镇静镇痛治疗PPT课件.ppt

1、ICUICU镇痛镇静的治疗镇痛镇静的治疗 主主 要要 内内 容容1. 为什么要镇痛镇静？为什么要镇痛镇静？2. 如何选择镇痛镇静药物？方法？如何选择镇痛镇静药物？方法？3.如何评估镇痛镇静的效果？如何评估镇痛镇静的效果？ 4.监测及护理监测及护理 每日唤醒每日唤醒为什么要镇痛镇静？为什么要镇痛镇静？对未来命对未来命运的忧虑运的忧虑自身严重疾自身严重疾病的影响病的影响环境环境因素因素隐匿性隐匿性疼痛疼痛强烈的应激环境强烈的应激环境ICU重症患者重症患者为什么要镇痛镇静？为什么要镇痛镇静？自身严重疾病影响自身严重疾病影响 病人因为病重而难以自理，各种有创诊治病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作

2、，自身伤病的疼痛。操作，自身伤病的疼痛。为什么要镇痛镇静？为什么要镇痛镇静？环境因素环境因素 监护仪监护仪 CRRT 肠内营养肠内营养呼吸机呼吸机 输液泵输液泵 动脉监测等动脉监测等 病人被约束于床上，病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、各种噪音（机器声、报警声、呼喊报警声、呼喊声声），睡眠剥夺，），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去邻床病人的抢救或去世世为什么要镇痛镇静？为什么要镇痛镇静？隐匿性疼痛隐匿性疼痛 气管插管及其它各种插管，长时间卧床。气管插管及其它各种插管，长时间卧床。对未来命运对未来命运的忧虑的忧虑 对疾对疾病预后的病预后的担心，死担心，死亡的

3、恐惧，亡的恐惧，对家人的对家人的思念与担思念与担心。心。为什么要镇痛镇静？为什么要镇痛镇静？ 国外学者的调查表明，离开国外学者的调查表明，离开ICU的病的病人中，约有人中，约有50%的病人对于其在的病人对于其在ICU 中的中的经历保留有痛苦的记忆，而经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病以上的病人在人在ICU期间存在着焦虑与躁动。期间存在着焦虑与躁动。 重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记， 我我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重，使病人

4、不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。人的病情或影响其接受治疗。为什么要镇痛镇静？为什么要镇痛镇静？镇静和镇痛是镇静和镇痛是ICU治疗的基础治疗的基础为什么要镇痛镇静？为什么要镇痛镇静？p “使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医护人员的普遍追求和目标平是所有危重病临床医护人员的普遍追求和目标”p 用镇静药保持病人安全和舒适是用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中治疗计划中最基本的环节最基本的环节 。p “在医疗上必须经常对机械通气病人实施镇静在医

5、疗上必须经常对机械通气病人实施镇静” 美国危重病患者镇静镇痛药物持续实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续实践指南何谓镇痛与镇静的治疗？何谓镇痛与镇静的治疗？1.镇痛治疗是通过药物或（和）非镇痛治疗是通过药物或（和）非药物手段以提升患者的痛觉阈值，药物手段以提升患者的痛觉阈值，减轻或消除患者的疼痛感觉。减轻或消除患者的疼痛感觉。2.音乐音乐 心理暗示心理暗示 异位刺激异位刺激 理疗理疗等等何谓镇痛与镇静的治疗？何谓镇痛与镇静的治疗？ 镇静治疗是指借助于药物镇静治疗是指借助于药物等手段使焦虑或（和）躁动的等手段使焦虑或（和）躁动的患者处于一种平静安详的状态。患者处于一种平静安详的状态。 镇静治疗

6、首先需要祛除一镇静治疗首先需要祛除一切可能导致焦虑切可能导致焦虑/躁动的诱发因躁动的诱发因素，药物治疗应在此基础上进素，药物治疗应在此基础上进行行.目标：目标：安静合作的镇静状态安静合作的镇静状态镇痛与镇静治疗的目的和意义镇痛与镇静治疗的目的和意义Company Logo1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。治疗期间病痛的记忆。3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄

7、，防止病减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的）干扰治疗，保护病人的生命安全。生命安全。4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。输送状态，并减轻各器官的代谢负担。如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？什么是理想的镇痛镇静药物？u 快速起效u 停药后快速恢复u 无肝肾副作用（无活性代谢产物）u 性价比优u 无药物间相互作用u 较宽的治疗剂量空间常用镇静药

8、物常用镇静药物Company Logou苯二氮卓类苯二氮卓类 较理想镇静较理想镇静 催眠药物催眠药物 常用药物是咪唑安定常用药物是咪唑安定 安定安定u丙泊酚丙泊酚常用镇静药物常用镇静药物安定（安定（diazepamdiazepam）：地西泮）：地西泮 半衰期半衰期20-4020-40小时小时 长长 危重症患者主要用于控制惊厥危重症患者主要用于控制惊厥 不再作为危重病患者镇静的常规用药不再作为危重病患者镇静的常规用药 丙二醇刺激性大丙二醇刺激性大注射痛与外周静脉炎注射痛与外周静脉炎 有计划的间断给药易引起镇静过度有计划的间断给药易引起镇静过度咪唑安定（咪唑安定（midazolammidazola

9、m）：咪达唑仑）：咪达唑仑 血浆清除率高于安定血浆清除率高于安定，起效快，单次给药起效快，单次给药2.5min2.5min起效，作用时间短，持续起效，作用时间短，持续30-120min30-120min抗焦虑和顺行性遗忘作用强抗焦虑和顺行性遗忘作用强对呼吸循环影响小对呼吸循环影响小短效水制剂，注射部位无疼痛，作用强度是安定短效水制剂，注射部位无疼痛，作用强度是安定的的2323倍。倍。咪唑安定的特点咪唑安定的特点 优点：优点： ICU ICU 内可有效镇静内可有效镇静对收缩压影响较小对收缩压影响较小对不愉快经历的顺行性遗忘对不愉快经历的顺行性遗忘 缺点：缺点： 镇静蓄积，导致清醒延迟镇静蓄积，导

10、致清醒延迟延迟脱机和拔管延迟脱机和拔管 ICUICU适应症：适应症：突发躁动不安突发躁动不安长时间镇静长时间镇静 (72hrs)(72hrs)咪唑安定的使用咪唑安定的使用v间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-20s内静脉给入，观察2分钟，再间断给药至满意的镇静深度。v用法：负荷量0.03mg/kg，0.03-0.13mg/kg/h维持v持续静注：0.03-0.2mg/kg/hv苏醒时间：45-120分钟v注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。镇静药物的选择镇静药物的选择安定（diazepam）：起效快、消除慢。适用于长期镇静

11、治疗，重复给药可产生蓄积。咪唑安定（midazolam）：起效快，维持时间短，用于治疗急性焦虑病人注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制、血压下降。过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。数小时至几天的镇静可发生药物耐受。 1%丙泊酚丙泊酚-异丙酚异丙酚一种广泛使用的静脉镇静药物一种广泛使用的静脉镇静药物1% 丙泊酚-异丙酚（Propofol）药效学特点v 一种静脉麻醉剂通常一种静脉麻醉剂通常4-12mg/kg/h能维持令人满意的麻醉能维持令人满意的麻醉v 起效和消除快速起效和消除快速, 苏醒快；通常苏醒快；通常1-2mgkg，静推，静推1min内内眼睑反射消失；停药后平均眼睑反射

12、消失；停药后平均4.4min可睁眼，可睁眼，5.2min能回答简能回答简单问题单问题 v每每10s静推静推40mg至起效至起效v临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、 健忘、镇吐健忘、镇吐 醉酒后躁动效果好醉酒后躁动效果好v减少脑血流，降低颅内压，降低脑氧代谢减少脑血流，降低颅内压，降低脑氧代谢异丙酚（异丙酚（Propofol）Company Logo临床药理学临床药理学v 单次注射：单次注射：50-100 mg, 1-2 min起效起效; 临床作用时间临床作用时间10-15minv 代谢途径：氧化，产物无活性代谢途径：氧化，产物无活性v 应用剂量：负荷量应用剂量：负

13、荷量1-1.5mg/kg 异丙酚（异丙酚（Propofol）副作用副作用v 低低 血血 压：心肌收缩力压：心肌收缩力 ，心输出量，心输出量 血管张力血管张力 ，血管扩张，血管扩张 v 脂肪乳剂：引起多余的热卡摄入溶剂为脂肪乳剂：引起多余的热卡摄入溶剂为乳化脂乳化脂肪肪，长期应用注意，长期应用注意甘油三酯升高甘油三酯升高v 污污 染：泵入速度慢，易细菌污染染：泵入速度慢，易细菌污染 v 疼疼 痛：需要中心静脉导管痛：需要中心静脉导管v 费费 用：相对较高用：相对较高 2%丙泊酚丙泊酚-静安静安.得普利麻得普利麻2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择丙泊酚为危重监护患者提供更多选择 优点优点:u 减

14、少脂肪负荷减少脂肪负荷u 减少液体负荷减少液体负荷 u 减少抽给药次数减少抽给药次数丙泊酚镇静丙泊酚镇静优点：优点：镇静易控，恢复和清醒迅速镇静易控，恢复和清醒迅速 较咪唑安定更容易维持满意的镇静较咪唑安定更容易维持满意的镇静比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）可产生合适的镇静可产生合适的镇静缺点：缺点：对血压有轻微影响对血压有轻微影响甘油三酯升高和注射部位疼痛甘油三酯升高和注射部位疼痛推荐：推荐：短时和中等时间的镇静短时和中等时间的镇静 (72hrs

15、)需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人 镇静治疗推荐镇静治疗推荐1.急性躁动应使用咪唑安定或安定来达到快速镇静2.当需要快速唤醒时(神经系统评估/拨管)，可优选丙泊酚3.咪唑安定持续注射超过48-72h，则不可预测苏醒和拔管时间4.达到设定的镇静深度后，应逐渐减低药物用量，或每天停药一段时间，以防止镇静效果延长镇静治疗推荐镇静治疗推荐5.使用丙泊酚两天后需监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中6.应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果。7.应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。在有条件的情况下可采

16、用客观的评估方法Company Logo常用镇痛药物常用镇痛药物阿片类药物阿片类药物 吗啡吗啡 芬太尼芬太尼 舒芬太尼舒芬太尼 哌替啶等哌替啶等非甾体抗炎镇痛药（非甾体抗炎镇痛药（NSAIDS）非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 曲马多曲马多如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？吗啡（吗啡（morphine）：危重患者首选镇痛剂）：危重患者首选镇痛剂p半衰期：半衰期：1.5-2小时小时p用法：用法：负荷量负荷量0.03-0.2mg/kg，1-3mg/h维持维持 通常需按负荷剂量间断追加给药通常需按负荷剂量间断追加给药 短时间镇短时间镇 痛可痛可 选用间断注射选用间断注射

17、1-2h重复重复p优点：优点：镇痛作用强大，效果确切，镇痛作用强大，效果确切，10-20min 明显的镇静明显的镇静 作用，欣快感，消除紧张作用，欣快感，消除紧张p注意：注意：血容量不足或心血管功能明显抑制的患者，血容量不足或心血管功能明显抑制的患者， 大剂量应用可能引起低血压；呼吸抑制；成瘾性大剂量应用可能引起低血压；呼吸抑制；成瘾性。如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？芬太尼（芬太尼（fentanyl）：血流动力学不稳的危重患者首选）：血流动力学不稳的危重患者首选p半衰期：半衰期：30-60minp用法：持续静脉注射用法：持续静脉注射 负荷量负荷量1-3ug/kg，1-

18、3ug/h维持维持 必要时间断追加必要时间断追加1ug/kg的负荷量的负荷量p优点：起效快，优点：起效快，1-2min 镇痛作用强大，为吗啡镇痛作用强大，为吗啡75-125倍倍 无组胺释放作用，血流动力学不稳相对安全无组胺释放作用，血流动力学不稳相对安全p注意：外周组织蓄积可使半衰期增至注意：外周组织蓄积可使半衰期增至9-16h，迟发性，迟发性 呼吸抑制，无机械通气患者高度重视呼吸抑制，无机械通气患者高度重视如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？舒芬太尼舒芬太尼p镇痛作用是芬太尼的镇痛作用是芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼倍，作用持续时间为芬太尼的两倍的两倍p良好的血

19、流动力学稳定性，保证足够的心肌氧供应良好的血流动力学稳定性，保证足够的心肌氧供应p舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长时间延长p适合静脉泵入适合静脉泵入如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？哌替啶哌替啶(pethidine)：不作为危重患者常规镇痛用药：不作为危重患者常规镇痛用药p镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的1/10p作用时间为吗啡的作用时间为吗啡的1/2-3/4p代谢产物苯哌利啶可在体内蓄积，大剂量应用可导代谢产物苯哌利啶可在体内蓄积，大剂量应用可导致谵妄、瞳孔散大、抽搐等，肾功衰患者易发生致谵妄、瞳孔散大

20、、抽搐等，肾功衰患者易发生p成瘾性较其它阿片类镇痛药强成瘾性较其它阿片类镇痛药强p优势：小剂量应用能有效控制寒战，外科术后疼痛优势：小剂量应用能有效控制寒战，外科术后疼痛伴寒战患者应用效果好伴寒战患者应用效果好如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？地佐辛（地佐辛（5mg/ml)需要使用阿片类镇痛治疗的各种需要使用阿片类镇痛治疗的各种疼痛疼痛p半衰期：（半衰期：（1.27.4h）平均）平均2.4 hp用法：静注，初剂量为用法：静注，初剂量为5mg，以后，以后2.510mg/24hp优点：其镇痛强度、起效时间和作用持续时间优点：其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与与吗啡相当吗啡相

21、当p注意：最大无毒性剂量为注意：最大无毒性剂量为30mg/70kg，肾功能，肾功能不全者应减量、谨慎使用不全者应减量、谨慎使用2、如何选择镇静镇痛药物？方法？、如何选择镇静镇痛药物？方法？常用阿片类镇痛药的药理学特性常用阿片类镇痛药的药理学特性镇痛镇痛效价效价半衰半衰期期代谢代谢 途径途径活性代谢产活性代谢产物物副反应副反应间断用药间断用药 持续用药量范持续用药量范围围每天费用每天费用芬太芬太尼尼200 200 gg1.5-1.5-6h6h氧化氧化无代谢产，无代谢产，无蓄积无蓄积大剂量大剂量肌强直肌强直0.35-1.5g 0.35-1.5g /kg iv q0.5-1h/kg iv q0.5-

22、1h0.7-10g 0.7-10g /kg/h/kg/h100g/h: 100g/h: 26$26$氢吗氢吗啡酮啡酮1.5mg1.5mg2-3h2-3h糖化糖化 代谢代谢无无10-30g/kg iv 10-30g/kg iv q1-2hq1-2h7-15g/kg/h7-15g/kg/h0.75mg/hr: 0.75mg/hr: 5-11$5-11$吗啡吗啡10mg 10mg 3-7h3-7h糖化糖化 代谢代谢有（镇静特有（镇静特别在肾功能别在肾功能不全时）不全时）组织胺组织胺释放释放0.01-0.5mg 0.01-0.5mg /kg/kg0.07-0.5mg 0.07-0.5mg /kg/h

23、iv q1-2h/kg/h iv q1-2h5mg/hr: 5mg/hr: 3.5-12$3.5-12$度冷度冷丁丁75-75-100m100mg g3-4h3-4h脱甲脱甲基化基化和氢和氢氧化氧化有，神经兴有，神经兴奋，特别在奋，特别在肾功能不全肾功能不全或剂量过大或剂量过大避免避免MAOIsMAOIs$ $和和SSRIs&SSRIs&不推荐不推荐不推荐不推荐可待可待因因120m120mg g3h3h脱甲脱甲基化基化和氢和氢氧化氧化有，镇痛和有，镇痛和镇静镇静组织胺组织胺释放释放不推荐不推荐不推荐不推荐雷米雷米芬太芬太尼尼3-103-10血浆血浆酯化酯化酶酶无无. .0.6-15g 0.6-

24、15g /kg/h/kg/h10g/kg/10g/kg/h: 170$h: 170$如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？氟比洛芬酯氟比洛芬酯 （凯纷）（凯纷）1.术后及癌症的镇痛。术后及癌症的镇痛。2.药理作用药理作用 本品是以脂微球为本品是以脂微球为药物载体的非甾体类镇痛药。药物载体的非甾体类镇痛药。药物进入体内靶向分布到创伤药物进入体内靶向分布到创伤及肿瘤部位后，氟比洛芬脂从及肿瘤部位后，氟比洛芬脂从脂微球中释放出来，在羧基脂脂微球中释放出来，在羧基脂酶的作用下迅速水解生成氟比酶的作用下迅速水解生成氟比洛芬，通过氟比洛芬抑制前列洛芬，通过氟比洛芬抑制前列腺素的合成而发挥

25、镇痛作用腺素的合成而发挥镇痛作用。如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？氟比洛芬酯氟比洛芬酯 （凯纷）（凯纷）1.临床剂型：临床剂型： 5ml:50mg2.用法：成人每次静脉给予氟比洛芬酯用法：成人每次静脉给予氟比洛芬酯50mg,尽可能缓慢给药尽可能缓慢给药(1分钟以上分钟以上),根据根据需要使用镇痛泵需要使用镇痛泵,必要时可重复应用必要时可重复应用.并根并根据年龄据年龄,症状适当增减用量症状适当增减用量.一般情况下一般情况下,本本品应在不能口服药物或口服药物效果不理品应在不能口服药物或口服药物效果不理想时应用想时应用.有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？有兼镇痛、镇静双重作用的

26、药物吗？1.是一种非阿片类中枢性镇痛药，是一种非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，主要用作力很弱，主要用作镇痛药镇痛药，可缓解，可缓解普通到严重的疼痛。普通到严重的疼痛。2.对去甲肾上腺素和血清张力素系对去甲肾上腺素和血清张力素系统的作用以及减轻痛感的作用，可统的作用以及减轻痛感的作用，可以减轻以减轻抑郁症抑郁症和和焦虑症焦虑症的痛苦。的痛苦。3.主要作用于中枢神经系统，用药主要作用于中枢神经系统，用药过量会产生依赖，对人体的作用类过量会产生依赖，对人体的作用类似似吗啡吗啡和和海洛因海洛因。曲马多曲马多有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？有兼镇

27、痛、镇静双重作用的药物吗？1.适应症：广泛用于中度和严重急慢性疼痛适应症：广泛用于中度和严重急慢性疼痛和疼痛手术及外科手术、手术后止痛，诊和疼痛手术及外科手术、手术后止痛，诊断措施或治疗引起的疼痛。断措施或治疗引起的疼痛。2.用法：静注、肌注、皮下注射、口服及肛用法：静注、肌注、皮下注射、口服及肛门给药。门给药。50mg100mg1次，次，1日日23次。次。1日剂量最多不超过日剂量最多不超过400mg，严重疼痛初次，严重疼痛初次可给药可给药100mg。3.不良反应：出汗，眩晕，恶心，呕吐，口不良反应：出汗，眩晕，恶心，呕吐，口干，疲劳。干，疲劳。曲马多曲马多有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？有兼

28、镇痛、镇静双重作用的药物吗？右美托咪啶右美托咪啶(dexmedetomindine)1.2受体激动剂受体激动剂2.具有很强的镇静、抗焦虑作用，同时具有镇痛具有很强的镇静、抗焦虑作用，同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物用量作用，可减少阿片类药物用量3具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和（或）具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和（或）低血压，暂时性高血压低血压，暂时性高血压4.可唤醒可唤醒5.同时和阿片类药物具有协同作用同时和阿片类药物具有协同作用6.可能是激活了脊髓可能是激活了脊髓2c受体亚型，从而减弱了疼受体亚型，从而减弱了疼痛信号向中枢的传递痛信号向中枢的传递 临床试验证明，临床试验证明，D

29、MM能够显著减少阿片类药能够显著减少阿片类药物的用量物的用量有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？1.临床剂型：盐酸右美托咪啶临床剂型：盐酸右美托咪啶2ml，200ug用法：用法：0.9%氯化钠稀释至氯化钠稀释至50ml,4ug/ml，静脉泵注，静脉泵注2.成人剂量：负荷量成人剂量：负荷量1ug/kg缓缓慢静注，时间超过慢静注，时间超过10min；维；维持剂量持剂量0.2-0.7ug/kg*h静脉泵静脉泵入入3.不推荐不推荐18岁以下儿童使用岁以下儿童使用右美托咪啶右美托咪啶如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？给药方法与方式给药方法与方式方法方法n

30、口服给药口服给药 肌肉注射肌肉注射n椎管内给药椎管内给药 静脉给药静脉给药方式方式n持续持续 必要时必要时n联合联合 单独单独 如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？微量泵微量泵 如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？自控式自控式 如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？合理选择镇静镇痛的方法合理选择镇静镇痛的方法非人工气道患者非人工气道患者手术后手术后48h内内手术手术48h后后人工气道患者人工气道患者手术患者手术患者非手术患者非手术患者 如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？术后术后48h内的非人工气道患者：内的非人工气

31、道患者：n持续持续n镇静镇静 椎管内给药椎管内给药n镇痛联合镇静镇痛联合镇静 咪唑安定咪唑安定10mg+曲马多曲马多0.2g+氟比洛氟比洛芬芬100mg+生理盐水经微量泵持续给药生理盐水经微量泵持续给药 如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？术后术后48h后的非人工气道患者：后的非人工气道患者：n必要时或间断必要时或间断n静脉静脉 肌肉注射或者口服肌肉注射或者口服n单纯镇痛单纯镇痛 或是单纯镇静或是单纯镇静安定安定10mg肌肉注射肌肉注射曲马多或复方双氯芬酸钠肌肉注射曲马多或复方双氯芬酸钠肌肉注射咪唑安定片口服咪唑安定片口服 如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？

32、方法？人工气道的手术患者患者：人工气道的手术患者患者：n持续持续 n静脉静脉 n镇痛联合镇静镇痛联合镇静n强调深镇静强调深镇静 如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？人工气道的非手术患者患者：人工气道的非手术患者患者：n持续持续 n静脉静脉 n单纯深镇静单纯深镇静如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？过度镇静的问题过度镇静的问题v 静脉血栓静脉血栓v 血压降低血压降低v 延长机械通气时间延长机械通气时间v 延长延长ICU入住时间入住时间v 增加治疗费用增加治疗费用 如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？ 如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？v

33、疼痛评估最可靠的方法是患者的主诉疼痛评估最可靠的方法是患者的主诉v 疼痛相关行为：运动、面部表情和姿势疼痛相关行为：运动、面部表情和姿势v 生理指标变化：心率、血压和呼吸频率生理指标变化：心率、血压和呼吸频率如何进行镇痛评估如何进行镇痛评估 如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？镇痛评分：镇痛评分：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素的强度，最可靠有效的评估指标加重及减轻因素的强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。痛程度和治疗反应，应

34、该定期进行、完整记录。效果评价效果评价 如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？疼痛评估方法疼痛评估方法v语言评分法（语言评分法（verbal rating scale，VRS）v视觉模拟法（视觉模拟法（visual analogue scale，VAS）v数字评分法（数字评分法（numeric rating scale，NRS）v面部表情疼痛评分法（面部表情疼痛评分法（face pain scale，FPS）v术后疼痛评分法（术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）评分法） 如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？语言评分法语言评分法(VRS) n 从疼痛最轻到最强的顺序设定

35、从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛）至分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度。来量化疼痛程度。n 有赖于医、护人员与患者的良好沟通有赖于医、护人员与患者的良好沟通 如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？视觉模拟视觉模拟(VAS) 用一条用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。方画垂线标记，以

36、此量化其疼痛强度。 已被证实是一种评价老年患者急慢性疼痛的有已被证实是一种评价老年患者急慢性疼痛的有 效和可靠的方法。效和可靠的方法。不痛不痛疼痛难忍疼痛难忍 如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？数字评分法数字评分法(NRS) 一条从一条从010的点状标尺，的点状标尺， 0代表不疼，代表不疼，10代代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛 如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？ 面部表情疼痛评分法（面部表情疼痛评分法（FPS）v由六种面部表情及由六种面部表情及0-10分（或分（或0-5分）构成，程度分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。从不

37、痛到疼痛难忍。v由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度6-8分 如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？疼痛评价尺疼痛评价尺 如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？ 术后疼痛评分法术后疼痛评分法 （Prince-HenryPrince-Henry评分法）评分法）分值分值描述描述0 0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1 1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2 2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 如何评

38、估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？如何进行镇静状态评估如何进行镇静状态评估主观评估法：主观评估法：vRamsay评分评分vRiker镇静与躁动评分（镇静与躁动评分（SAS）v肌肉活动评分法（肌肉活动评分法（MAAS）客观评估法：客观评估法：v脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）v心率变异系数心率变异系数v食道下段收缩性食道下段收缩性3 3、如何评估镇痛镇静效果？、如何评估镇痛镇静效果？v通常让患者的镇静指数保持通常让患者的镇静指数保持Ramsay指数指数23的的理想水平理想水平v临床表现为合作，定向力好和安静及对呼吸有反临床表现为合作，定向力好和安静及对呼吸有反应，并当家属在探视时也能与病

39、人进行简短的交应，并当家属在探视时也能与病人进行简短的交流，加强流，加强 病人自我战胜疾病的信心。病人自我战胜疾病的信心。3 3、如何评估镇痛镇静效果？、如何评估镇痛镇静效果？ 如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？ BIS（脑电双频指数）（脑电双频指数） 如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？ BIS（脑电双频指数）（脑电双频指数） v酒精脱脂酒精脱脂贴电极片贴电极片连接仪器连接仪器监测监测vBIS值的判断标准值的判断标准 监测监测 护理护理持续镇静镇痛持续镇静镇痛其实是一个动其实是一个动态的过程态的过程 监测监测 护理护理u病情的观察病情的观察u镇静剂使用的病人痛觉降镇静剂使用

40、的病人痛觉降低，掩盖症状。低，掩盖症状。u监测监测24h心率，血压，呼心率，血压，呼吸，心电图，氧和及血气外，吸，心电图，氧和及血气外，加强基础疾病观察，要定时加强基础疾病观察，要定时检查病人的局部和全身情况，检查病人的局部和全身情况，及时发现。及时发现。u为避免药物蓄积和药效延为避免药物蓄积和药效延长，可实施每日唤醒计划。长，可实施每日唤醒计划。瞳孔瞳孔 伤口敷料伤口敷料引流是否通畅引流是否通畅 颜色性质颜色性质 量量ICPICP监测监测。 监测监测 护理护理呼吸功能监测呼吸功能监测u密切观察病人的呼吸频率，幅度，节律、呼吸周期比和呼密切观察病人的呼吸频率，幅度，节律、呼吸周期比和呼吸形式，

41、常规监测脉搏氧和度，酌情监测呼气沫二氧化碳，吸形式，常规监测脉搏氧和度，酌情监测呼气沫二氧化碳，定期监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定定期监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定期监测自助呼吸潮气量、分钟通气量等。期监测自助呼吸潮气量、分钟通气量等。u镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等。氧饱和度降低等。u镇痛镇静过深时，病人可能出现呼吸频率减慢、幅度减小、镇痛镇静过深时，病人可能出现呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和（或）二氧化碳蓄积等。缺氧和（或）二氧化碳蓄积等。u无创通气病人尤其应该引起注意。

42、无创通气病人尤其应该引起注意。波形报警。 监测监测 护理护理加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症观察加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症观察u观察病人神志，在病人清醒期间鼓励其肢体运动和观察病人神志，在病人清醒期间鼓励其肢体运动和咳痰咳痰u在接受镇痛镇静治疗过程中，应加强护理，缩短翻在接受镇痛镇静治疗过程中，应加强护理，缩短翻身拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部身拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体味引流，促进呼吸道分泌物排出，必理疗，结合体味引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可用纤维支气管镜协助治疗。要时可用纤维支气管镜协助治疗。u吸痰时严格无菌操作，加强气道湿化，保持

43、呼吸机吸痰时严格无菌操作，加强气道湿化，保持呼吸机运转正常。运转正常。 监测监测 护理护理循环功能监测循环功能监测u镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化，所以需严密监测血压、中心静脉血压变化，所以需严密监测血压、中心静脉压、心率和心电节律。压、心率和心电节律。u镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心率快。率快。 监测监测 护理护理神经肌肉功能神经肌肉功能u长时间制动、长时间神经肌肉阻滞长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少，并治疗使病人关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓形成的威胁，应积极

44、增加深静脉血栓形成的威胁，应积极物理治疗。物理治疗。u苯二氮卓类药物的戒断症状表现为苯二氮卓类药物的戒断症状表现为躁动，睡眠障碍，肌肉痉挛，注意力躁动，睡眠障碍，肌肉痉挛，注意力不集中，经常打哈欠，焦虑，恶心，不集中，经常打哈欠，焦虑，恶心，呕吐，出汗，流涕，谵妄等，为防止呕吐，出汗，流涕，谵妄等，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而有戒断症状，停药不应快速中断，而有计划地逐渐减量，控制好药物剂量及计划地逐渐减量，控制好药物剂量及注射时间。注射时间。 监测监测 护理护理心理护理心理护理u可以通过语言和非语言的方式安慰和可以通过语言和非语言的方式安慰和鼓励病人，使病人能更好的配合，同鼓励病人，使

45、病人能更好的配合，同时也要给家属一定的心理支持。时也要给家属一定的心理支持。 监测监测 护理护理并发症的护理并发症的护理u被动体位，容易发生被动体位，容易发生压疮、静脉血栓、神压疮、静脉血栓、神经损伤等，每两小时经损伤等，每两小时翻身更换体位，肢体翻身更换体位，肢体保持功能位，定时放保持功能位，定时放松约束带，检查皮肤松约束带，检查皮肤情况。情况。 如何每日唤醒？如何每日唤醒？每日唤醒每日唤醒目的目的 每日唤醒既保证镇痛镇静疗效，又尽可每日唤醒既保证镇痛镇静疗效，又尽可能减少并发症的理想方法。能减少并发症的理想方法。v 配合某些必须的治疗配合某些必须的治疗v 判断患者意识状态判断患者意识状态v

46、 机械通气患者尽早撤机机械通气患者尽早撤机v 实施加速康复锻炼实施加速康复锻炼 如何每日唤醒？如何每日唤醒？每日唤醒每日唤醒实施实施v每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人清醒每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人清醒并能正确回答至少并能正确回答至少3-4个简单问题，或者病人个简单问题，或者病人逐渐表现不适或燥动。逐渐表现不适或燥动。 v重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平的镇静水平 (Ramsay 34). 如何每日唤醒？如何每日唤醒？每日唤醒可能的禁忌症每日唤醒可能的禁忌症v需进一步评价每日唤醒的安全性，特别是对于需进一步评价每日唤醒的安全

47、性，特别是对于高危人群，如哮喘持续状态高危人群，如哮喘持续状态 、严重、严重 ARDS、 酒酒精戒断、高血压危象或心肌缺血等情况精戒断、高血压危象或心肌缺血等情况人机不协调人机不协调 应激性高血压应激性高血压病人舒适或达到目标了吗？病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以维持每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应于一周应逐渐减量和监测戒断反应非药物治疗非药物治疗改善环境改善环境使用疼痛评分来评使用疼痛评分来评估疼痛估疼痛设定镇痛设定镇痛目标目标血液动

48、力学不稳定：血液动力学不稳定：芬太尼：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮或氢吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液动力学稳定：血液动力学稳定：吗啡：吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控重复至疼痛控制、然后定时给药制、然后定时给药+prn急性躁动急性躁动咪唑安定：咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁动直至控制躁动镇静进行中镇静进行中氯羟安定：氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直到达到直到达到目标，然后目标，然后q2-6hr定时定时+prn或异丙酚：或异丙酚：5ug/kg/min开始，开始，q5min调整

49、，直到达到目调整，直到达到目标标使用镇静评分来评估使用镇静评分来评估躁动和焦虑躁动和焦虑设定镇静设定镇静目标目标异丙酚异丙酚3天？天？除神外手术病人除神外手术病人换药为氯羟安定换药为氯羟安定谵妄评分谵妄评分 评估谵评估谵妄妄设定谵妄控设定谵妄控制目标制目标氟哌啶醇：氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后然后25%负荷剂量负荷剂量q6hrIVP给药给药 每每2小小时一次时一次考虑持续输注考虑持续输注阿片类药物或阿片类药物或镇静剂镇静剂氯羟安定低速氯羟安定低速泵入泵入, IVP 负荷负荷剂量剂量苯二氮卓类或苯二氮卓类或阿片类药，阿片类药， 每每天减药天减药 10-25%是是否否是是是是