冠心病的诊断及药物治疗课件.ppt

1、主讲：付瑞平定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。简称冠心病（CHD），又称缺血性心脏病。心绞痛和急性心肌梗死，是冠心病的两种临床表现。泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始 内皮功能不全内皮功能不全1 1、年龄与性别、年龄与性别2 2、高脂血症、高脂血症3 3、高血压、高血压4 4、吸烟、吸烟5 5、糖尿病、糖尿病6 6、肥胖症、肥胖症7 7、久坐生活方式、久坐生活方式8 8、尚有遗传、尚有遗传,

2、 ,饮酒饮酒, ,环境因素等环境因素等 血脂异常其他因素饮酒性别年龄体力活动减少遗传因素吸烟糖尿病高血压冠心病冠心病1 1、无症状型冠心病、无症状型冠心病 （隐匿型冠心病）（隐匿型冠心病）2 2、心绞痛型冠心病、心绞痛型冠心病3 3、心肌梗死型冠心病、心肌梗死型冠心病4 4、心力衰竭和心律失常型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病5 5、猝死型冠心、猝死型冠心病病（本节主要讲述：（本节主要讲述：无症状型冠心病无症状型冠心病 （隐匿（隐匿型冠心病）及心绞痛型冠心病的相关用药。型冠心病）及心绞痛型冠心病的相关用药。）冠心病冠心病无症状性无症状性心肌缺血型心肌缺血型心绞痛型心绞痛型猝死型猝死型缺血性缺

3、血性心肌病型心肌病型心肌梗死型心肌梗死型稳定型稳定型心绞痛心绞痛（SAP）不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛（UAP） 心绞痛概念：由于冠脉供血不足，致心心绞痛概念：由于冠脉供血不足，致心肌急剧的、短暂的缺血和缺氧而导致以肌急剧的、短暂的缺血和缺氧而导致以发发作性胸痛或胸部不适作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综为主要表现的临床综合征。男多于女，合征。男多于女，40岁以上多见。岁以上多见。临床特点临床特点男性多见年龄多大于40岁常见诱因一、冠状动脉狭窄一、冠状动脉狭窄二、冠状动脉痉挛二、冠状动脉痉挛三、狭窄三、狭窄+痉挛痉挛四、其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓四、其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓塞等

4、塞等五、其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉五、其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄及关闭不全等。瓣狭窄及关闭不全等。冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄缺血缺血缺氧缺氧稳稳定定型型心心绞绞痛痛心心肌肌负负荷荷增增加加 发作性胸痛或胸部不适是典型心绞痛的特点发作性胸痛或胸部不适是典型心绞痛的特点 诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟、心动诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟、心动过速、休克；过速、休克； 部位：胸骨后或心前区；手掌大小，界限不清；部位：胸骨后或心前区；手掌大小，界限不清； 可放射到左臂内侧、小指和无名指。可放射到左臂内侧、小指和无名指。 性质：压迫、闷胀感、紧缩感，个别有烧灼感；

5、性质：压迫、闷胀感、紧缩感，个别有烧灼感； 持续时间和缓解方法：持续时间和缓解方法： 通常通常3 35min5min，一般不超过，一般不超过15min;15min; 休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解；休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解；（区别于心肌梗塞：心梗是（区别于心肌梗塞：心梗是在冠状动脉严重狭窄的基础上，心肌需血量猛增或冠脉血供锐减，使心肌缺血达1小时以上，程度重，持续时间长，延误救治危及生命。 ） 发作时大都无特殊体征，或有面色苍白，冷汗，心率增快。暂时性血压升高等。疾病时心电图检查可见心肌缺血性改变ST段压低0.1mV，T波低平或倒置，缓解期可无任何表现。临床临床表现表现发作性

6、发作性胸痛胸痛部位部位体征体征缓解缓解方式方式持续持续时间时间诱因诱因性质性质胸骨中段压榨紧缩濒死感35min停止诱因硝酸甘油 奔马律，心尖部收缩期杂音情绪激动劳累、寒冷饱食、吸烟1.1.心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。无论是心绞痛或心肌梗和最基本的诊断方法。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化。塞，都有其典型的心电图变化。2 2.动态心电图：是一种可以长时间连续记录并编动态心电图：是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。方法。 3 3.冠状动

7、脉造影：是目前冠心病诊断的冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标金标准准”。SAP严重程度分级严重程度分级(加拿大心血管学会，加拿大心血管学会，CCS)I级：一般体力活动不受限级：一般体力活动不受限II级：一般体力活动轻度受限级：一般体力活动轻度受限IV级：任何体力活动或静息级：任何体力活动或静息 均可发生心绞痛均可发生心绞痛III级：一般体力活动明显受限级：一般体力活动明显受限冠心病的治疗方法冠心病的治疗方法 药物治疗药物治疗 ：1.心绞痛发作时治疗：服用硝酸甘油，心绞痛发作时治疗：服用硝酸甘油， 2.常规药物治疗：缓解期的治疗。常规药物治疗：缓解期的治疗。 a)硝酸酯类和中药合剂等扩张冠脉

8、。硝酸酯类和中药合剂等扩张冠脉。 b)应用钙离子拮抗剂、应用钙离子拮抗剂、受体组织剂缓解冠受体组织剂缓解冠脉痉挛、降低心肌耗氧量。脉痉挛、降低心肌耗氧量。 c)应用应用ACEI类减低心脏后负荷。类减低心脏后负荷。稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗一般治疗药物治疗介入治疗硝酸酯类药物-受体阻滞剂钙离子拮抗剂冠状动脉旁路手术发作时立刻休息避免诱发因素治疗原发疾病冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定受体阻受体阻滞剂滞剂(B) 硝酸硝酸酯酯 (C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗 心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后阿司匹林和降血脂药物阿司

9、匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不可有效减少死亡率和预防心脏不良事件良事件-受体阻滞剂受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物从降低发病率和死亡率也应是首选药物硝酸酯制剂硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率未显示能有效减少死亡率短效双氢吡啶类短效双氢吡啶类钙拮抗剂钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙可增加心脏不良事件，其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件缓慢型心率失常者不宜选用缓慢型心率失常者不宜选用受体阻滞剂和减慢心率的受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂钙拮抗剂 药物药物 给药途径给药途径 剂量剂量 作用时间作用时间 硝酸

10、甘油硝酸甘油 （普通）（普通）舌下含服舌下含服0.36mg,可达可达1.5mg 1.7min 喷雾剂喷雾剂 必要时必要时0.4 mg 1.7min 皮肤贴片皮肤贴片 0.2-0.8mg/小时小时,12小时小时1次次 治疗间歇期治疗间歇期8-12小时小时 静脉制剂静脉制剂 5-200mg/min 7-8小时耐受小时耐受 硝酸基异山梨硝酸基异山梨酯（消心痛）酯（消心痛）口服片口服片 5-10mg（1-2片）片）,2-3次次/日日 达达8小时小时 单硝酸异山梨单硝酸异山梨酯酯口服片口服片 （鲁（鲁南欣康）南欣康）20mg（1片）片）,2次次/日日 12-24小时小时 口服缓释片口服缓释片 （欣康缓释

11、（欣康缓释片）片）40mg（1片）片） 1次次/日日 -受体阻滞剂受体阻滞剂能够降低心肌收缩力、窦房结频率和房室传导速度。通能够降低心肌收缩力、窦房结频率和房室传导速度。通过这种作用过这种作用,可以可以减缓心率和心肌收缩力减缓心率和心肌收缩力对胸痛、劳累和对胸痛、劳累和其它刺激的反应。其它刺激的反应。减慢心率的益处表现在不仅可以降低减慢心率的益处表现在不仅可以降低MVO2,还可以延长还可以延长舒张间期和舒张压力舒张间期和舒张压力-时间时间,这是影响冠状动脉血流和侧支这是影响冠状动脉血流和侧支血流的一个主要因素。血流的一个主要因素。禁忌症：禁忌症：1、窦缓；、窦缓；2、有房室传导阻滞；、有房室传

12、导阻滞；3、哮喘者。、哮喘者。慢性阻塞性肺疾病患者应当非常小心的使用慢性阻塞性肺疾病患者应当非常小心的使用-受体阻滞受体阻滞剂剂 本类药应用时应注意：缓加缓减。临床应用的临床应用的-受体阻滞剂特性受体阻滞剂特性 普奈洛尔（心得安）普奈洛尔（心得安）10,3次次/日日美托洛尔美托洛尔25-50mg,2次次/日日索他洛尔索他洛尔10-20mg/日日比索洛尔比索洛尔10mg/日日 拉贝洛尔拉贝洛尔200-600mg,2次次/日日吲哚洛尔吲哚洛尔2.5-7.5mg,3次次/日日这类制剂扩张血管、降低收缩力、减慢房室传导和窦房结冲动形这类制剂扩张血管、降低收缩力、减慢房室传导和窦房结冲动形成的程度不同成

13、的程度不同 常用：常用：地尔硫卓地尔硫卓(合心爽合心爽)： 1、心绞痛;2、轻、中度高血压。每次每次1-2片，每日片，每日3-4次，餐前或睡前服药，每次，餐前或睡前服药，每1-2天增加一次剂量，如天增加一次剂量，如需增加剂量，每日剂量不超过需增加剂量，每日剂量不超过360mg。常用于服硝酸酯药头痛者，也可与硝酸类药合用强效。常用于服硝酸酯药头痛者，也可与硝酸类药合用强效。ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议对抗血小板和抗凝治疗的建议 抗血小板药物抗血小板药物 抗凝药物抗凝药物 抗血小板药物抗血小板药物血小板内环氧化酶血小板内环氧化酶-1-1抑制剂抑制剂阿司匹林阿司匹林ADPADP受体拮抗剂

14、受体拮抗剂氯吡格雷氯吡格雷临床应用的抗血栓治疗临床应用的抗血栓治疗 抗血小板和抗凝治疗的建议抗血小板和抗凝治疗的建议1. 1. 应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林, ,一旦一旦出现症状出现症状, ,马上给药并持续用药马上给药并持续用药2. 2. 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受阿司匹林的病阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受阿司匹林的病人人, ,应当使用氯吡格雷应当使用氯吡格雷3. 3. 除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外, ,还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子

15、肝素抗凝ACEI可能降低下列病人的死亡率：可能降低下列病人的死亡率：AMI或或近期发生近期发生MI并有左心室收缩功能障碍者并有左心室收缩功能障碍者,糖尿糖尿病伴左心室功能障碍者和广义高危慢性病伴左心室功能障碍者和广义高危慢性CAD者者 -受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症状的高血压病人状的高血压病人,应当应用应当应用ACEI ACEI即血管紧张素转换酶抑制剂，代表药为即血管紧张素转换酶抑制剂，代表药为贝那普利（有干咳贝那普利（有干咳 的副作用）的副作用）ACEI：贝那普利：贝那普利：5-10mg/日日 依那普利：依那普利：10-20mg/日日ARB：厄贝沙坦：

16、厄贝沙坦：75-150mg/日日 缬沙坦：缬沙坦：80-160mg/日日 氯沙坦：氯沙坦：50-100mg/日日目前市场上有联合小剂量利尿剂或两两目前市场上有联合小剂量利尿剂或两两联合的复方制剂，作用效佳联合的复方制剂，作用效佳常用心脏营养类药：常用心脏营养类药： 1、曲美他嗪 20mg 3次/日 心绞痛发作的预防性治疗，仅作预防用药，心绞痛发作时不用。 2、辅酶Q10 1片 3次/日 是一种脂溶性抗氧化剂，能激活人体细胞和细胞能量的营养，具有提高人体免疫力、增强抗氧化、延缓衰老和增强人体活力等功能，医学上广泛用于心血管系统疾病（有助于为心肌提供充足氧气，预防突发性心脏病，尤其在心肌缺氧过程中

17、辅酶Q10发挥关键作用。），国内外广泛将其用于营养保健品及食品添加剂。常用成药：麝香保心丸、心宝丸、参常用成药：麝香保心丸、心宝丸、参松养心胶囊、稳心颗粒、丹参滴丸、松养心胶囊、稳心颗粒、丹参滴丸、丹参片、脑心通胶囊等均有其不同的丹参片、脑心通胶囊等均有其不同的临床意义。临床意义。便秘便秘 保持大便通畅。指导病人多食富含纤维素的保持大便通畅。指导病人多食富含纤维素的蔬菜和水果，每日清晨给与蜂蜜蔬菜和水果，每日清晨给与蜂蜜20ml加适量温加适量温开水饮服，遵医嘱用缓泻剂如番泻叶、果导等。开水饮服，遵医嘱用缓泻剂如番泻叶、果导等。每日循肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，每日循肠蠕动方向按摩腹部数

18、次，增加肠蠕动，促进排便。便秘时给与开塞露，嘱病人切勿用力促进排便。便秘时给与开塞露，嘱病人切勿用力屏气，以免发生意外，必要时在排便前预防性给屏气，以免发生意外，必要时在排便前预防性给予硝酸异山梨酯舌下含服。予硝酸异山梨酯舌下含服。健康教育健康教育( (1) 1) 坚持长期服药，不突然停药，定期就诊复查。坚持长期服药，不突然停药，定期就诊复查。(2) (2) 生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波。生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波。 (3) (3) 合理膳食，低盐低脂饮食，限制食盐，每日五克以下，少吃动物合理膳食，低盐低脂饮食，限制食盐，每日五克以下，少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如

19、蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、蔬菜、水果，豆类及其制品。糖类食品应适当控制不多饮浓茶及咖啡蔬菜、水果，豆类及其制品。糖类食品应适当控制不多饮浓茶及咖啡等，果，饮食不宜过饱，提倡少食多餐；保持排便通畅，防止便秘。等，果，饮食不宜过饱，提倡少食多餐；保持排便通畅，防止便秘。 (4)(4)参加适当的体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操参加适当的体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操等。等。 (5) (5) 肥胖者要逐步减轻体重。肥胖者要逐步减轻体重。 (6) (6) 治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。 (7) (7) 不吸烟，不酗酒。不吸烟，不酗酒。 (8) (8) 常备缓解心绞痛的药物，如硝酸甘油片，以便应急服用。若持续常备缓解心绞痛的药物，如硝酸甘油片，以便应急服用。若持续疼痛或服药不能缓解，应立即送医院急诊。疼痛或服药不能缓解，应立即送医院急诊。用药思路:1、硝酸酯类药，头痛者改地尔硫卓；2、阿司匹林或氯吡格雷；3、曲美他嗪；4、心律快者加普奈洛尔，伴高血压者选美托洛尔，注意监测心律 ；5、高血压 伴冠心病者选ACEI/ARB控压；6、适当选用中成药。Thank you!