房颤的治疗疑难解析课件.pptx

1、中国心血管病报告2005心房颤动流行病学 根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%。 所有房颤病人中瓣膜型、非瓣膜型及孤立性房颤所占比例分别为12.9%，65.2%和21.9%。 房颤类型中阵发性房颤占33.7%，持续性房颤16.7%，持久性房颤49.5%。年年* 假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95% 可信区间CI的橙色曲线) 根据19802000的实际发生率，继续增加 (黄色曲线)Miyasaka et al. Circulation 2006024681012141618200020102020203020402050预计的房颤患者数预计的房颤患者数 (百万百万)根据

2、预测的发生率推算根据当前的发生率推算US 预测*未来房颤患者数量预计将明显增加 一、中国房颤的现状一、中国房颤的现状二、房颤急性期治疗难点四问二、房颤急性期治疗难点四问目录目录三、总结三、总结1.1.房颤的鉴别诊断房颤的鉴别诊断2.2.房房颤颤患者患者如何如何抗凝抗凝？3.3.节律控制还是室率控制？节律控制还是室率控制？4.4.如何更好进行上游治疗？如何更好进行上游治疗？问题一：房颤需与哪些心律失常鉴别？问题一：房颤需与哪些心律失常鉴别？p与室上性心动过速鉴别与室上性心动过速鉴别p与室性心动过速相鉴别与室性心动过速相鉴别与室上性心动过速鉴别 心房颤动伴快速心室率时（超过150次/分），听诊或心

3、电图表现节律偏整齐，易被误为室上性心动过速。较长时间心电图监测可发现明显心律不齐，有助诊断。与室性心动过速相鉴别 心房颤动伴有差异性传导时，应与室性心动过速相鉴别。若宽QRS波形态一致，符合室性心动过速的特点。若QRS波宽窄形态不一，其前有相对较长的RR间期，有利于差异性传导的诊断。一、中国房颤的现状一、中国房颤的现状二、房颤急性期治疗难点四问二、房颤急性期治疗难点四问目录目录三、总结三、总结1.1.房颤的鉴别诊断房颤的鉴别诊断2.2.房房颤患者如何颤患者如何抗凝抗凝？3.3.节律控制还是室率控制？节律控制还是室率控制？4.4.如何更好进行上游治疗？如何更好进行上游治疗？问题二：房颤患者如何抗

4、凝？问题二：房颤患者如何抗凝？p房颤伴血栓栓塞危险因素的患者如何抗凝？房颤伴血栓栓塞危险因素的患者如何抗凝？p急诊房颤如何使用抗凝剂？急诊房颤如何使用抗凝剂？p心房颤动电复律和药物复律抗凝有区别吗？心房颤动电复律和药物复律抗凝有区别吗？房颤是卒中的独立危险因素心房内形成心房内形成静脉样血栓静脉样血栓血栓脱落，血栓脱落，随血流到脑部，随血流到脑部，形成形成缺血性卒中缺血性卒中房颤患者心房房颤患者心房血流减慢，血流减慢，易产生易产生涡流涡流 和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5 5倍倍1 1 所有卒中的所有卒中的15152020是由是由AFAF

5、导致的导致的2 2 AFAF患者每年卒中发生率约为患者每年卒中发生率约为3 34 43 31. Wolf PA, et al. Stroke.1991;22：983-988.2. CardioSmart. American College of Cardiology. Atrial fibrillation. 2010.M3. Hart RG, Pearce LA. Stroke 2009;40:260710.非瓣膜性房颤患者脑卒中患病率随年龄而明显增加患病率患病率 （% %）（岁）（岁）图图1 1 各年龄段非瓣膜性房颤患者脑卒中的患病率各年龄段非瓣膜性房颤患者脑卒中的患病率胡大一等,中华内科

6、杂志 2003；42（3）157-161十年来房颤治疗策略的变化ACC/AHA/ESC指南中房颤处理策略的表述2001年指南 节律控制室率控制抗凝抗凝2006年指南 室率控制抗凝抗凝节律控制2010年指南 抗凝抗凝室率控制节律控制1、 Fuster V et al. European Heart Journal .2001; 22, 185219232、ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation.Circulation. 2006;114:e257-e3543、ACC/A

7、HA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation.Circulation. 2010ESC房颤指南：房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状ESC心房颤动处理指南2010房颤合并血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病危险因素危险因素评分评分充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）

8、1分分高血压（高血压（Hypertension）1分分年龄年龄 75 岁（岁（ Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM）1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke ）2分分l 非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分（CHADSCHADS2 2评分）评分）2012房颤抗凝治疗中国专家共识根据危险评分确定抗凝治疗策略CHADS2评分评分风险分层风险分层预防策略预防策略2高危高危口服抗凝药口服抗凝药1中危中危口服抗凝药口服抗凝药 阿司匹林阿司匹林0低危低危无需治疗无需治疗2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识. 心脑血管病防治,2012 ;(12 )3对于CHAD

9、S2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林（75mg-100mg, qd）治疗。有条件者可使用新型口服抗凝药或新技术有条件者可使用新型口服抗凝药或新技术 华法林可使房颤脑卒中降低60%！Hart RG.Ann Intern Med 1999;131:492-501相对风险降低相对风险降低所有试验所有试验华法林更优华法林更优华法林更劣华法林更劣口服抗凝药物的使用：口服抗凝药物的使用：CHADS2CHADS22 2引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布* * * * * * *先前有房颤史的患者先前有房颤史的患者* * P 0.005 vs. P

10、0.005 vs. 北美北美口服抗凝剂使用口服抗凝剂使用 CHADS2 2CHADS2 2引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布各地区各地区INR控制情况控制情况* P 0.005 vs. 北美北美544467594740343638基于三次最近的基于三次最近的INR值（值（% %）* 新型口服抗凝药疗效和安全性较好Ruff C, et al. Lancet 2013试验试验卒中或体循环栓塞卒中或体循环栓塞p大出血大出血p达比加群（RE-LY）0.00010.34利伐沙班（ROCKET-AF）0.120.72阿派沙班（ARISTOTLE）0.0120.0001依度沙

11、班（ENGAGETIMI 48*）0.100.0002荟萃0.00010.06对对DOAC有利有利0.51对对DOAC有利有利0.51* 依度沙班尚未获准临床使用急诊房颤的血栓栓塞预防 什么患者需要考虑急诊抗凝？ 瓣膜病房颤 考虑复律（无论电复律还是药物复律） 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率 （如胺碘酮） 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 （CHADS2评分）急诊房颤下抗凝剂的使用普通肝素： 负荷量：5000u静注（成人） 维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s) 低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：那曲肝素：每次0

12、.1ml/10kg体重依诺肝素：每次0.1ml/10kg体重达肝素：每次100IU/kg体重最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用 （INR2-3）血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用急诊情况下抗凝剂的使用除发作小于48小时，CHARD2评分1分者外，都应至少抗凝4周（口服华法林），以后并需评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）ESC 2012ESC 2012房颤指南关于房颤指南关于心脏复律心脏复律的推荐意见的推荐意见推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别证据水平证据

13、水平对于发病持续对于发病持续4848小时、或持续时间不明确的房颤患者而，小时、或持续时间不明确的房颤患者而，无论采取何种方式进行复律，均推荐在复律前至少无论采取何种方式进行复律，均推荐在复律前至少3 3周和复周和复律后律后4 4周进行周进行OACOAC治疗治疗IB对于具有卒中或房颤复发危险因素的患者而言，即使电复对于具有卒中或房颤复发危险因素的患者而言，即使电复律后患者能够维持窦性心律，也需要考虑终生律后患者能够维持窦性心律，也需要考虑终生OACOAC治疗，可治疗，可采取调整剂量采取调整剂量VKA(INR 2-3)VKA(INR 2-3)或或NOACNOACIB对于高度卒中风险且存在口服抗凝药

14、禁忌症的患者可考虑左对于高度卒中风险且存在口服抗凝药禁忌症的患者可考虑左心耳封堵，但这并不是心耳封堵，但这并不是OACOAC和抗血小板治疗的替代手段和抗血小板治疗的替代手段IIbBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012心房颤动持续时间48h肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素电复律电复律药物复律药物复律复律复律成功成功未能未能复律复律无栓塞危险因无栓塞危险因素者，停用抗素者，停用抗凝药凝药有栓塞危险因有栓塞危险因素者，需长期素者，需长期抗凝抗凝根据有否栓塞根据有否栓塞危险因素决定危险因素决定是否长期抗凝是否长期抗凝心房颤动发作时间48h或持续时间不明的患者具体情况具体情况相

15、应措施相应措施无急性复律指征无急性复律指征抗凝治疗抗凝治疗3 3周后考虑择期复律周后考虑择期复律食管超声检查，明确无左房血栓食管超声检查，明确无左房血栓在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前复律提前复律血液动力学不稳定血液动力学不稳定在应用肝素或低分子肝素前提下紧急复律在应用肝素或低分子肝素前提下紧急复律转复窦性心律后转复窦性心律后继续进行继续进行4 4周的抗凝治疗周的抗凝治疗以后根据栓塞危险分层确定是否长期抗凝以后根据栓塞危险分层确定是否长期抗凝非转律治疗的具有栓塞危险因素非转律治疗的具有栓塞危险因素的房颤患者的房颤患者长期抗凝治疗长期抗凝治疗血流动力学

16、稳定者转律急性期抗凝治疗流程电复律和药物复律抗凝有区别吗？电复律和药物复律抗凝有区别吗？ 心房颤动转律时栓塞的风险与转律的方式无关，即无论电复律或药物复律均需要抗凝治疗。问题二小结 贯彻我国房颤抗凝专家共识和华法林应用专家共识 对任何房颤患者都要进行卒中危险评分 对中危和高危患者要积极进行抗凝治疗 使用华法林时，要将INR控制在2-3 最好有专门的医生和护士成立抗凝门诊 有条件者可使用新型口服抗凝药一、中国房颤的现状一、中国房颤的现状二、房颤急性期治疗难点四问二、房颤急性期治疗难点四问目录三、总结三、总结1.1.房颤的鉴别诊断房颤的鉴别诊断2.2.房房颤颤患者患者如何如何抗凝抗凝？3.3.节律

17、控制还是室率控制？节律控制还是室率控制？4.4.如何更好进行上游治疗？如何更好进行上游治疗？问题三：问题三：节律控制还是室率控制？节律控制还是室率控制？p 哪些房颤患者需要复律治疗？哪些房颤患者需要复律治疗？p 房颤患者如何选择复律方式？房颤患者如何选择复律方式？p 房颤患者如何进行室率控制房颤患者如何进行室率控制？p 复复律后药物需要使用多长时间？律后药物需要使用多长时间？ESC房颤指南：房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/A

18、RBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状ESC心房颤动处理指南2010什么是室率控制和节律控制？ 室率控制： 控制房颤时的心室率，不把转复作为治疗目标 节律控制： 转复为窦性心律，并试图维持窦律，控制房颤的发作节律控制还是室率控制？以室率控制开始，根据症状确定下一步措施。以室率控制开始，根据症状确定下一步措施。控制症状被认定为房颤的一项治疗目标控制症状被认定为房颤的一项治疗目标ESC心房颤动处理指南2010合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性房颤的处理节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制根据症状及血流动力学状态确定治疗策略1. 血流动力

19、学不稳定患者：紧急转复2. 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率3. 对于室率控制后症状仍比较严重且可以转复的患者：考虑恢复窦性心律需要转复的房颤 血液动力学不稳定的房颤： 合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状以上情况一般指阵发房颤或持续性房颤。永久性房颤一般不包括在内ESC心房颤动处理指南2010急诊房颤复律急诊房颤复律根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略房颤发作房颤发作4810min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg 成人体重60kg者，0.01mg/kg，按上法

20、应用 无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速房颤紧急处理的药物复律器质性心脏病但血流动力学相对稳定： 胺碘酮: 室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大 静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！） 维持剂量：50mg/h（ 1mg/min ）持续静滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服 若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。 ESC2010房颤指南急性控制心室率I类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室

21、率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A） 在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）ESC心房颤动处理指南2010非二氢吡啶钙拮抗剂：控制心室率 钙拮抗剂： 维拉帕米：2.5-5mg 2min iv，每15-30分钟可重复5-10mg,总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5-15mg/小时维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者ESC心房颤动处理指南2010-阻滞剂：控制心室率ESC心房颤动处理指南2010不合并心衰，低血压或预激： 阻滞剂： 美托洛尔5mg静注，每5分钟

22、重复，总量15mg（注意每次测心率，血压） 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/minESC指南静脉胺碘酮在房颤中的使用方法 无论是转复还是控制室率，用法都是一样 负荷量：5mg/kg，1小时给入 维持量：50mg/小时 用药至转复（或宣布失败）或室率控制在80-100次/分 若需要，可接口服ESC心房颤动处理指南2010长期室率控制根据患者的情况选择-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛（包括联合应用）控制心室率静息心率在110次/分以下就可以接受，但若症状明显，可控制在80次/分以下活

23、动时有症状的患者可用运动试验或Holter评价心率控制情况并避免心动过缓阵发房颤不应单独使用地高辛控制心室率ESC心房颤动处理指南2010根据基础病理状况选择抗心律失常药物根据基础病理状况选择抗心律失常药物无或仅有轻微心脏结构变严重的结构性心脏疾病改善基础状态并预防重构ACEI/ARB/他高血压冠心病心衰无左室肥厚左室肥厚决奈达隆索他洛尔决奈达隆决奈达隆/氟卡尼/普罗帕酮/索他洛尔胺碘酮胺碘酮胺碘酮ESC心房颤动处理指南2012在我国维持窦律的建议 没有或轻度器质性心脏病： 普罗帕酮150mg q8h开始，可增加到200mg q6h 莫雷西嗪。剂量同普罗帕酮 索他洛尔80-160mg bid（

24、比较适合于冠心病） 无效可用胺碘酮 器质性心脏病（特别是有心衰者）： 胺碘酮胺碘酮维持窦性心律的用法 负荷量：负荷量： 静脉加口服：静脉用法同前，若具备条件可以同时开始口服（最重要的是甲状腺功能检查要正常） 口服负荷：可以缓慢负荷：0.2 tid 7-10天后0.2 bid 7-10天（负荷7.2-10克）。一般不需快速负荷胺碘酮维持窦性心律的用法 维持量（主要为安全性调整）：维持量（主要为安全性调整）： 一般从0.2 qd开始，无特殊情况3个月内不要调整 3个月后根据情况确定是否调整 维持良好，可以逐步减量，从0.2 qd每周5天开始，以后还可继续减量。每次减量要观察至少3个月 若疗效不理想

25、，可以考虑再负荷后加量，但不推荐超过0.3 qd 注意定期随访，进行甲状腺和肺部的检查，预防副作用的发生药物和射频消融的选择ESC心房颤动处理指南2012无或轻微结构性心脏疾病无或轻微结构性心脏疾病阵发性阵发性持续性持续性患者选择患者选择导管消融导管消融决奈达隆决奈达隆氟卡尼氟卡尼普罗帕酮普罗帕酮索他洛尔索他洛尔患者选择患者选择胺碘酮胺碘酮由于房颤由于房颤HFHF相关的结构性心脏病相关的结构性心脏病胺碘酮胺碘酮患者选择患者选择导管消融导管消融决奈达隆决奈达隆c c索他洛尔索他洛尔b b是否否是a ab b什么时候停用抗心律失常药？ 房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏手术后）诱因去除后 停药 用药前

26、房颤为阵发性，无明显血流动力学恶化 可考虑停药（但有复发可能）抗凝应继续 发作时房颤伴血流动力学恶化，每次需直流电复律才成功 不宜停药房颤复律后节律控制需要注意哪些问题？房颤复律后节律控制需要注意哪些问题？（1）治疗的目的是为了减少房颤相关症状。（2）抗心律失常药物维持窦律的效力是中度的。（3）临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除。（4）若单一药物治疗失败，用另一种药物则可能会达到治疗目的。（5）抗心律失常药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用常见。（6）对复发心房颤动药物选择首先考虑安全性，即使不是十分有效，而不首先选择特别有效但安全性差的药物。一、中国房颤的现状一、中国

27、房颤的现状二、房颤急性期治疗难点六问二、房颤急性期治疗难点六问目录目录三、总结三、总结1.1.房颤的鉴别诊断房颤的鉴别诊断2.2.房房颤患者如何颤患者如何抗凝抗凝？3.3.节律控制还是室率控制？节律控制还是室率控制？4.4.如何进行上游治疗？如何进行上游治疗？问题四：如何进行上游治疗？问题四：如何进行上游治疗？p什么是房颤的上游治疗？什么是房颤的上游治疗？p上游治疗的目的？上游治疗的目的？p如何进行上游治疗？如何进行上游治疗？什么是房颤的上游治疗？什么是房颤的上游治疗？ 上游治疗：预防房颤发生上游治疗：预防房颤发生 一级预防-减少新发房颤； 二级预防-减少房颤复发抗心律失常药物疗效有限，致心律

28、失常作用大多数房颤患者合并心血管高危因素大多数房颤患者合并心血管高危因素超过超过1000010000例例AF患者的真实临床调查显示，患者的真实临床调查显示，77%77%的患者至少合并的患者至少合并一项一项CV危险因素危险因素Mahboob Alam, et al. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2012;10(3):283-291.合并合并CVCV危险因素的患者比例危险因素的患者比例46%所用药物所用药物可能机制可能机制ACEI/ARB高血压、心衰、直接影响 (抗肝纤维化，抗心律失常?) 醛固酮拮抗剂高血压、心衰、直接影响 (抗肝纤维化，抗心

29、律失常?)他汀类冠心病、全身动脉粥样硬化直接影响 (抗炎，抗氧化)皮质类固醇抗炎作用鱼油降脂、直接抗心律失常作用-阻滞剂降低血压，心衰，心梗、直接抗心律失常作用 上游治疗旨在控制高危因素预防房颤发生Savelieva I & Camm AJ. Clin Cardiol. In press早期干预策略早期干预策略高血压高血压 左心室肥厚左心室肥厚 左心房增大左心房增大 心房颤动心房颤动 脑卒中脑卒中心衰心衰荟萃分析：荟萃分析：ARB/ACEIARB/ACEI可有效预防可有效预防AFAF心衰心衰心梗心梗高血压高血压房颤房颤11 项研究4项研究2项研究3项研究2项研究47457例10,314例10,

30、441例26,403例299例Healey JS al. J Am Coll Cardiol 2005；45:1832-1839房颤的上游治疗 在一级预防中有证据表明，治疗可预防房颤的发生在一级预防中有证据表明，治疗可预防房颤的发生 在二级预防中尚没有充分证据说明可减少房颤复发在二级预防中尚没有充分证据说明可减少房颤复发 除肾素除肾素-血管紧张素系统拮抗剂外，其他治疗没有血管紧张素系统拮抗剂外，其他治疗没有取得明确的证据取得明确的证据房颤的上游治疗 心衰和EF下降的患者推荐使用ACEI或ARB 高血压，尤其有左室肥厚，推荐使用ACEI或ARB 冠脉搭桥术后推荐使用他汀 有基础心脏病，特别是心衰，推荐使用他汀ESC心房颤动处理指南2012谢谢！