1、大家好大家好1华法林的临床使用方法2说明书 药品名称： 华法林钠片 适应症： 预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞； 预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）； 预防房颤、心膜瓣疾病或人工膜瓣置换术后引起的血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞）3机理历史：20世纪早期，甜苜蓿-牲畜出血-双香豆素-灭鼠灵机理： 华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子、及X的合成发挥抗凝作用。 抑制抗凝蛋白调节素C和S，因而有短暂的促凝作用。 华法林钠需2-7日才达到最大药效，这段时间内体循环的凝血因子已经被清除 华法林钠被肝代谢清除，通过肝微粒体酶代谢成无活性代谢物在尿液中排泄（药物相互作用）。 S华法林钠清除半衰期
2、为18至35小时4使用要点 低分子肝素与华法林重叠应用5天以上 给予肝素第1天或第2天给予华法林 监测INR达到23，并维持2天以上 停用低分子肝素5使用要点 不建议给予负荷剂量，应从小剂量开始 初始剂量23mg 老年、肝功能受损、充血性心衰、初雪高风险患者，初始剂量可以适当降低。 24周达到目标6监测要点 监测项目：INR值 目标范围：VTE和房颤 INR 23 监测频率： 住院患者23天后开始每日或隔日测INR 达到INR23至少2天 以后根据情况数天1周测一次 出院后每月监测一次，最长3月一次 加强监测：老年、合并疾病、用药多、INR不稳定、有出血征象7剂量调整 不宜频繁调整 INR连续
3、测得结果位于目标范围外，且超过0.5，在调整剂量 调整剂量约为增减原剂量的5%20% 调整剂量幅度较小，可以计算每周剂量调整 调整后加强监测INR8不良反应和禁忌症【不良反应】 出血出血危险因素：出血病史、高龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药（尤其是抗血小板药物）。抗凝治疗出血风险HAS-BLED评分系统（房颤患者适用） 肝损伤发生率：非常罕见0.01%,可逆转肝酶升高，淤胆性肝炎【禁忌】【禁忌】 出血倾向（威勒布兰德病、血发病、血小板减少及血小板动能病） 严重肝功能不全及肝硬化 未经治疗或不能控制的高血压 最近颅内出血。情况倾向于颅内出血，例如脑动脉瘤。 有跌倒倾向 中枢神经
4、系统或眼部手术 情况倾向于胃肠道或泌尿道出血，例如原有肠胃出血倾向； 憩室病或肿瘤 传染性心内膜炎（详见注意事项）、心包炎及心包积液9INR异常和（或）出血时处理 轻微出血：INR在23， 不用停药或减量 加强监测 严重出血： 立即停药 输凝血酶原复合物 静脉维生素K1 510mg减量或停服一次后减量停用，WK后小剂量开始见左边10疗程如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致，推荐抗凝3个月。（矫形、脊柱）首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。复发的VTE，出血危险高的患者，应该抗凝治疗3个月；出血危险不高，应该长期抗凝。VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH)患者，应华法林终生治疗11药物相互作用12用药教育及随访 手术停药 服药时间 用药教育13HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分积分3 3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险1415
