膝关节阶梯治疗-PPT课件.ppt

1、膝关节阶梯治疗2 膝关节骨性关节炎的流行病学 各分级治疗的特点 分级诊疗适应症 TKA病例解析昭 通 市 一院3一、概述1.概念 骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性慢性关节病。 又名退行性关节病，增生性骨关节炎。本病的发生率随年龄的增高而增多，是一个常见的老年人的关节病。 部位改变性质4一、概述2.病理表现 有软骨退行性变的同时伴有新骨的形成。3.分类 原发性骨关节炎：找不到病因。 继发性骨关节炎：在原有疾病基础上发展成骨关节炎。 有许多疾病，包括先天性关节发育异常、儿童时期关节病变、外伤、各种代谢性疾病和多种促使软骨崩溃的关节内

2、炎症。 5正常正常骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎-软骨退行性变软骨退行性变6 机遇机遇 优势优势7 1 十县 一区143个乡镇，总人口521.3万 2 60岁及以上人口为500218人，占9.60%，其中65岁及以上的人口为354953人，占6.81%，80万人 3 翁习生西南13.6% 10%-8万人的疾病库 17年昭通市一医院髋关节，膝关节200例，各县按100例一年昭通市1200例，8万-需66年。4万-30年任 重 道 远!昭通8骨关节疾病发病率逐年上涨骨关节疾病发病率逐年上涨昭 通 市 一院910骨关节疾病发病率逐年上涨骨关节疾病发病率逐年上涨昭 通 市 一院1112昭 通 市 一

3、院13昭 通 市 一院14昭 通 市 一院15昭 通 市 一院16昭 通 市 一院1718昭 通 市 一院1920昭 通 市 一院21昭 通 市 一院22昭 通 市 一院23昭 通 市 一院24昭 通 市 一院25昭 通 市 一院26昭 通 市 一院27昭 通 市 一院28昭 通 市 一院29昭 通 市 一院30昭 通 市 一院31昭 通 市 一院32昭 通 市 一院33昭 通 市 一院34昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状35昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状 HTO 的 初 衷36昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状37昭 通 市

4、一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状38昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状39昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状40昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状411424324445346474484955051652535455TKA 康复56昭 通 市 一院57昭 通 市 一院58596061626364656667人工膝关节假体人工膝关节假体-三阶发展三阶发展 第一代：单纯铰链型假体（全限制型） 第二代：髁型假体（半限制型、非限制型） -点接触、线接触或部分面接触 第三代：带半板功能的解剖型假体(旋转 平台型)-面接触68特点：铰

5、链式、单一半径固定铰链型第第一代一代-完全限制型假体完全限制型假体69缺点：缺点： 高限制性，假体高限制性，假体-骨水泥骨水泥-骨界面接触应力高骨界面接触应力高 易导致松动，翻修困难易导致松动，翻修困难 铰链式活动，不符合膝关节运动特点铰链式活动，不符合膝关节运动特点 假体失败率高，假体失败率高，Young等人报道，铰链型假等人报道，铰链型假 体使用寿命一般不超过十年体使用寿命一般不超过十年适应症：适应症： 用于严重骨缺损，严重膝关节不稳定，低用于严重骨缺损，严重膝关节不稳定，低 活动量，预期寿命在活动量，预期寿命在5年以内患者年以内患者 可以作为膝关节挽救性手术可以作为膝关节挽救性手术 第第

6、一代一代-完全限制型假体完全限制型假体70第第一代一代-完全限制型假体完全限制型假体 目前进展目前进展-旋转铰链型旋转铰链型 股骨和胫骨假体间股骨和胫骨假体间存在存在 旋转旋转 降低假体降低假体-骨水泥骨水泥-骨界面骨界面 接触应力接触应力第第一代一代-完全限制型假体完全限制型假体71第第二代二代-半半/非限制型假体非限制型假体后叉韧带保留型假体（后叉韧带保留型假体（CR-非限制型）非限制型）特点：特点：低吻合性，低限制性低吻合性，低限制性优点：优点： 保留后叉，屈膝时可使股骨后滚，可保留后叉，屈膝时可使股骨后滚，可 增加膝关节屈曲度增加膝关节屈曲度 运动应力可被周围韧带吸收，运动应力可被周围

7、韧带吸收， 降低降低“骨骨-假体假体”剪切力剪切力 增加后稳定，防止脱位增加后稳定，防止脱位72CRCR假体假体-非限制型非限制型潜在缺点：潜在缺点：要求后叉韧带功能较正常，不适用于要求后叉韧带功能较正常，不适用于膝关节严重畸形患者膝关节严重畸形患者增加了胫股之间应力，增加了内衬的增加了胫股之间应力，增加了内衬的磨损，容易引起因磨损产生的骨溶解磨损，容易引起因磨损产生的骨溶解73后叉韧带替代型假体（后叉韧带替代型假体（PS-PS-半限半限制）制）特点： 高吻合性 凸轮设计74优点：优点： 切除了切除了PCL，容易产生相等的屈伸间隙，比较，容易产生相等的屈伸间隙，比较 适用于严重屈曲畸形和外翻膝

8、患者适用于严重屈曲畸形和外翻膝患者 可通过轻微增加屈曲间隙来增加膝关节屈曲度可通过轻微增加屈曲间隙来增加膝关节屈曲度 由于假体前后稳定性好，可用于伸膝装置受损由于假体前后稳定性好，可用于伸膝装置受损 的患者，如髌骨切除或髌韧带受损患者的患者，如髌骨切除或髌韧带受损患者缺点：缺点： 高吻合性使应力更多的通过假体传导，增加了高吻合性使应力更多的通过假体传导，增加了 “假体假体-骨骨”界面间的剪切力，更易松动界面间的剪切力，更易松动 安装假体时截骨量较多，翻修时更困难安装假体时截骨量较多，翻修时更困难 有髌骨撞击征和膝关节脱位的报道有髌骨撞击征和膝关节脱位的报道PS假体假体-半限制型半限制型75目前

9、进展：高屈曲度膝关节（目前进展：高屈曲度膝关节（155） 加厚并延长股骨后髁关节面加厚并延长股骨后髁关节面 平台前方作调整适应高屈曲平台前方作调整适应高屈曲 特殊的凸轮机制设计特殊的凸轮机制设计第第二代二代-半半/非限制型假体非限制型假体76第三代第三代-活动平台假体活动平台假体特点：特点： 面接触面接触 三维活动三维活动 通过平台活动转移由于吻合通过平台活动转移由于吻合 性产生的界面剪切力性产生的界面剪切力 771.通过弧形表面增加吻通过弧形表面增加吻合性，降低接触应力合性，降低接触应力第三代第三代-活动平台假体活动平台假体2.活动平台，降低活动平台，降低界面间剪切应力，界面间剪切应力，自动

10、纠正旋转力线自动纠正旋转力线78优点：优点：1.高吻合性，低接触应力，低磨损，低固定高吻合性，低接触应力，低磨损，低固定 界面应力界面应力2.可旋转的内衬可自动纠正不良的旋转力线，可旋转的内衬可自动纠正不良的旋转力线， 改善髌骨轨迹改善髌骨轨迹缺点：缺点：1.有脱位和半脱位风险有脱位和半脱位风险2.手术难度高手术难度高3.需要严格的相等屈伸间隙需要严格的相等屈伸间隙4.韧带平衡要求高韧带平衡要求高第三代第三代-活动平台假体活动平台假体79高屈曲活动平台型假体高屈曲活动平台型假体 最大的屈曲度需要可旋转的最大的屈曲度需要可旋转的平台平台 在整个活动范围并需保证承在整个活动范围并需保证承重面高度吻

11、合重面高度吻合第三代第三代-活动平台假体活动平台假体80设计特点：设计特点：1.增大的股骨后髁具有较小的半径，以减少聚乙增大的股骨后髁具有较小的半径，以减少聚乙烯接触应力，可提供烯接触应力，可提供155活动范围活动范围2.增大的股骨后髁需要额外的股骨后侧截骨增大的股骨后髁需要额外的股骨后侧截骨2-4mm3.增加第三接触面以减增加第三接触面以减 少接触应力少接触应力第三代第三代-活动平台假体活动平台假体81膝关节置换适应症膝关节置换适应症适用于终末期关节疾病的治疗重度疼痛、关节功能障碍畸形关节不稳定活动度丧失82膝关节置换适应症膝关节置换适应症骨关节炎类风湿关节炎、强脊等致膝关节晚期病变血友病性

12、关节炎创伤后关节炎肿瘤破坏膝关节83绝对禁忌症绝对禁忌症膝关节周围或全身活动性感染膝关节伸膝功能丧失不能重建膝关节周围广泛软组织损坏不能纠正肢体血管病变全身情况差不能耐受手术严重骨质疏松84相对禁忌症相对禁忌症年轻、肥胖、高膝关节负荷者伸膝功能障碍、周围软组织缺损尚可纠正膝关节感染史关节强直且无疼痛血友病、合并症多85手术核心何在？手术核心何在？通过垂直力线截骨，重建膝关节屈伸间隙，最终恢复下肢正常力线下肢力线：股骨头-胫骨平台中心-踝中心垂直轴-3-股骨力线（机械轴）-6-解剖轴股骨力线与关节线夹角87胫骨力线与解剖轴重合86膝关节置换核心膝关节置换核心股骨远端截骨要求：垂直立线参考点：股骨

13、解剖轴力线与股骨解剖轴夹角为6操作方法以股骨解剖轴为参考，外翻6截骨87膝关节置换核心膝关节置换核心股骨前后髁截骨要求：垂直立线，形成矩形空间参考线：股骨后髁（关节线）关节线与胫骨截骨线不平行操作方法：以关节线为参考外旋3截骨88膝关节置换核心膝关节置换核心胫骨截骨要求：垂直力线参考线：胫骨解剖轴胫骨解剖轴与力线重合操作方法：垂直胫骨解剖轴截骨89手术步骤手术步骤90手术显露手术显露-皮肤切口皮肤切口膝前正中入路(insall入路)91手术显露手术显露避免过多的皮瓣皮下分离近端显露至髌骨上缘35cm，下至胫骨结节上缘5cm92髌骨内侧保留1cm的软组织瓣,以便术后缝合髌韧带内侧切口在骨膜上93

14、内侧插入Hohmann牵开器后内侧切除残余骨膜达半膜肌在骨的插入点水平屈膝切除部分半月板及前叉韧带94手术显露深层解剖手术显露深层解剖外翻髌骨极度屈曲膝关节凿除股骨边缘及髁间窝骨赘95屈膝90，胫骨外旋，后内侧分离清楚显露股骨内髁切除半月板切除内侧半月板96切除外侧半月板切除外侧半月板显露外侧髌骨韧带以电刀切断97切除外侧半月板切除外侧半月板牵开器置于髂胫束与关节囊胫骨附着点之间切除外侧半月板，电凝膝外下动脉切除后叉韧带98将胫骨向前半脱位，显露胫骨平台切除残留半月板膝关节脱位99股骨开髓股骨开髓后叉韧带起点前7-10mm的股骨髁间沟中线上钻头进入髓腔达5-7cm100股骨定位股骨定位按照术前

15、评估的外翻角度设定，常为外翻6重新放置髓内杆去除手柄，定位装置留在髓内杆上101旋转校正旋转校正标定杆以股骨髁间沟为中心，置于轻度外旋位（多为3）锤击定位螺钉至定位器紧贴一侧骨面102股骨远端截骨股骨远端截骨安装股骨远端截骨模块于标定杆上切骨模块紧贴股骨髁前侧软骨切骨约9-10mm103截骨量截骨量拆下股骨定位器及髓内杆调整截骨量，+2为在原截骨量基础上多截骨2mm，反之少截骨2mm104远端截骨远端截骨摆锯置于截骨槽内截骨并检查截骨面的精确度105胫骨对线胫骨对线膝极度屈膝，脱位组装截骨模块并安装至胫骨对线装置近段，选择0定位孔安装胫骨对线装置的抱踝器106胫骨对线胫骨对线1.胫骨对线装置长

16、臂远端部分应与距骨中心对齐（与胫骨脊对齐）、2.调整对下装置下端，使胫骨平台后倾3（手测为上端一指间隙，下端2指间隙）107胫骨平台胫骨平台1.平台对线于胫骨结节内1/3，外侧髁间嵴内侧2.由于胫骨平台外高内低，未产生矩形精细，外侧平台截骨较多108胫骨截骨量胫骨截骨量1.以损害较重侧平台为基准，笔针定于平台中央，选择0刻度（可避免过多切除对侧）2.若以损害较少侧为基准，通常截骨810mm（如右图）109胫骨截骨胫骨截骨110评估伸直间隙评估伸直间隙伸直间隙必须为矩形，若为梯形必须进行软组织松解111评估伸直间隙评估伸直间隙伸直间隙约为910mm112股骨测量股骨测量1.安装测量器，测量器紧贴

17、股骨远端骨面2.指针尖端置于股骨前髁爬坡点，避免前髁凹陷（notch）3.拧紧锁定杆113股骨测量股骨测量测量窗口读取股骨假体尺寸读数介于两数之间时选择较小号假体114股骨旋转定位股骨旋转定位1.选择外旋3旋转导向器（L/R）安装在股骨测量器上2.在股骨测量器上安装定位针3.取下股骨测量器及旋转导向器，留下定位针115股骨截骨股骨截骨44合合1 1截骨截骨1.安装合适型号4合1截骨2.通常使用0mm孔位，必要时可选择+/-2mm调整116平衡屈伸间隙平衡屈伸间隙使屈伸间隙相等117胫骨平台再处理胫骨平台再处理安装胫骨托，旋转定位通常位于胫骨结节中内1/3118平台再处理平台再处理安装导向环钻，环钻于胫骨平台上钻孔119胫骨平台再处理胫骨平台再处理120安装假体试模安装假体试模1.安装胫骨平台、半月板假体试模2.安装股骨假体试模3.插入垫片4.屈伸膝关节，检查力线、屈伸功能及稳定性、髌骨轨迹121冲洗冲洗一定应用脉冲冲洗枪，尽量降低感染率122安装胫骨假体安装胫骨假体1.于所做好的平台面涂抹骨水泥2.安装胫骨假体并用打器加压123股骨假体股骨假体安装股骨假体，并用打器加压，清除骨水泥124缝合伤口缝合伤口放置引流管，缝合伤口