按时正确采集检验标本，提供

11、诊标本采集：按时正确采集检验标本，提供诊断治疗及疗效的依据。断治疗及疗效的依据。护理措施护理措施 功能康复训练：防止废用综合征，如呼唤促醒、肢功能康复训练：防止废用综合征，如呼唤促醒、肢体运动语言康复等。体运动语言康复等。 加强基础护理：如眼睛、皮肤、鼻腔、口腔、外阴加强基础护理：如眼睛、皮肤、鼻腔、口腔、外阴处的清洁护理，训练膀胱功能，做好大小便护理处的清洁护理，训练膀胱功能，做好大小便护理 根据各专科特点实施专科护理根据各专科特点实施专科护理 加强培训护理人员风险防范意识u提高对风险的认识提高对风险的认识 u加强急救技能的培训加强急救技能的培训 u加强专业培训、提高业务水平加强专业培训、提高业务水平 u增强护士责任心、加强病情观察增强护士责任心、加强病情观察