促凝血药合理应用龚巧燕课件.ppt

1、v 青年（青年（4343岁）男性患者，咳嗽、咳痰岁）男性患者，咳嗽、咳痰2+2+月，反复咯血月，反复咯血1919天，无发热，胸痛。天，无发热，胸痛。因因大大咯咯血血（咯血量一次约（咯血量一次约200ML200ML）和肺部感染可能于）和肺部感染可能于20102010年年5 5月月2626日入我院感染科日入我院感染科治疗。治疗。v 凝血功能：凝血功能：PTPT：10.7 INR:0.9 APTT:10.7 INR:0.9 APTT:19.7(19.7(20-4020-40）TTTT：17.7 FIB17.7 FIB：2.092.09v 实验室检查：实验室检查：WBCWBC：5.675.67，NEU

2、T%NEUT%：71.8%71.8%，未查见抗酸杆菌，真菌实验阴性，未查见抗酸杆菌，真菌实验阴性，PPD:PPD:阴性，肝功：阴性，肝功：TBILTBIL：12.1,ALT:26,AST:14,12.1,ALT:26,AST:14,GLUGLU：7.147.14，BUNBUN：3.343.34，CREACREA：39.739.7，URICURIC：137.0137.0，RBCRBC：3.443.44，HGBHGB：104104，HCTHCT：0.320.32v 影像学检查影像学检查: : 左肺下叶前内基底支气管闭塞，局部似见软组织密度影，与不张左肺下叶前内基底支气管闭塞，局部似见软组织密度影，

3、与不张前内基底段无法分界，左下肺外、后基底段斑片，条素影及磨玻璃影，前内基底段无法分界，左下肺外、后基底段斑片，条素影及磨玻璃影，多系炎多系炎症症；右中肺内侧段及左舍叶见条索影及小斑片影，并见点状钙化，多系；右中肺内侧段及左舍叶见条索影及小斑片影，并见点状钙化，多系慢性感慢性感染染所致，气管前腔静脉后，主动脉窗、隆突下、左侧肺门淋巴结显示，部分增所致，气管前腔静脉后，主动脉窗、隆突下、左侧肺门淋巴结显示，部分增大、部分钙化；心脏未见异常。大、部分钙化；心脏未见异常。v 临床诊断：临床诊断：咯血待诊：肺部感染？左肺支气管新生物？肺癌？咯血待诊：肺部感染？左肺支气管新生物？肺癌？v 患者实验室检查

4、结果示：患者实验室检查结果示：凝血功能基本正常，肝肾功正常，贫血，血糖稍高凝血功能基本正常，肝肾功正常，贫血，血糖稍高。v 0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦钠哌拉西林他唑巴坦钠4.5g ivgtt q8hv 0.9%NS45ml+酚妥拉明酚妥拉明50mg 微量泵微量泵 4ml/hv 0.9%NS34ml+垂体后叶素垂体后叶素16ml 微量泵微量泵4ml/hv 0.9%NS100ml+卡洛磺钠注射液卡洛磺钠注射液 80mg ivgtt q12hv 0.9%NS100ml+氨甲环酸氨甲环酸 0.5g ivgtt qd v VitC注射液注射液250ml+酚磺乙胺酚磺乙胺 3g ivgtt

5、qd v 云南白药胶囊云南白药胶囊 50mg p.o Tidv 血凝酶血凝酶1KU im prn一、一、v血管壁出血的血管壁出血的发病机理发病机理： 主要是血管壁的通透性和脆性增高，血管周主要是血管壁的通透性和脆性增高，血管周围的结缔组织松弛，血管的收缩能力减弱或损伤围的结缔组织松弛，血管的收缩能力减弱或损伤等因素所致。等因素所致。v血管止血药的血管止血药的作用机制作用机制：作用于微血管，作用于微血管，改善其功能和结构而达到止血的作用改善其功能和结构而达到止血的作用 药理：药理：降低毛细血管通透性，缩短出血时间降低毛细血管通透性，缩短出血时间应用：应用：毛细血管受损和病变出血，如：毛细血管受损

6、和病变出血，如： 视网膜出血视网膜出血 慢性肺出血慢性肺出血 脑出血、痔出血、子宫出血等。脑出血、痔出血、子宫出血等。注意注意：（1 1）对动脉出血和大量活动性出血无效对动脉出血和大量活动性出血无效（2 2）水杨酸过敏者禁用卡络柳钠（卡洛柳钠）水杨酸过敏者禁用卡络柳钠（卡洛柳钠）药理：药理：收缩毛细血管（弱），且降低其脆性和通透收缩毛细血管（弱），且降低其脆性和通透 性，且具抗炎、抗过敏作用性，且具抗炎、抗过敏作用应用：应用：脑出血脑出血 脑供血不足脑供血不足 血栓性静脉炎等血栓性静脉炎等注意：偶见过敏反应注意：偶见过敏反应药理药理: :增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，增强毛细血管抵抗

7、力，降低毛细血管通透性， 增加血小板数量增加血小板数量, ,缩短凝血时间缩短凝血时间, ,加速血块收缩加速血块收缩应用：应用：各类出血，如各类出血，如: : 手术出血（术前预防）手术出血（术前预防） 脑出血脑出血 胃肠道、泌尿道出血等胃肠道、泌尿道出血等注意注意：（1 1）可与其它类型（氨甲苯酸、可与其它类型（氨甲苯酸、VitKVitK）合用协同止血）合用协同止血（2 2）与与地塞米松有发生酸碱中和反应产生沉淀的危险，故不宜地塞米松有发生酸碱中和反应产生沉淀的危险，故不宜混合使用混合使用 药理药理: :非非选择性收缩内脏小动脉。选择性收缩内脏小动脉。应用：应用：各类大出血各类大出血 肺出血肺出

8、血 食管及胃底静脉曲张破裂出血食管及胃底静脉曲张破裂出血 产后出血、促进宫缩、引产产后出血、促进宫缩、引产注意：禁用于高血压、冠心病及心力衰竭患者注意：禁用于高血压、冠心病及心力衰竭患者 孕妇禁用孕妇禁用 一次极量不超过一次极量不超过20U20Uv药理药理作用作用: :主要是在细胞内质网主要是在细胞内质网合成前胶原合成前胶原- -肽链时，肽链时，需要维生素需要维生素C C、铁离子和氧参与、铁离子和氧参与，由胶原蛋白组成的胶原纤维，其韧性很强，由胶原蛋白组成的胶原纤维，其韧性很强，保证了结缔组织功能，使血管基底膜的细，保证了结缔组织功能，使血管基底膜的细胞间隙及毛细血管通透性保持正常状态。胞间隙

9、及毛细血管通透性保持正常状态。v药理药理: :主要是主要是作用于微血管，促使微血管收作用于微血管，促使微血管收缩，特别是内脏器官的血管收缩，可以减缩，特别是内脏器官的血管收缩，可以减少内脏血流量，使局部出血减少，易于形少内脏血流量，使局部出血减少，易于形成止血栓而堵塞伤口；或者增强某种特异成止血栓而堵塞伤口；或者增强某种特异器官的收缩，压迫血管而达到止血作用。器官的收缩，压迫血管而达到止血作用。 v药理药理: :从健康人或动物血提取的凝血酶原，经激活而获得凝血酶的无菌从健康人或动物血提取的凝血酶原，经激活而获得凝血酶的无菌冻干品。凝血酶作为凝血因子冻干品。凝血酶作为凝血因子a，可不需经过血液凝

10、固的第一、第二阶段，可不需经过血液凝固的第一、第二阶段而而直接作用于纤维蛋白原，使之转变为纤维蛋白，使血液快速凝固直接作用于纤维蛋白原，使之转变为纤维蛋白，使血液快速凝固、填塞、填塞出血点而达到止血的目的。因其作用于止血的最后环节，故不需其他众多出血点而达到止血的目的。因其作用于止血的最后环节，故不需其他众多因子的参与为速效的局部止血药，局部外用时因子的参与为速效的局部止血药，局部外用时1-2分钟即可止血。分钟即可止血。v应用：应用： （1 1）局部止血；（）局部止血；（2 2）消化道出血）消化道出血注意：注意： （1）仅可口服或局部涂布仅可口服或局部涂布，严禁注射给药，否则将引起器官或，严禁

11、注射给药，否则将引起器官或血管栓塞等严重后果。血管栓塞等严重后果。 （2）凝血酶必须与出血创面直接接触才起作用，故消化道出血凝血酶必须与出血创面直接接触才起作用，故消化道出血时，口服凝血酶后应适当变换体位，以利于凝血酶更准确均匀时，口服凝血酶后应适当变换体位，以利于凝血酶更准确均匀而紧密作用于出血部位消化道出血。而紧密作用于出血部位消化道出血。v 药理药理: :从蛇毒从蛇毒Bothrops atrox的毒液中提取纯化而得的酶制剂的毒液中提取纯化而得的酶制剂，含有，含有类凝血酶类凝血酶和类凝血激酶，和类凝血激酶，促进出血部位促进出血部位血小板的聚集，血小板的聚集，形形成成白色血白色血栓栓，并通过

12、血小板释放血小板，并通过血小板释放血小板3因子激活，形成凝血酶因子激活，形成凝血酶，而起到止血的作用而起到止血的作用。v 应用：应用： 各类出血各类出血； 外科手术预防治疗用出血外科手术预防治疗用出血 上消化道出血上消化道出血；肺出血、肾出血肺出血、肾出血； 月经过多和五官科出血月经过多和五官科出血注意：注意：（1 1）出血部位凝血，血管内无此作用）出血部位凝血，血管内无此作用 （2 2）本药虽无促进血栓形成的报道，为安全起见，有血栓或本药虽无促进血栓形成的报道，为安全起见，有血栓或 栓塞史者禁用。栓塞史者禁用。 （3）慎用）慎用 ：血栓高危人群血栓高危人群(高龄、肥胖、高血脂、心脏病、糖尿病

13、、肿高龄、肥胖、高血脂、心脏病、糖尿病、肿 瘤患者瘤患者)。血管病介入治疗、心脏病手术者。术后需较长期制动的手术。血管病介入治疗、心脏病手术者。术后需较长期制动的手术(如如 下肢骨、关节手术下肢骨、关节手术)，易诱发深静脉血栓。妊娠，易诱发深静脉血栓。妊娠3个月内孕妇不宜使用。个月内孕妇不宜使用。 （3 3）日）日最大用量最大用量8ku8ku，用药期间观察出、凝血时间，用药期间观察出、凝血时间 v药理药理: :参与肝脏依赖维生素参与肝脏依赖维生素K凝血因子凝血因子（凝血酶（凝血酶 原）、原）、的合成催化的合成催化 v应用：应用：VitK缺乏或活力下降导致凝血因子合成障碍：缺乏或活力下降导致凝血

14、因子合成障碍：v 注意：注意： (1(1）VitK4VitK4、VitK3VitK3可引起肝损伤，肝功能不良者使用可引起肝损伤，肝功能不良者使用 VitK1 VitK1。肝硬化引起的低凝血酶原性出血。肝硬化引起的低凝血酶原性出血VitKVitK无效无效 （2 2）新生儿出血：一般用）新生儿出血：一般用VitK1VitK1 （3 3）用于抗凝剂（华发林等用于抗凝剂（华发林等) )引起的低血酶原血症，先引起的低血酶原血症，先 用最小有效剂量，后测定凝血时间调整剂量。用最小有效剂量，后测定凝血时间调整剂量。 v药理药理: :通过离子键与强酸性肝素形成稳定复合物，使肝素失通过离子键与强酸性肝素形成稳定

15、复合物，使肝素失去抗凝作用。去抗凝作用。主要用于肝素过量和体内产生类肝素物质所致主要用于肝素过量和体内产生类肝素物质所致的出血。的出血。v应用：应用：一般一般1mg可中和可中和1mg（125U）肝素）肝素 1次用量不超过次用量不超过50mg。 由于肝素在体内代谢迅速，肝素注射后间隔时间越长，本品由于肝素在体内代谢迅速，肝素注射后间隔时间越长，本品需要量越小需要量越小（1）30-60分钟后，需分钟后，需0.5-0.75mg可中和可中和1mg肝素肝素（2）2小时后仅需小时后仅需0.25-0.375mgv氨基己酸氨基己酸 氨基己酸为氨基己酸为1 v氨甲苯酸（止血芳酸）：氨甲苯酸（止血芳酸）： 止血效

16、力较氨基己酸强止血效力较氨基己酸强45倍倍v氨甲环酸（妥塞敏）氨甲环酸（妥塞敏） 止血效力较氨基己酸强止血效力较氨基己酸强610倍倍v抑肽酶抑肽酶 v凝血酶凝血酶注意：注意：v药理药理: :由牛肺、腮腺或胰腺提取的碱性多肋能抑由牛肺、腮腺或胰腺提取的碱性多肋能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶以及溶解纤维蛋白的蛋白制胰蛋白酶、糜蛋白酶以及溶解纤维蛋白的蛋白水解酶，是一种广谱蛋白酶抑制剂。水解酶，是一种广谱蛋白酶抑制剂。分子上第分子上第15位赖氨酸可以抑制纤溶酶位点，阻止纤溶酶位赖氨酸可以抑制纤溶酶位点，阻止纤溶酶原转变为纤溶酶原转变为纤溶酶，故纤溶亢进引起的出血有止血，故纤溶亢进引起的出血有止血效应；效应

17、； 消化道消化道/ /外科外科/ /妇科妇科/ /痔疮痔疮/ /眼鼻出血疗效好眼鼻出血疗效好 喀血、颅脑出血、肝功不良及血小板数量极少出血疗喀血、颅脑出血、肝功不良及血小板数量极少出血疗效差效差 用于实体瘤化疗后血小板减少症（用于实体瘤化疗后血小板减少症（5050109/L)109/L) 用于各种原因的血小板减少症的治疗用于各种原因的血小板减少症的治疗 v作用机制：作用机制：这类药可以降低肺动脉压，减少回心血这类药可以降低肺动脉压，减少回心血量及肺血容量，促进肺血流向扩张的躯干四肢血管，量及肺血容量，促进肺血流向扩张的躯干四肢血管，达到达到“内放血内放血”的目的。的目的。 v硝酸甘油：硝酸甘油

18、： v普鲁卡因：普鲁卡因： v氯丙嗪：氯丙嗪： v阿托品阿托品 、山莨菪碱（、山莨菪碱（654-2）：）：v其他：其他：双氢克尿噻双氢克尿噻 、呋塞米、甲硝唑、消心痛、呋塞米、甲硝唑、消心痛 v 垂体后叶素：垂体后叶素：作用于血管平滑肌，用药后作用于血管平滑肌，用药后内脏小动脉（包括内脏小动脉（包括肺小动脉）收缩肺小动脉）收缩，肺内血流减少，使肺循环压力降低，体循，肺内血流减少，使肺循环压力降低，体循环压力增高，有利于血管破裂处血凝块的形成和稳定，而达环压力增高，有利于血管破裂处血凝块的形成和稳定，而达到止血作用。到止血作用。v 因为它能使冠状血管等小动脉收缩因为它能使冠状血管等小动脉收缩,同

19、时也能兴奋肠胃平滑肌同时也能兴奋肠胃平滑肌等，故可出现心悸、头痛、血压升高、腹痛等不良反应。等，故可出现心悸、头痛、血压升高、腹痛等不良反应。v 酚妥拉明：酚妥拉明：为为肾上腺素能受体阻滞剂，通过其扩张小血管肾上腺素能受体阻滞剂，通过其扩张小血管，使右房压，肺动脉压、肺毛细血管楔压、肺血管阻力及全，使右房压，肺动脉压、肺毛细血管楔压、肺血管阻力及全身血管阻力下降，身血管阻力下降，血流从肺流向周围血管而起血流从肺流向周围血管而起“内放血内放血”作作用用，有效地降低肺动、静脉压，减轻肺淤血，有效地降低肺动、静脉压，减轻肺淤血，有利于血液凝有利于血液凝固而止血。固而止血。 药理：药理：三七为主要成分

20、，三七有三七为主要成分，三七有“止血神药止血神药”之称，散瘀血，止之称，散瘀血，止血而不留瘀，对出血兼有瘀滞者更为适宜。明显促进大鼠和家兔血而不留瘀，对出血兼有瘀滞者更为适宜。明显促进大鼠和家兔的血小板聚集，增强血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的的血小板聚集，增强血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表达。能缩短大鼠和家兔的血凝时间，对家兔动脉血管条有明显表达。能缩短大鼠和家兔的血凝时间，对家兔动脉血管条有明显的收缩作用。的收缩作用。止血活性成分：止血活性成分：三七氨酸（三七素），钙离子等三七氨酸（三七素），钙离子等现有剂型：现有剂型：六种（胶囊、散剂、喷雾剂、酊剂、膏剂、创可贴）六种（胶

21、囊、散剂、喷雾剂、酊剂、膏剂、创可贴）临床应用临床应用: :用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，支气管及肺结核咳血，溃疡病出血，曲焕章疮疡肿毒崩漏下血，支气管及肺结核咳血，溃疡病出血，曲焕章疮疡肿毒及软组织挫伤，闭合性骨折，以及皮肤感染性疾病。及软组织挫伤，闭合性骨折，以及皮肤感染性疾病。 v药理：药理：(1)(1)抑制生长激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺内抑制生长激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺内分泌和外分泌在基础或应急状态下的分泌，降低酶活性分泌和外分泌在基础或应急状态下的分泌，降低酶活性.(2).(2)减减少内脏血

22、流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力. .v应用：应用：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；： （1 1）胰岛素依赖患者使用时应每）胰岛素依赖患者使用时应每3-43-4小时监测小时监测血糖血糖 （2 2）过敏、产妇和哺乳期妇女禁用）过敏、产妇和哺乳期妇女禁用 v药理：药理：同生长抑素同生长抑素v应用：应用：门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血 应激性溃疡及消化道

23、出血应激性溃疡及消化道出血 ER-CP ER-CP术后急性胰腺炎并发症等术后急性胰腺炎并发症等注意：注意：(1)(1)过敏者、孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用过敏者、孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用(2)(2)长期治疗前和治疗后长期治疗前和治疗后6-126-12个月进行胆囊超声检查个月进行胆囊超声检查1 1次次v 0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦钠哌拉西林他唑巴坦钠4.5g ivgtt q8hv 0.9%NS45ml+酚妥拉明酚妥拉明50mg 微量泵微量泵 4ml/hv 0.9%NS34ml+垂体后叶素垂体后叶素16ml 微量泵微量泵4ml/hv 0.9%NS100ml+卡洛磺钠注射液卡洛磺钠注射

24、液 80mg ivgtt q12hv 0.9%NS100ml+氨甲环酸氨甲环酸 0.5g ivgtt qd v VitC注射液注射液250ml+酚磺乙胺酚磺乙胺 3g ivgtt qd v 云南白药胶囊云南白药胶囊 50mg p.o Tidv 血凝酶血凝酶1KU im prn垂体后叶素垂体后叶素5-10 U5-10 U5-10U5-10U-卡巴克洛卡巴克洛-25-100mg qd25-100mg qd10mg bid10mg bid2.5-5mg tid2.5-5mg tid氨甲环酸氨甲环酸0.25-0.5g tid0.25-0.5g tid0.25-0.75g tid0.25-0.75g t

25、id-1.0-1.5g tid1.0-1.5g tid氨甲苯酸氨甲苯酸0.1-0.3g bid0.1-0.3g bid0.1-0.3g 0.1-0.3g bidbid-0.25-0.5g bid0.25-0.5g bid酚磺乙胺酚磺乙胺0.25-0.75g tid0.25-0.75g tid0.25-0.75g 0.25-0.75g tidtid-0.5-1g tid0.5-1g tid重组人血小板生重组人血小板生成素成素300U/kg,300U/kg,皮下，皮下，qd-重组人白介素重组人白介素-11 2525g/Kg,皮下，皮下，qd -维生素维生素K110mg bid10mg bid-10

26、mg bid10mg bid维生素维生素K3-2-4mg tid2-4mg tid2-4mg tid2-4mg tid维生素维生素k4-5-15mg qd5-15mg qd2-4mg tid2-4mg tid血凝酶血凝酶1.0-2.0ku qd1.0-2.0ku qd-1.0-2.0ku qd1.0-2.0ku qd-云南白药云南白药-0.25-0.5g qid0.25-0.5g qid -生长抑素生长抑素250250g 250250g/h-奥曲肽奥曲肽0.1mg q8h0.1mg q8h0.1mg q8h0.1mg q8h-鱼精蛋白鱼精蛋白-2.5-4mg/kg bid2.5-4mg/kg bid-曲克芦丁曲克芦丁纤维蛋白原纤维蛋白原维生素维生素K K口服抗凝药口服抗凝药( (香豆素类）香豆素类）产生相互拮抗作用产生相互拮抗作用大剂量水杨酸类、磺胺类、奎宁、奎尼大剂量水杨酸类、磺胺类、奎宁、奎尼丁、硫糖铝、考来稀胺、放线菌素丁、硫糖铝、考来稀胺、放线菌素D D等等可影响维生素可影响维生素K K疗效疗效氨基己酸、氨氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲甲苯酸、氨甲环酸环酸避孕药或雌激素避孕药或雌激素增加血栓形成危险增加血栓形成危险鱼精蛋白鱼精蛋白胰岛素胰岛素鱼精蛋白可延长胰岛鱼精蛋白可延长胰岛素的作用素的作用