1、视网膜脱离的手术治疗安徽省立医院眼科眼底病研究室 柯根杰教授三、手术准备及术式选择：1、术前准备：精神心理准备。 静卧及体位：玻璃体积血、视网膜下积液部位及程度、巨大裂孔 术前用药：抗生素、扩瞳、镇静剂2、术前并发症：脉络膜脱离，葡萄膜炎，青光眼，白内障（重者：晶切（晶体超声粉碎）+玻切；phaco+巩膜扣带术），后发障：YAG激光后囊切开，眼部感染。3、手术时间选择：尽早手术：脱离较近或新近发生的黄斑部脱离，24小时内完成上方脱离（马蹄孔）、进展快的脱离、裂孔有视网膜血管桥、明显玻璃体牵拉高度近视，无晶体眼，巨大裂孔，Marfan综合征，玻切术后网脱。 4、术式选择：原则：用损伤最小，操作简
2、单的术式，仍可达到最大成功。根据PVR、裂孔及视网膜下积液三方面综合考虑选择术式。分为：常规视网膜脱离手术（冷凝，巩膜扣带术-巩膜加压术，环扎术，巩膜缩短术），玻璃体视网膜联合术。1）PVR状况：A. A.PVR在C1，C2级以下，绝大多数可用常规扣带术，在C1，C2级部分可用联 合球内注气。B.PVR在C3级以上，应用R-V联合术。2）裂孔的部位，大小：A.后极部裂孔（包括黄斑孔，无黄斑前膜或牵拉者可试行常规）玻切。B.赤道及赤道前的裂孔行常规扣带术。C.赤道以后的马蹄孔：部分可行常规术式，大马蹄孔或不便操作（如下直肌附近）行玻切。D.裂孔1PD的为下裂孔，可行扣带术。弧度900为巨大裂孔：
3、90-180度或120度无后瓣反转可用常规术式。 1800或后缘卷边行玻切。3） 裂孔的数目，分布：多个在同一纬度，可用扣带术；多个在不同纬度，行玻切。多发性裂孔。根据视网膜下积液多少，新鲜程度，可选择是否放液。4） 环扎术适应症：A.多发性裂孔，B.再次手术 C. 无晶体或人工晶体眼 D.未见裂孔 E.预防性（玻切） F.固定外加压物 G.PVR C2脱离范围大于1800。四、手术方法：1，马醉：局麻，全麻2，消毒、暴露；开睑：缝线开睑； 结膜切口：3、9点做2个松解切口 直肌牵引、暴露巩膜3，眼底检查及裂孔定位： 持镜方法：一手持镜，一手持冷冻笔，沿眼球一周边检查边冷冻，注意锯齿缘及睫状体
4、部。4，封闭裂孔：电凝：价廉，缺点多，渐被冷凝取代。 冷凝：冷凝损伤分轻、中、重度。以中度损伤来封闭裂孔为最适宜，冷凝直径2.5mm，温度：-70OC，时间215秒，直视下最佳。适应症：所有裂孔，尤其特殊价值 a 巩膜条件差，巩膜葡萄膜肿，以往有电凝或冷凝史。 b 视网膜广泛格子样变性，囊性变，巨大裂孔或多个裂孔。 c 裂孔位于涡静脉旁。 d赤道部前干孔，预防治疗无须结膜切开。 激光补充 其他方法：组织粘合剂，转化生长因子-2，5，外加压：向内推顶巩膜、脉络膜的作用，使其靠近视网膜裂孔，促进其愈合。 加压物型号：240环扎带 宽2.5mm；219环扎带 宽5mm；276带 宽7mm，偏心凹槽；
5、277带 宽7mm，正中凹槽；279带 宽9mm。 让裂孔尽量正好在加压嵴中：如脱离较浅，后缘缝线位置在裂孔定位点中心稍后；中度脱离，前缘缝线位置在裂孔定位点的前1/3处；高度脱离，前缘缝线位置在裂孔定位点前缘。巩膜嵴的宽度取决于加压物的宽度。缝线跨度与巩膜嵴高度有关，一般跨度比加压物宽2mm，形成较低平的加压嵴；宽34mm可形成较高的嵴。 大马蹄孔放射状外加压，三对缝线，消除“鱼嘴”现象 缝线深度：巩膜1/31/2厚度6）放液：A. 新鲜脱离，活动度好，浅脱离，裂孔周围网膜下积液少，嵴与裂孔紧贴不放液B. 嵴与裂孔不紧贴，活动度差，陈旧性脱离，全脱或球形脱离，应放液。C. 放液时机：可在冷凝
6、后或予置加压缝线后或在手术结束前进行。D. 放液优点：裂孔贴附好，缩短恢复期，再次手术虑低，老年人脉络膜萎缩，吸收差，应放液。E. 放液点选择：液体多，易操作处（颞下方），应避开冷凝部位，避开涡静脉，大的裂孔。 最佳部位外直肌下缘近赤道部F.方法：冷针，针形电极，激光头光凝G. 注意点：放液时不要挤压眼球，防止放液过快，发生网膜嵌顿，TB针头不能斜行刺入脉络膜，避免形成网膜裂孔及脉络膜出血或玻璃体外溢。7）拉紧外加压缝线和环扎带： 要达到2mm高嵴，环扎带必须缩短眼球周长的15%，即大约缩短12mm。 8） 玻璃体内注射：（注气，注水） A. 眼压过低 B. 注气：黄斑或后极部裂孔，48点水平
7、以上的视网膜裂孔，出现鱼嘴现象，巨大裂孔或不规则裂孔，极度低眼压。9） 术毕眼压检查的重点： A. 嵴与裂孔的关系：环形加压裂孔 在嵴的前坡中部；放射状加压裂孔 正位于嵴的中部，后缘须超过裂孔后缘至少1mm。 B. 视网膜下积液量及分布 C. 放液点：一小黄点。 D. 眼压：视盘色泽，网膜血管是否有搏动，检查光线，发生高眼压，行前房穿刺。 入眼压过低不能依靠拉紧环扎带 来升高眼压，可行球内注气。10） 缝合球结膜。五、术中并发症：1、角膜透明度降低 7、高眼压2、巩膜穿通 8、医源性裂孔3、瞳孔缩小 9、放液并发症4、涡静脉损伤 10、爆发性脉络膜5、低眼压 出血6、眼内出血完 谢谢各位光临！
