帕金森病及治疗原则课件.pptx

1、帕金森病及治疗原则 进行性加重进行性加重 症状自左手开始，逐渐发展至右侧肢体症状自左手开始，逐渐发展至右侧肢体 肢体抖动静止时明显，情绪激动、紧张时加重肢体抖动静止时明显，情绪激动、紧张时加重 肢体灵活性差，穿衣、系扣、系鞋带均有不同程度的困难肢体灵活性差，穿衣、系扣、系鞋带均有不同程度的困难 行走困难，身体前倾，步距小，拖步，行走时，右臂摆动减少，行走困难，身体前倾，步距小，拖步，行走时，右臂摆动减少，转身困难转身困难患病率：患病率：15-328/十万十万，55岁岁，1%发病率：发病率：10-21/十万十万/年年流行特征：流行特征：男男 女；女；白种人白种人 黄种人黄种人 黑人黑人 年龄：年

2、龄：40-5040-50岁岁40/40/十万；十万；50-5950-59岁岁100/100/十万；十万；60-6960-69岁岁250-500/250-500/十万；十万；7070岁岁700/700/十万十万 黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（5070）以及胶质细胞增生）以及胶质细胞增生 路易氏（路易氏（Lewy）小体：胞浆内圆形嗜酸性致密包涵体，）小体：胞浆内圆形嗜酸性致密包涵体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白周围呈晕轮状。含大量共核蛋白 纹状体多巴胺含量显著减少（纹状体多巴胺含量显著减少（80809999）。该生化异常与）。该生化异常与临

3、床症状的严重程度成正比临床症状的严重程度成正比 进行性多巴胺神经元变性和死亡进行性多巴胺神经元变性和死亡 多在多在55岁以上发病；岁以上发病； 约约5%为早发性帕金森病；为早发性帕金森病； 起病缓慢，多为单侧起病。起病缓慢，多为单侧起病。 初期病人出现非特异的症状。初期病人出现非特异的症状。 男性，男性，4848岁岁 双上肢不自主抖动双上肢不自主抖动5 5年年特点：特点：左上肢左上肢4-64-6次次/ /每秒每秒静止不动时，抖动明显静止不动时，抖动明显情绪紧张时，抖动加重情绪紧张时，抖动加重活动后，抖动减轻活动后，抖动减轻睡眠后，抖动消失睡眠后，抖动消失 多数患者以震颤为首发症状。多数患者以震

4、颤为首发症状。 静止性震颤，静止性震颤，4 46 6次次/ /秒。秒。 多为不对称性。多为不对称性。 情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。中可完全消失。女性，女性，6565岁岁右手不自主抖动右手不自主抖动1010年年 特点：特点：静止时停止或减轻静止时停止或减轻接近目标时，抖动加重接近目标时，抖动加重持物时，抖动尤为明显持物时，抖动尤为明显 男性，男性，7272岁，岁， 双上肢不自主抖动七年双上肢不自主抖动七年特点：特点：双上肢保持固定姿势时，抖动明显双上肢保持固定姿势时，抖动明显激动疲劳时加重激动疲劳时加重少量饮酒后缓解少量饮酒后缓解不伴行动迟缓及肌肉僵

5、直不伴行动迟缓及肌肉僵直家族中，其父有类似病史家族中，其父有类似病史 原发性震颤原发性震颤：姿势性震颤：姿势性震颤( (postural tremor) )，做精，做精细动作细动作( (action tremor) )时加重，对称性，以手震颤时加重，对称性，以手震颤为主，也可影响头、发音、舌、唇等，以及躯干和下为主，也可影响头、发音、舌、唇等，以及躯干和下肢。激动、疲劳可加重，喝酒可减轻震颤。严重时可肢。激动、疲劳可加重，喝酒可减轻震颤。严重时可影响生活功能。影响生活功能。 生理性震颤生理性震颤：幅度细小，自然情况下多仅能被电生理：幅度细小，自然情况下多仅能被电生理仪器测得。手外伸、或做精细动

6、作、或紧张焦虑情况仪器测得。手外伸、或做精细动作、或紧张焦虑情况下可放大而肉眼可见。在一些疾病情况下，如甲亢、下可放大而肉眼可见。在一些疾病情况下，如甲亢、低血糖、停药或戒酒时也可出现。注意与原发性震颤低血糖、停药或戒酒时也可出现。注意与原发性震颤鉴别。鉴别。 意向性震颤意向性震颤：节奏性震颤，在接近目标时加重，与小：节奏性震颤，在接近目标时加重，与小脑病变有关。脑病变有关。 静止性震颤静止性震颤：见前：见前 男性，男性， 5252岁岁 双上肢不自主抖动双上肢不自主抖动3 3年，伴活动不灵年，伴活动不灵活活特点：特点：动作的协调性降低动作的协调性降低完成精细动作困难，如系扣时尤为明显完成精细动

7、作困难，如系扣时尤为明显起步困难，启动后停止困难起步困难，启动后停止困难 初期患者感到患肢运动不灵活，有僵初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。硬或紧张的感觉，出现动作困难。 对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。的增高。 “铅管样强直铅管样强直”、“齿轮样强直齿轮样强直”。 指病人有（指病人有（1 1）运动起动困难和（）运动起动困难和（2 2）动作执行困难，是病人最常见和较特殊动作执行困难，是病人最常见和较特殊的表现。的表现。 早期以肢体远端受累早期以肢体远端受累 对左旋多巴治疗反应好对左旋多巴治疗反应好 一般性表现：一般性表现： 动

8、作启动困难动作启动困难 自主动作变慢、幅度变小自主动作变慢、幅度变小 重复动作易疲劳重复动作易疲劳 做序列性动作困难做序列性动作困难 不能同时做多个动作不能同时做多个动作 僵住僵住特殊表现：特殊表现：解系鞋带、扣纽扣解系鞋带、扣纽扣难难“小写症小写症”“面具脸面具脸”手摆动减少手摆动减少流涎流涎言语减少，语音低言语减少，语音低沉、单调。沉、单调。 简短的认知功能检查简短的认知功能检查 眼共视运动障碍；皮层感觉检查眼共视运动障碍；皮层感觉检查 震颤：区别类型震颤：区别类型 运动迟缓：对指试验，轮替试验，踏地试验等运动迟缓：对指试验，轮替试验，踏地试验等 肌张力：类型肌张力：类型 其它：共济失调，

9、体位性低血压其它：共济失调，体位性低血压 存在至少两个下列主征：存在至少两个下列主征： 静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；但至少要包括头两项其中之一。性反射障碍；但至少要包括头两项其中之一。 没有可以引起继发性帕金森病的病因：没有可以引起继发性帕金森病的病因： 如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒等。 没有下列体征：没有下列体征： 眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。损害以及肌萎缩。 Hoehn-Yah

10、r 疾病分期评分疾病分期评分 I 期期 ： 单侧受影响单侧受影响II 期期 ：双侧受影响但无姿势平衡障碍：双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期期 ：出现姿势平衡障碍：出现姿势平衡障碍IV 期期 ：日常生活明显受限，但在他人帮助日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行一定活动下仍可进行一定活动V 期期 ：生活完全不能自理，必须卧床：生活完全不能自理，必须卧床 帕金森病综合征帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高、和平：以震颤、运动迟缓、肌张力增高、和平衡障碍为临床特征的一组疾病症候群。衡障碍为临床特征的一组疾病症候群。 帕金森病帕金森病：病因不明的帕金森病综合征。：病因不明的帕金森病综合

11、征。 继发性帕金森病继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病综合征，如：由已知原因所致的帕金森病综合征，如脑炎或脑炎或MPTP引起的。引起的。 帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病：具有帕金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾病。综合征和其它症状的一组神经变性疾病。特点特点原发性震颤原发性震颤帕金森病帕金森病震颤震颤双侧、肢体或头身、姿双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进势性、动作性加重、进展慢展慢单侧、肢体、单侧、肢体、静止性、进展静止性、进展快快肌张力肌张力正常正常增高增高运动迟缓运动迟缓无无有有治疗治疗不用、或用心得安等不用、或用心得

12、安等左旋多巴等左旋多巴等预后预后好好差差 临床前期临床前期：神经细胞进行性变性死亡神经细胞进行性变性死亡可能至少存在可能至少存在2-52-5年年PET和和SPECT可能有助于早期诊断可能有助于早期诊断神经保护性治疗的理论基础神经保护性治疗的理论基础 治愈性治疗治愈性治疗：修复神经损伤和恢复神经递质传递功能，修复神经损伤和恢复神经递质传递功能，达到治愈疾病的目的达到治愈疾病的目的保护性治疗保护性治疗：阻断和干扰病因或和病理因素对多巴胺阻断和干扰病因或和病理因素对多巴胺神经元的损伤神经元的损伤 对症治疗：对症治疗：通过补充外源性多巴或影响多巴胺代谢或信通过补充外源性多巴或影响多巴胺代谢或信号传递，

13、改善临床症状和体征号传递，改善临床症状和体征 外科治疗：外科治疗：纠正基底节神经冲动信号传递的不平衡或补纠正基底节神经冲动信号传递的不平衡或补充和修复已损害的多巴胺神经元充和修复已损害的多巴胺神经元 康复治疗：康复治疗：增强体能和日常生活能力增强体能和日常生活能力 DA DADADOPAC+ H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+ H2O2MAOquinone +H2O2 + .OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴制剂左旋多

14、巴制剂L-DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4 作用：作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。 机制：机制：直接作用突触后多巴胺受体。直接作用突触后多巴胺受体。 使用：使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量

15、应个体化。量应个体化。 副作用：副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。 协良行协良行泰舒达泰舒达药药 物物 剂剂 量量 作作 用用 受受 体体 0.25-1mg/dD2 + ， D1 + 50-100mg/dD2 + ， D3 + 作用：作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。动。机制：机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由

16、基的生成。抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。 使用：使用：司吉林司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg, 两次日。两次日。副作用：副作用：消化道症状、体位性低血压。失眠多见，故不消化道症状、体位性低血压。失眠多见，故不宜晚上用。宜晚上用。 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。 作用：作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗

17、效好，对震颤亦有效。效好，对震颤亦有效。 机制：机制：补充外源性多巴胺前体补充外源性多巴胺前体 药物：药物：左旋多巴左旋多巴+ +苄丝肼苄丝肼 = =美多巴美多巴 左旋多巴左旋多巴+ + 卡比多巴卡比多巴= = 帕金宁帕金宁 剂型：剂型： 普通剂型：普通剂型：美多巴：美多巴：200mg左旋多巴左旋多巴 + + 50mg苄丝肼苄丝肼复方左旋多巴：复方左旋多巴：100mg左旋多巴左旋多巴 + + 25mg苄丝肼苄丝肼左旋多巴控释剂：左旋多巴控释剂：息宁息宁200mg左旋多巴左旋多巴 + + 50mg卡比多巴卡比多巴左旋多巴弥散型制剂或水剂左旋多巴弥散型制剂或水剂100mg左旋多巴左旋多巴 + +

18、25mg 苄丝肼苄丝肼 治疗原则：治疗原则： 以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效而不求全效需求和生活质量），求长效而不求全效一般一般62.5-125mg bid62.5-125mg bid，每，每2-42-4天后，加天后，加125mg/125mg/天，以达到能维持一般生活质量的天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量最低剂量为维持剂量饭前或饭后饭前或饭后1 1小时服用小时服用 消化道症状消化道症状 体位性低血压、心律失常体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱幻觉、焦虑、错乱 剂末现象、开剂末现象、开- -关现象和异动症等并

19、发症关现象和异动症等并发症 作用：作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血浆浓度；可增加左旋多不增加左旋多巴的峰值血浆浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；巴通过血脑屏障进入脑； 机制：机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；浆或脑内多巴胺明显增加； 适用症：适用症：出现剂末效应或出现剂末效应或“开开- -关关”现象现象 药物：药物：达是美达是美 (Tasmar or Tolcapone) ：外周和中枢：外周和中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，抑制剂，与左旋多巴同时服用

20、，100mg 或或 200mg, tid 可能导致急性肝坏死可能导致急性肝坏死 1867年年Ordenstein首先使用首先使用 作用：作用：只对以震颤为主的早期病人有效只对以震颤为主的早期病人有效 机制：机制：乙酰胆碱抑制剂乙酰胆碱抑制剂 药物：药物：安坦安坦 (2-4mg tid) 副作用：副作用：口干、排尿障碍、口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对减退、意识模糊等。对65岁以上和有认知障碍者不岁以上和有认知障碍者不用用 1969年年Schwab等使用等使用 作用：作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，

21、可出现耐受性。旋多巴联合用药，可出现耐受性。 机制：机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。 药物：金刚烷胺药物：金刚烷胺(50-100mg, bid or tid)(50-100mg, bid or tid) 副作用：副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。肾功能减退时不用。忌急撤药。 男性，男性，69岁岁 肢体不自主抖动肢体不自主抖动6年，行走困难年，行走困难1年年 偶有跌倒偶有跌倒 H&Y 3级级 非药物性治疗：非药物性治疗： 教育、营养、锻练和物理治疗教育、营养、锻练和物理治疗 神经保护性治疗：神经保护性治疗

22、： 维生素维生素E和和C , ,CoQ10 丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺多巴胺受体激多巴胺受体激动剂动剂 对症治疗：对症治疗： 抗胆碱能药物或金刚烷胺抗胆碱能药物或金刚烷胺 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 左左旋多巴制剂旋多巴制剂 年龄年龄：小于小于65岁岁 多巴胺受体激动剂；多巴胺受体激动剂； 大于大于65岁岁左旋多巴制剂左旋多巴制剂 认知障碍认知障碍：没有没有多巴胺受体激动剂；有多巴胺受体激动剂；有 单用单用左旋多巴制剂，且尽量少用其它药左旋多巴制剂，且尽量少用其它药 疾病严重程度疾病严重程度：轻轻多巴胺受体激动剂；多巴胺受体激动剂； 重重左旋多巴制剂左旋多巴制剂 对工作的影响对工作的影响：有有左旋多巴制剂或多巴胺受体激左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂；动剂； 无无多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 剂末现象剂末现象开关现象开关现象异动症异动症僵住现象僵住现象2.01.37认知功认知功能障碍能障碍1.47