1、一例糖尿病酮症病例分析一例糖尿病酮症病例分析糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKA:由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征,临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。最常发生于1型糖尿病者。发病诱因:一、1型DM有自发DKA倾向(自发性);二、2型DM常见的诱因(1)感染,是最常见的诱因,约占28%。其中全身性感染如败血症、皮肤或软组织化脓性感染以及肺炎、腹膜炎、胆囊炎、急性肠炎、急性胰腺炎是最常见的诱因;(2)胰岛素治疗中断或不适当减量,约占13%;(3)短期内不适当静滴葡萄糖或摄入过多糖类食物;(4)应激:AMI、脑梗塞、心衰、外伤、手术等;(5)妊娠
2、、分娩;(6)其他如不当地应用对抗胰岛素作用或减少胰岛素分泌、增加胰高糖素的药物。3乙酰CoA三羧酸循环酮体的生成与消除30%30%乙酰乙酸乙酰乙酸70%-羟丁酸丙酮4胰岛素缺乏胰岛素缺乏绝对或相对绝对或相对蛋白质分解蛋白质分解氨基酸氨基酸氮丢失氮丢失脂肪分解脂肪分解甘油甘油游离脂肪酸游离脂肪酸葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖高血糖糖异生糖异生酮体生成电解质丢失电解质丢失脱水酸中毒酸中毒酮血症酮血症酮尿症渗透性利尿水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理糖尿病酮症酸中毒的病理生理补液胰岛素治疗纠正电解质及酸碱平衡失调尽快补液以恢复血容量。纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失
3、调,积极寻找和消除诱因,防治并发症,降低病死率。糖尿病酮症酸中毒的治疗补液总量补液种类补液速度0.1U/(kgh)加入生理盐水中静脉滴注,直到血糖降至13.9mmol/L。改用5%葡萄糖+胰岛素(1-2u/h)BG降为11.1mmol/L以内,且尿酮体转阴性,改用皮下胰岛素。补碱:等渗碳酸氢钠溶液,血PH7.1, HCO3-5mmol/L。补钾:血钾低于正常或血钾正常、尿量40ml/h。对症治疗感染心衰心律失常病例简介病例简介? 患者,中年男性,身高 180cm,体重75kg,BMI 23.15kg/m2。? 因“口干、多饮、多尿伴体重减轻 1个月”入院。? 患者于1个月前无明显诱因出现口干、
4、多饮、多尿,每日饮水约3000ml,尿量与饮水量大致符合,体重逐渐下降约5kg,1周前体检测空腹血糖22.12mmol/l,诊断糖尿病,未系统诊治,现为进一步诊治入我院。? 高血压病病史2年病例简介病例简介? 辅助检查:D-3羟丁酸1.42mmol/L空腹血糖 24.4mmol/l糖化血红蛋白13.80酮体 +2? 诊断:1.糖尿病酮症 2.2型糖尿病3.高血压病1级 4.脂肪肝 5.右肾囊肿关注点胰岛素泵的剂量调整2糖尿病患者的教育3补液消酮体1补液消酮体13-11-12D-3羟丁酸1.42mmol/L500mL 0.9%氯化钠+诺和灵R注射液6u+氯化钾注射液10mL(21点血糖24.4)
5、13-11-13D-3羟丁酸0.78mmol/L500mL葡萄糖氯化钠2:12(12.1)/5%葡萄糖7:51(8.5)/0.9%NS16:47(19.9)/葡萄糖氯化钠20:53(13.9)+诺和灵R注射液6u+氯化钾注射液10mL总共补液2000ml13-11-14D-3羟丁酸1.41mmol/L500mL 0.9%氯化钠+诺和灵R注射液6u+氯化钾注射液10mL11:30( 15.5 )/500mL葡萄糖氯化钠+诺和灵R注射液10u+氯化钾注射液10mL15:26 ( 13) ,21:10 ( 17.5 )/500mL葡萄糖氯化钠+诺和灵R注射液6u+氯化钾注射液10mL18:06 (
6、8 )总共补液2000ml13-11-15D-3羟丁酸0.73mmol/L500mL葡萄糖氯化钠+诺和灵R注射液8u11:34(14.8 )/6U 15:13(8.7 ),17:52(10 )+氯化钾注射液10mL总共补液1500ml13-11-16D-3羟丁酸0.3mmol/L500mL 0.9%氯化钠+诺和灵R注射液6u+氯化钾注射液10mL补液消酮体补液消酮体1、密切关注血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量,必须严防血糖下降太快、太低,以免发生脑水肿2、严密观察血压、心率、呼吸等的变化;补液不可太快,根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量。3、检测患者E4
7、A。关注点胰岛素泵的剂量调整2糖尿病患者的教育3补液消酮体1胰岛素泵皮下输注胰岛素泵皮下输注胰岛素泵用量计算方法用泵前总量75%80用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚50%50%1/241/31/31/3注:青春期的儿童,因为生长发育,需要摄入更多热量,60%用于餐前量,40%用于基础率。体重(0.440.8)胰岛素泵剂量调整? 总量=75kg*0.44=32U日期总量=29.4餐前大剂量15U早5U中5U晚5U基础量=X值*24h=14.4时间段0-33-99-1212-1616-2020-2411-13X值0.6X1.2XXX0.11.1X0.8X单位/h0.40.70.60.60.7
8、0.5血糖精细调整原则- 先调基础率,再调大剂量第一步:先看整体,调整基础率-与控制目标相比,高则增加基础率,低就减少基础率第二步:先调基础率(30原则)-四前(餐前/睡前)与前一餐后相比,升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率,降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步:再调大剂量(50原则)-同一餐前后相比,餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量,降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量注:如果有低血糖发生,则先纠正低血糖日期00:003:00早前早后午前午后晚前晚后21:0024:0011-13拒测12
9、.18.57.4 (空腹)19.9 13.910.16.611-14总量=34.2餐前大剂量15U早5U中5U晚5U基础量=X值*24h=19.2时间段0-33-99-1212-1616-2020-24X值0.6X1.2XXX0.11.1X0.8X单位/h0.60.90.80.80.90.72010版 中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的控制目标日期00:003:00早前早后午前午后晚前晚后21:00 24:0011-167.76.67.018.313.56.615.612.011-16总量=40.4餐前大剂量16早6U中5U晚5U基础量=X值*24h=24.4时间段0-33-99-1212-1
10、616-2020-24X值0.6X1.2XXX0.11.1X0.8X单位/h0.81.01.21.01.11.011-17总量=43.7餐前大剂量18早6U中6U晚6U基础量=X值*24h=25.7时间段0-33-99-1212-1616-2020-24X值0.6X1.2XXX0.11.1X0.8X单位/h0.91.11.21.01.11.1一天注射2次预混胰岛素?早餐前注射量:用泵时早餐前量+(7am-5pm基础量总和)+用泵时中餐前量(短效)(中效)(中效)+增加10%-20%的量?晚餐前注射量:用泵时晚餐前量+(5pm-7am基础量总和)+增加10%-20%的量(短效)(中效)注:看一看
11、短效与中效的比例,1:2为诺和灵30R、 1:1为诺和灵50R11-17总量总量=43.7餐前大剂量18早6U中6U晚6U基础量=X值*24h=25.7时间段0-33-99-1212-1616-2020-24X值0.6X1.2XXX0.11.1X0.8X单位/h0.91.11.21.01.11.1早餐前注射量=6(短效)+1.12+1.23+1.04+1.1+6(中效)=6+16.9=22.9晚餐前注射量=6(短效)+1.13+1.14+0.93+1.14(中效)=6+14.8=20.8精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)即优泌乐25包含25%赖脯胰岛素、75%精蛋白锌赖脯胰岛素,应餐前立即注射!25R精蛋白锌重组赖脯胰岛素11u、皮下注射、1/日(早餐前)二甲双胍片500mg、口服、4/日西格列汀片100mg、口服、1/日关注点胰岛素泵的剂量调整2糖尿病患者的教育3补液消酮体1患者教育患者教育?教育内容:? 糖尿病基本知识(糖尿病概论、急慢性并发症的预防)? 调理饮食(日常饮食、外出就餐时的饮食注意)? 适量运动? 药物指导(口服药、胰岛素)? 血糖及并发症监测? 足部护理? 心理调节? 开车、出差、生病期间的注意事项? 日常生活指导Thank You!
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