导管消融-西南心血管课件.ppt

1、 房颤的规范及“不规范”治疗 一例房颤患者的诊治 张 震成都市心血管疾病研究所成都市第三人民医院心内科简要病史简要病史 患者李某某患者李某某 性别：男性别：男 年龄：年龄：5555岁岁 职业：司机职业：司机 体重：体重：60kg 60kg 身高：身高：164cm 164cm BMIBMI：29.7kg/m229.7kg/m2简要病史 主诉：发现房颤7年，活动后气促7+月 患者于7年前体检发现房颤，否认心悸、胸痛、胸闷，气促，无晕厥、黑朦、肢体偏瘫、失语、吞咽困难等不适，7月前于外院行房颤射频消融术，术后3月患者房颤复发，仍长期服用华法林，可达龙，大于一般活动可出现气促，否认阵发性夜间呼吸困难及

2、端坐呼吸等症状，为求进一步诊治而入院既往史 否认高血压、糖尿病、冠心病病史 有鼾症 曾行胆囊切除术及腰椎间盘手术 吸烟30余年，每日10支左右 饮酒史30余年，每日500g左右体格检查 BP 120/78mmHg，P 90次/分。患者精神、饮食可， 神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。叩诊心界无扩大，HR 96次/分，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。心电图心脏彩超心脏彩超 双房增大双房增大 LA 54mmLA 54mm RA 43RA 43* *54mm54mm 三尖瓣轻度返流三尖瓣轻度返流 心律不齐心律不齐 收缩功能正常收缩功能正常 血常规、肝肾功能电解质，

3、甲功，未见明显异常 INR 2.7 血脂： 胆固醇 5.45mmol/L， LDL 2.41mmol/L 甘油三酯 9.4mmol/L BNP 875 pg/ml C-RP 46mg/L 实验室检查入院后诊断及治疗诊断：长程持续性房颤治疗：华法林2.5mg qd 可达龙0.2 qd 射频消融术围手术期抗凝术前停用华法林，INR在2以下，同时予以依诺肝素 0.5-1mg/kg皮下注射 q12h替代术前12小时停用术中起始100u/kg负荷量肝素，之后每小时追加1000u射频消融过程射频消融过程术后心电图术后管理1、术后4小时加用依诺肝素3天，同时口服华法林，控制INR2-3 ,共服用3月2、他汀

4、，力平之3、门诊随访讨论 哪些规范？ 1 2 3 l哪些不规范？l1l2l3 房颤初诊及随访时的处理房颤初诊及随访时的处理建议建议证据证据诊断房颤需有明确的诊断房颤需有明确的ECG记录记录IB疑诊房颤，发生症状时及时行疑诊房颤，发生症状时及时行ECG检查检查IB推荐用推荐用EHRA积分评价房颤症状积分评价房颤症状IB仔细询问患者心脏相关和心律失常相关的病仔细询问患者心脏相关和心律失常相关的病史，并作细致的体格检查史，并作细致的体格检查IC症状严重的患者，合并或怀疑合并其他心脏症状严重的患者，合并或怀疑合并其他心脏疾病，或存在心脏疾病危险因素者，建议行疾病，或存在心脏疾病危险因素者，建议行超声心

5、动图检查超声心动图检查IB接受接受AAD的患者，建议定期行的患者，建议定期行ECG检查检查IC房颤危险因素 年龄 高血压 糖尿病 心梗 瓣膜疾病 心衰？ 肥胖 阻塞性呼吸睡眠暂停？ 心脏外科手术 吸烟 体育锻炼 饮酒l甲状腺机能亢进l 脉压差的增大l心电图提示的左心室肥厚l心脏彩超左室缩短率变短以及左室肥厚l生化检查提示BNP以及CRP的升高EHRA房颤相关症状分级房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状级：无任何症状EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响级：症状轻微，日常活动不受影响EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响级：症状严重，日常活动受到影响EHRA IV级：致残性症

6、状，不能从事日常活动级：致残性症状，不能从事日常活动EHRAEHRA：欧洲心律学会：欧洲心律学会房颤的分类1、阵发性房颤 房颤自然的持续时间少于7天 2、持续性房颤 房颤持续时间超过7天 3、长程持续性房颤 房颤持续时间超过12个月 4、永久性房颤 是指房颤已为患者及其经治医师所接受，从而不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决定采取节律控制策略，该型房颤将重新定义为长程持续性房颤。 5、非瓣膜疾病相关的房颤 指的是排外风湿性二尖瓣狭窄，生物瓣、机械瓣置换或瓣膜修补术后的房颤患者诊断及治疗永久性房颤抗栓治疗 药物抗栓药物抗栓 左心耳封堵 左心耳结扎控制心室率l长程持续性房颤l节律控制 电复律

7、？ 导管消融？导管消融？CHA2DS2VASC积分积分危险因素危险因素积分积分CHF/LV功能障碍功能障碍(C)1高血压（高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）2糖尿病（糖尿病（D）1卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）2血管疾病（血管疾病（V）1年龄年龄65-74（A）1性别（女性）（性别（女性）（Sc）1总积分总积分9AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则危险因素危险因素CHADS2-VASc 积分积分抗栓建议抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓

8、治疗；首选后者OAC: 口服抗凝药口服抗凝药HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分积分积分3 3分，提示出血高危！须警惕，但不是抗凝禁忌分，提示出血高危！须警惕，但不是抗凝禁忌2014 AHA/ACC/HRS房颤消融指征I类推荐： 1对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：

9、A） 2行导管消融术之前评估手术风险和临床转归（证据水平：C）IIa类推荐 1对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A） 2对于复发有症状阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优先考虑经导管消融（证据水平：B）2014 AHA/ACC/HRS房颤消融指征IIb类推荐 1对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长（12个月）的房颤，可以考虑消融（证据水平：B） 2对于有症状持续性房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物（证据水平：C）III类推荐：有害 1对于术中和术后不能接受

10、抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术（证据水平：C） 2仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律（证据水平：C）规范治疗 1、危险因素评估 2、症状评估 3、栓塞风险及出血风险评估 4、明确诊断 5、消融指征 6、围手术期管理及术后随访“不规范治疗” 1 1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？、持续房颤患者为什么要使用可达龙？ 2、围手术期华法林-肝素需要桥接吗？ 3、射频消融术后为什么没有使用可达龙?SPECULATE研究该研究共入选112例长程持续性房颤 停药组在消融术前4月开始停胺碘酮（1组，n=56）， 对照组在消融术前不停用胺碘酮 （2组，n=56）两组患者术后随访328个月

11、，观察是否出现复发结果显示 与1组患者相比，2组患者 在术中AF终止的比例更高 手术时间、消融时间及透视时间更少， 但远期复发率较高 长程持续性房颤患者围术期持续服用胺碘酮虽然可带来 更高的术中房颤终止率及手术效率，但可能增加远期复发率Heart Rhythm 2015;12:477483 “不规范治疗” 1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？ 2 2、围手术期华法林、围手术期华法林- -肝素需要桥接吗？肝素需要桥接吗？ 3、射频消融术后为什么没有使用可达龙?(COMPARE) randomized trial 在房颤导管消融期间连续服用华法林与停用华法林而用低分子肝素相比，其围术期卒中和轻度出

12、血并发症发生率较低。后者的消融后48小时TIA和缺血性卒中的发生率是前者的10倍；不间断华法林治疗的患者主要和次要出血事件发生率没有增加，轻度出血发生率略有降低。Circulation 2014 Jun 24;129(25):2638-44 “不规范治疗” 1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？ 2、围手术期华法林-肝素需要桥接吗？ 3 3、射频消融术后为什么没有使用可达龙、射频消融术后为什么没有使用可达龙? ?AMIO-CAT研究 该研究共纳入212名房颤患者（主要为男性），其中一半患者为持续性房颤患者，另一半患者为阵发性房颤患者，他们都接受了导管射频消融肺静脉电隔离术。这些患者根据随机双盲的

13、模式被分配到胺碘酮组（400mg bid）或安慰剂组，试验时间为手术当晚开始持续到第8周。 试验的主要终点指标为在消融术后最初3个月的空白期后及6个月内发生的任何记录到的持续30s以上的快速型房性心律失常（AT） 结果：3个月内可减少房颤复发， 但6个月胺碘酮组的复发率为39%，安慰剂组的复发率为48% 房颤消融术后短期使用胺碘酮未能阻止房颤复发房颤消融术后短期使用胺碘酮未能阻止房颤复发Eur Heart J 2014 Dec 14;35(47):3356-64 P患者随访 心脏彩超： 左房增大（43mm） 右房（38*50mm）患者随访长程持续性房颤决策建议四评价：四评价： 病史长短、危险因素、症状评估、栓塞病史长短、危险因素、症状评估、栓塞/ /出血风险评估出血风险评估三遵循：三遵循：指南推荐、病人意愿、医生倾向指南推荐、病人意愿、医生倾向二策略：二策略：室率控制室率控制严格规范抗凝严格规范抗凝+ +控率达标控率达标 节律控制节律控制评价维持窦性的可能性评价维持窦性的可能性一尝试：一尝试：给所有房颤一次转复窦性的机会给所有房颤一次转复窦性的机会 易化消融可能有助于房颤消融的成功易化消融可能有助于房颤消融的成功 尊指南，不唯指南 个体化治疗，实践出真知