心房颤动治疗指南与实践课件.ppt

1、心房颤动指南与实践北京大学人民医院北京大学人民医院郭继鸿郭继鸿心房颤动治疗指南20061.1.定义：定义：心房不协调的电活动，导致心房机械心房不协调的电活动，导致心房机械功能受损或恶化的室上性心律失常功能受损或恶化的室上性心律失常 心电图：心电图：窦性窦性p p被形态、振幅、时限不均一被形态、振幅、时限不均一的颤动波替代的颤动波替代 注意：注意： 房颤的电活动较为显著，并在心电房颤的电活动较为显著，并在心电图一个以上导联出现时，易误诊为心房扑图一个以上导联出现时，易误诊为心房扑动，房速时，在一个或多个导联存在等电动，房速时，在一个或多个导联存在等电位线。位线。心房颤动治疗指南2006年2.2.

2、分类：分类：（以患者最常发作的形式为其归以患者最常发作的形式为其归 类）类） 孤立性房颤：孤立性房颤：年龄年龄6060岁，临床及超声心动图岁，临床及超声心动图 提示无器质性心脏病者。提示无器质性心脏病者。(1)(1)首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状(2)(2)阵发性房颤：阵发性房颤：7 肺静肺静 脉；近端脉；近端 远端），可位于肺静脉上腔、界嵴、冠状远端），可位于肺静脉上腔、界嵴、冠状 窦、心房壁窦、心房壁 B B、多子波机制多子波机制：子波的数量与心房肌不应期、体积、传：子波的数量与心房肌不应期、体积、传 导速度相关。导速度相关。心房颤动治疗指南2006年

3、心房激动向房室结可经多条通道传导心房激动向房室结可经多条通道传导A A：向后：向后 界嵴界嵴B B：向前：向前 房室结房室结房颤时心室率的快慢房颤时心室率的快慢：当房率当房率慢慢时时 伴心室率伴心室率快快当房率当房率快快时时 伴心室率伴心室率慢慢 （隐匿性传导结果）（隐匿性传导结果）界脊界脊房室结房室结右前斜位右前斜位心房颤动治疗指南2006年6.6.治疗治疗A A：控制心室率：控制心室率(1)(1)目标：静息目标：静息 60-80bpm60-80bpm，活动，活动 90-115bpm90-115bpm(2)(2)药物治疗药物治疗I I类指证：类指证：n口服口服或钙拮抗剂（控制静息与活动后心率

4、）或钙拮抗剂（控制静息与活动后心率） 伴低血压或心衰等紧急情况，使用上述药物静脉制剂伴低血压或心衰等紧急情况，使用上述药物静脉制剂n心衰病人可口服洋地黄或静脉使用洋地黄或胺碘酮控制静息时室率心衰病人可口服洋地黄或静脉使用洋地黄或胺碘酮控制静息时室率IIII类指证：类指证：n其他方法无效或不适宜时，静脉应用胺碘酮其他方法无效或不适宜时，静脉应用胺碘酮类指证：类指证：n 伴预激时禁用强心甙或非二氢吡啶类钙阻滞剂伴预激时禁用强心甙或非二氢吡啶类钙阻滞剂n 伴心衰时伴心衰时, , 禁用静脉钙拮抗剂禁用静脉钙拮抗剂控制心室率u控制房颤心室率的有效率：控制房颤心室率的有效率：8080 受体阻滞剂：受体阻滞

5、剂：7070 钙拮抗剂：钙拮抗剂： 5454 地高辛：地高辛： 对新发房颤治疗效果好。对新发房颤治疗效果好。u单药治疗无效者需联合用药：单药治疗无效者需联合用药： 以地高辛为基础以地高辛为基础, ,加服加服受体阻滞剂受体阻滞剂 或钙拮抗剂或钙拮抗剂u房颤伴旁路前传者：电转复房颤伴旁路前传者：电转复u射频消融：消融房室结或旁路射频消融：消融房室结或旁路心房颤动治疗指南2006年6.6.治疗治疗B B：转复窦律：转复窦律： 一、药物复律一、药物复律 I I类指证类指证 推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIaIIa类指证：类指证： 1.1.口服或静脉

6、胺碘酮口服或静脉胺碘酮 2.2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QTQT延长、延长、BrugadaBrugada综合征综合征 或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房 扑复律时，先用扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导. . IIb IIb 类指证：类指证： 奎尼丁奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定或普卡胺转复房颤的作用不确定心房颤动治疗指南2006年6.6.治疗治疗B B：转复窦律：转复窦律： 一、药物复律一、药物复律 I I类指证类指证 推荐氟

7、卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIaIIa类指证：类指证： 1.1.口服或静脉胺碘酮口服或静脉胺碘酮 2.2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QTQT延长、延长、BrugadaBrugada综合征综合征 或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房 扑复律时，先用扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导. . IIb IIb 类指证：类指证： 奎尼丁奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定或普卡胺转复房颤的作用不确定

8、转复窦律治疗治疗B B 转复窦律：转复窦律：（房颤转复窦律，控制心室率的研（房颤转复窦律，控制心室率的研究中选择的病人年龄偏大，病情究中选择的病人年龄偏大，病情偏重：所以两种治疗选择的结果偏重：所以两种治疗选择的结果相似或相同的结论代表性不强）相似或相同的结论代表性不强） 复律药物推荐剂量复律药物推荐剂量药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服静脉住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到总量10克，200-400mg/d维持门诊病人:600-800mg/d分次口服到总剂量10g, 200-400mg/d维持5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8克静滴，或分次口服，直到10克，然后20

9、0-400mg口服维持低血压，心动过缓，QT延长，TdP(少)胃肠不适，便秘，静脉炎(iv)等多非利特口服Ccr ml/min 60 0.5mg Bid40-60 0.25mg Bid20-40 0.125 Bid 7575岁，岁，心衰，心衰，高血压，高血压， EF35% EF35%，糖尿病糖尿病 栓塞低危（栓塞低危（1个）个） 栓塞中危（栓塞中危（1个以上）个以上） 栓塞高危（栓塞高危（TIA、栓塞史、）、栓塞史、） 抗凝药物：抗凝药物：阿司匹林、华发林阿司匹林、华发林 抗凝原则：抗凝原则：孤立性房颤不需抗凝孤立性房颤不需抗凝 大于大于60岁房颤患者均需抗凝岁房颤患者均需抗凝 a.栓塞低危者

10、：栓塞低危者： 阿司匹林或华发林阿司匹林或华发林 b.栓塞中高危者：华发林（栓塞中高危者：华发林（INR 23） 房颤、房扑复律时房颤、房扑复律时“前前3后后4”抗凝抗凝房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗 危险分层危险分层 推荐治疗推荐治疗 无危险因素无危险因素 阿司匹林，阿司匹林，81325mg/d81325mg/d 一项重要危险因素一项重要危险因素 阿司匹林，阿司匹林，81-325mg/d81-325mg/d，或华法林，或华法林 (INR 2.0(INR 2.03.03.0，目标为，目标为2.52.5） 高危或超过一项高危或超过一项 重要危险因素重要危险因素 华法林（华法林（INR 2.

11、0INR 2.03.03.0，目标，目标2.52.5）抗凝治疗房颤指南与实践的差距1.1.用药剂量不达标：用药剂量不达标：2.2.有药不愿用，有药不敢用有药不愿用，有药不敢用3.3.疗法被贪污疗法被贪污4.4.指证被颠倒指证被颠倒5.5.直流电转复被忽视直流电转复被忽视6.6.其他其他房颤指南与实践的差距n以以胺碘酮胺碘酮为例：为例：n指南规定指南规定n负荷量：负荷量：1.2-1.8g/d1.2-1.8g/d，总量为，总量为10g10gn维持量：维持量：200-400mg/d200-400mg/dn实践实践n负荷量：负荷量：0.4-0.8g/d0.4-0.8g/d，总量达，总量达10g10g或

12、不达或不达10g10g 但三甲医院与宣教者都如此但三甲医院与宣教者都如此n维持量：维持量：200mg/d100mg/d200mg/d100mg/d 不论体重与年龄不论体重与年龄用药剂量不达标用药剂量不达标n以以胺碘酮胺碘酮为例：为例：n指南规定指南规定n负荷量：负荷量：1.2-1.8g/d1.2-1.8g/d，总量为，总量为10g10gn维持量：维持量：200-400mg/d200-400mg/dn实践实践n负荷量：负荷量：0.4-0.8g/d0.4-0.8g/d，总量达，总量达10g10g或不达或不达10g10g 但三甲医院与宣教者都如此但三甲医院与宣教者都如此n维持量：维持量：200mg/

13、d100mg/d200mg/d100mg/d 不论体重与年龄不论体重与年龄注注1 1：指南认为负荷剂量的加：指南认为负荷剂量的加大，可缩短起效时间大，可缩短起效时间30%30%注注2 2：指南达标：指南达标6-96-9天天 实践达标实践达标13-2513-25天天 实际均未达标实际均未达标n指南规定指南规定n负荷量：负荷量：1.2-1.8g/d1.2-1.8g/d，总量为，总量为10g10gn维持量：维持量：200-400mg/d200-400mg/dn实践实践n负荷量：负荷量：0.4-0.8g/d0.4-0.8g/d，总量达，总量达10g10g或不达或不达10g10g 但三甲医院与宣教者都如

14、此但三甲医院与宣教者都如此n维持量：维持量：200mg/d100mg/d200mg/d100mg/d 不论体重与年龄不论体重与年龄注注1 1：指南认为负荷剂量的加：指南认为负荷剂量的加大，可缩短起效时间大，可缩短起效时间30%30%注注2 2：指南达标：指南达标6-96-9天天 实践达标实践达标13-2513-25天天 实际均未达标实际均未达标注注3 3：维持量打折：维持量打折50%50%，房颤，房颤不复发误以为剂量合适不复发误以为剂量合适以以胺碘酮胺碘酮为例：为例：用药剂量不达标有药不愿用，有药不敢用n以以伊布利特为伊布利特为例例n指南规定指南规定 药物复律药物复律I I类指证类指证推荐氟卡

15、胺、多菲利特、普洛帕酮、推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特伊布利特n实践实践n有药不愿意用有药不愿意用 1.1.不会用；不会用；2.2.多一事不如少一事多一事不如少一事n有药不敢用有药不敢用 1.1.没经验；没经验；2.2.没把握（剂量）；没把握（剂量）；3.3.怕风险（怕风险（TdPTdP高）高）指南方法被贪污n以以心律平顿服法心律平顿服法为例为例n指南规定指南规定 药物复律药物复律IIaIIa类指证：类指证： 1.1.口服或静脉胺碘酮口服或静脉胺碘酮 2.2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QTQT延长、延长、BrugadaBrugada综合征或器

16、质性心脏病者的综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。或多菲利特。房扑复律时，先用房扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导. .n顿服的药物及剂量顿服的药物及剂量 n心律平心律平 600mg （12片）片）n胺碘酮胺碘酮 1.2g （6片）片）n有效性有效性n1h：转复率：转复率31（24%) n2h：转复率：转复率55% (41%)n3h：转复率：转复率70%心房颤动治疗指南2006年顿服顿服600mg心律平简单有效恢复窦律心律平简单有效恢复窦律对照组对照组静脉心律平静脉心律平600mg心律平顿服心律平顿服转复窦

17、性心律百分比（）转复窦性心律百分比（）治疗后时间（治疗后时间（h）指南方法被贪污n以以心律平顿服法心律平顿服法为例为例n指南规定指南规定 药物复律药物复律IIaIIa类指证：类指证： 1.1.口服或静脉胺碘酮口服或静脉胺碘酮 2.2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QTQT延长、延长、BrugadaBrugada综综合征或器质性心脏病者的合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。或多菲利特。房扑复律时，先用房扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导。阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导。n实践实践 1.1.几乎没有人应用

18、几乎没有人应用 2.2.对偶发房颤长期滥服药物预防发作对偶发房颤长期滥服药物预防发作指南指证被颠倒n以以房颤消融房颤消融为例为例n指南规定：指南规定：n药物一类指证，消融二类（至少一种药物一类指证，消融二类（至少一种I I类或类或IIIIII类抗心律失常药物无效或不能耐受）类抗心律失常药物无效或不能耐受）维持窦律药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 消融消融药物药物 消融消融药物药物 消融消融药物药物 消融消融治疗模式：药物药物，治疗模式：药物药物， 药物消融药物消融因此，药物是基础因此，药物是基础 消融是二线消融是二线低估药物治疗，低估药物治疗，高估消融治疗，

19、高估消融治疗，是偏见和误导是偏见和误导指南指证被颠倒n以以房颤消融房颤消融为例为例n指南规定：指南规定：n药物一类指证，消融二类（至少一种药物一类指证，消融二类（至少一种I I类或类或IIIIII类抗心律失常药物无效或不能耐受）类抗心律失常药物无效或不能耐受）n实践实践n国内专家：将消融当一类，药物为二类，混国内专家：将消融当一类，药物为二类，混淆视听，影响恶劣淆视听，影响恶劣直流电转复被冷落直流电复律治疗房颤直流电复律治疗房颤n指南规定指南规定 I I类指证：类指证： 快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，激

20、血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，应立即直应立即直流电复律流电复律n实践实践n几乎被废弃几乎被废弃n原因：用的少、经验少、胆子小原因：用的少、经验少、胆子小1.1.用药剂量不达标：用药剂量不达标：2.2.有药不愿用，有药不敢用有药不愿用，有药不敢用3.3.疗法被贪污疗法被贪污4.4.指证被颠倒指证被颠倒5.5.直流电转复被忽视直流电转复被忽视6.6.其他（随访不规范、用药不监测）其他（随访不规范、用药不监测）房颤指南与实践的差距如何解决基层医生的困惑n基层医生的困惑基层医生的困惑n指南学习落后，解读不到位指南学习落后，解读不到位n缺医少药缺医少药n专家观点不一致带来的困惑专家观点不一致带来的困惑n何止是基层医生的困惑，在国内各何止是基层医生的困惑，在国内各级医院多数医生中都有众多的困惑级医院多数医生中都有众多的困惑谢 谢 ！