医疗纠纷案例分析与思考课件.ppt

1、医疗纠纷案例医疗纠纷案例分析与思考分析与思考医务医务科科 范力范力2012015 5年年 3 3月月 “纠纷”牵连不清的争执；不易（较难）解决的问题“医疗纠纷”医患双方对医疗后果、产生原因以及如何处理产生分歧，从而引发的纠纷从性质上可有以下几种情况： （一）在医疗过程中，可能确实存在医疗问题，医务人员有过失。包括服务态度、责任心、技术问题或者已构成事故、差错。 （二）可能没有医疗问题，既不是差错，也不是事故，纯属于家属期望值过高而未达到所期望目标。 （三）诊治过程中出现了某些治疗目的以外的并发症或意外。 （四）发生其他医疗之外的问题，如人际关系、意外损伤等。 （五) 双方存在认识上的误差和分歧

2、。 （六）经济因素，患者想借机转嫁医院或者希望通过纠纷而减免医药费。（七）其它权益问题，如肖像权、名誉权、处分权等。 （AIDS抗体阳性纠纷） 违背法规和规范 医疗事故、差错 医疗过失纠纷 后果 病人不知晓不发生 医疗技术原因 病人谅解不发生 医疗 纠纷 医疗意外（静输林可霉素死亡） 非医疗过失纠纷 并发症（肝硬化食道及胃底静脉曲张） 治疗的副作用（链霉素抗痨致耳聋） 后遗症（腹部手术后肠粘连） 过敏反应（急性、迟发性） 语言不严谨 (言语随便、有失分寸、触及名誉、暴露隐私） 非医疗 侵犯肖像权 性纠纷 触犯处分权（知情同意权） 迁就大意放松管理 （病人外出意外、患儿、精神病人意外 、院内自杀

3、） 患者及家属的不良动机 （拒绝检查、治疗、不听劝说、不遵守规章制度） （一）医患纠纷矛盾日趋突出，带普遍性、社会性（二）巨额赔偿医院苦不堪言，医院运营风险急剧增加（三）诚实信用被扭曲，医患互信的基础遭到破坏（四）鉴定“双轨、适法二元”，加剧纠纷处理难度（五) ) 医院执业环境恶化，“伤医”案件频发（六）改善医疗执业环境势在必行，引起高层极大关注 1、住院这么长时间，为什么还没诊断清楚？2、那个医生会医病吗？简直是个庸医，为什么不通知上级医生、主任来处理？3、活蹦乱跳的送进来，怎么就医成这样了？真是走着进来，躺着出去。4、为什么不让我们转院？转到昆明医不活就不找你们。5、说没事，没事，怎么就死

4、了？是被你们医死的。6、就是那瓶（支）针水不合用，打下去人就不行了。抽针落气，你们还说没责任？7、人死在医院，你们就有责任。8、打官司不打，打也打不赢。司法（医学）鉴定也走不来，医院今天必须给个说法。9、我们都是农民，什么也不懂，我们也不要钱，把人医了叫得道应就行。赔我的人来。10、要是你们家遇着这事儿，你怕不会这样说，你恐怕比我们还叫得凶。11、我们呢要求已经是最低的了。这对你们医院不过是“九牛一毛”。12、医生不会存心害死人，院长也没让出事，但这条命不能平白无故就没了。1、我就不该没事找事，遇上这种事，真是倒霉透了。2、日子不好，运气不好，才碰上这种烦心事。3、毕竟人家死了人，情绪激动可以

5、理解。4、他出的事，关我什么事儿，真是气死人了。5、没有功劳，还有苦劳，真的没法干了。6、到底谁才是 弱者，医者尊严何在？7、错了就是错了，只要鉴定下来，该承担什么责任都行。8、不是我们的责任，为什么一闹就要给钱？9、遇到没有道德底线的人，悲哀啊！10、下辈子做什么也不当医生了。11、医学是有缺陷的，医生不是先知或神仙，只能医病不能医命。12、何时我们才能有一个安全的工作环境。无辜的“准”医生王浩 事件回顾 2012年 3月23日报道，当日16时30分左右，一名男子突然闯入哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科医生办公室，抡起手中的水果刀，疯狂砍向医务人员和实习医生，造成一名实习医生伤势严重不幸

6、死亡，另三名医务人员重伤 。据了解，死者名叫王浩，男，今年28岁，为哈尔滨医科大学2009级硕士研究生，事发前刚刚收到香港中文大学博士录取通知书。受伤的三名医生分别是郑一宁、王宇、于惠铭。 当晚，腾讯网刊登新闻后附带“读完这篇新闻后的心情”调查，6161人参与投票，其中选择“高兴”的竟高达4018人，占总数的六成以上。由此，引起了社会的强烈关注。 网易上针这条新闻，一共有36000多人发表评论，其中有一个评论是这么写的，“应该举国欢庆啊!鞭炮响起来!小酒喝起来!音乐开起来!”顶这个帖子的数量达到了5172，占到36100人里多大的比例。2014年“伤医事件”思考： 医患冲突事件频发，到底谁是弱

7、势群体1.部分群众、部分患者对医护人员的恨从何而来？ 他们一言不和即殴打医务人员，未能治愈即聚众暴力冲击医院殴打医护人员，他们使用水果刀、马刀、宰羊刀砍杀医护人员，是什么样的社会土壤、舆论土壤产生了如此畸形的恨？2.纵观这些案例，聚众暴力医闹事件大多都是索要巨额赔偿，而且相当一部分在最后都达到了目的。由于公安机关、当地政府常采取“纵容”的态度，于是院长被劫持限制人身自由，最后妥协；医院不堪其扰，向暴力医闹份子妥协；或者地方政府调解要求医院赔款“私了”。 总之，违法成本如此之低，闹就有钱，医闹能不越来越多越来越张狂吗？3.相当一部分案例起因是所谓的“对疗效不满”，特别是一有死亡即指责抢救不及时、

8、治疗失误。甚至很多媒体报道中也持这种观念。中国医师协会在一份报告中指出：“医疗损害是由于医学技术的缺陷、人的缺陷造成的，与道德无涉。只有转变观念，破除医学万能、医生万能的神话，才能从容面对医疗损害，不再把资源无谓的消耗在如何消灭医疗损害这一不可能的任务上。”医师协会也向有关部门提出建议：在制定管理规范时，把惩戒医疗损害相关人员的理念降至最低。我们也希望媒体在破除群众错误观念方面发挥重要作用。4.在部分案例中，我们可以看到，有当地官员、公务员及其他地方势力参与甚至主导。事实上，暴力医闹、冲击医院正是这些地方势力作威作福、为所欲为的一贯行为的延伸。如果到医闹重灾区深入调查当地的社会势力生态，一定“

9、内容丰富”。5.正如“首都法律界、医疗界南平市医闹事件研讨会”发布的公告中各专家的共识所言，医院和医生有无医疗过错与医闹打砸医院、侵犯医务人员人身安全这是两回事。对这些恶性冲突案例，不论是否真的存在医疗过错，其本身都是应该谴责并依法处理。6.如今医护人员的工作可以说是高强度、高压力、高风险，全社会特别是媒体是否可以对医务人员的工作环境给予更多的关注？比如，在我们感谢节假日仍然坚守岗位的工作者时，是否也不应该忘记医务人员？ 医生自我保护31条是无奈还是无助？1. 门诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“黄疸原因待查”等。 2. 住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊或其他医院为准，门

10、诊诊断仅作参考。3. 部分患者(车祸、暴力伤、医保、社保等须由第三家负医疗费用)的病历禁止实习学生书写。4. 扩展入院常规检查，以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所致”。检查应多做，尽量让病人作决定。凡患者拒绝之检查，包括颅脑CT，各项血生化，乃至肛门指诊，须于病程记录描述，并由患者或其家属签字加带“后果自负”。病情交待要重，因为每项病情的恶化、加重都会死人也要患者或家属签字。他们签字越多，你的风险越小。 5. 勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重性即可。 6. 详细而且有选择地记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为，部分要求其签字。7. 按治疗的

11、要求书写病案，而不是按实际情况书写。如感染创口至少每日换药，其余可按其是几级手术、几级愈合分别对待。病案须如此记载，但实际你根本忘记了换药则是另一回事。 8. 每次检查及治疗都要上医嘱，患者未行或拒绝的，千万别忘记入病程记录，并再行医嘱停止执行。 9. 自己管好自己的病人，禁止他人管理，别帮熟人的忙，你和他熟但患者和他也熟，不是和你熟。永远不要收“红包”，收了你就是他的“乖孙子”了。记住病人不是父母，也不是朋友，因为朋友和父母不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席的人，所以要时刻记住病人就是明天会把你推上被告席的原告，那么你就能最大限度来避免医疗纠纷的发生。10. 上级医师的指示一定照做，

12、切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。这是为推卸责任而采取的“弃帅保车法”。 11. 永远不要把希望寄托在领导身上，但记得自己搞不定的一定要请示上级。搞不定的推向上级医生，不要逞强，这不丢人。 12.碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三向上级汇报。13. 该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字。若他死了，你有已通知家属的证据，若他侥幸活了，你更不会有事，那显示了你的本事。但死亡通知你不要乱签，上级和领导让你签的，要留下证据，必要时自己掏腰包复印留证据，因为这涉及一些善后处理的法律事宜。 14. 全面书写手术前谈话，每项意外都可能导致死亡，并详细向患者家属解

13、释，如果他因被吓着了而不敢签字，你宁肯不做这台手术。在这年月，风险大的手术别做，不讲理的人别做，工作没做好的别急着做。 15.若手术是你主刀，活写手术记录(我的阑尾手术记录就基本上都是一样的，既未伤到周围组织器官，也无过多出血，更无清除不彻底的记录文字)。若你是一助理，照实记录并交由主刀大夫过目，他不同意就让他批改，重抄后让他签字。16. 出现其他科问题请有关科室会诊，并要求会诊医生留详细会诊记录意见，并遵照执行，切勿班门弄斧。 17.妥善保留各种检查单及会诊单，以免其他(本科或外科)医生改写。 18.不必相信下级医疗单位和其他医院的检查单及诊断、治疗方案，多做检查没错。 19.诊断证明一定要

14、与病案一字不差。 20.出院时，填写治疗效果须谨慎。样例太多，不胜枚举，勤问上级医生。 21. “出院医嘱”宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事。 22.不管怎样的病历，都记得要写上“不适随诊”这句话(包括会诊)，万一病人离开医院后病情恶化，你就有退路。23.对身上暂时无钱的，或者如外地打工真的无钱者，给他基本的药物和检查，同时，要不停地向领导上级汇报可以越级上报，要求他们给出意见，并把意见记录在案病程记录、交接班记录中。对欠妥的意见同时向不同的领导转述和复述。欠费有医院扛大头，对病人“欠治”也许最后我们“被揍”，犯不着。对不当的追究会减少倒霉程度。 24. 遇有对你动粗的

15、不良之徒，如果你觉得占不了上风，不要动手，好汉不吃眼前亏，三十六计走为上。 25.如果在冲突中吃了亏，不要怕把事情闹大，要舍得花精力、财力，让对方见着你就害怕。 26. 全科同事要团结，遇事时应一致对外，脸皮要厚。要像法庭上的律师一般，敢于把白的说成黑的，把黑的说成白的，把豆腐说成是麦子做的。27. 注意结交一些在社会上叫得响的“朋友”，他们能随时为你撑腰。 28. 任何情况下，千万不要不作为。 29. 提高诊治水平、严格遵守诊疗常规和良好的服务态度是自我保护的最佳途径。 30. 留一个自己的病案周记，免得病人告你时你都想不起来他是谁。 31. 最后，时刻想着，你眼前的这个病人可能就是下周到法

16、庭上告你的人。 1.涉及医疗技术疗效问题纠纷：医疗技术及疗效争议是导致纠纷常见原因。技术问题多见的有用药或手术后疗效不佳，产生相应的并发症等。这类纠纷虽不完全属医疗过失，但给患者心理造成了错觉，由于延长了住院时间，医药费骤增，疗效欠佳，患者或家属提出疑义。从理论上讲影响疗效的因素是多方面的，不排除个体差异及其他非可控因素。但患者往往不能接受医院的解释，处理起来棘手被动。 2.涉及医疗费用、价格问题纠纷：医疗成本的增加、社会因素、大量贵重药物、高价检查均导致病人就医费用攀升。面对目前不完善的医疗保障体系，如何解决病人就医费用不断攀升，不仅是医院和医务人员本身自律的问题，还应得到政府和全社会的关注

17、，政府应从体制、机制上着手解决患者“病看难、看病贵”的问题。 3 .涉及医疗服务、责任心、态度问题纠纷；病人到医院就诊都希望自己得到医护人员的关注，尽快解除病痛。以居高临下的不平等的方式对待病人、表情冷漠、不尊重他人的人格、连续多日不查房、患者病情发生变化叫医务人员不来，都可能对患者的身体及心理造成伤害，从而埋下纠纷的根源。 4 .涉及未尽告知义务及告知不全问题纠纷；术前及术后谈话、交待不详导致，患者及其家属对病情变化没有思想准备，在未告知患方的情况下用药及检查，当手术效果不满意时患方即认为是医疗事故，从而发生纠纷。 5 .涉及死因疑问纠纷；在临床活动中经常会遇到病人突然死亡或者手术后死亡，从

18、临床角度也难以明确死亡原因，这类纠纷的解决要依靠尸检明确死因。 6 .涉及病历书写纠纷：书写病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息，在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据。需要病人或者家属签字的地方未签字、病历书写不及时完成、上级医师不及时签字、医嘱中药物用法应记录不明确、该停的医嘱要没有及时停、病历涂改、病案室保管病历不善造成病历丢失等等均回引发医疗纠纷，而且会使医院处于不利地位。 7. 医疗差错、过失纠纷；差错过失与个别医务人员工作责任不强，不执行“三查七对”制度

19、有关。医疗纠纷风险科室科室科室妇产妇产科科外二外二科科外一外一科科儿儿 科科外三外三科科内二内二科科五官五官科科内三内三科科麻醉麻醉科科放射放射科科内一内一科科口腔口腔科科例数例数76614623222115108755%23.6719.014.337.166.856.544.673.112.492.181.551.55科室科室急诊急诊科科感染感染科科救护救护队队激光激光室室理疗理疗科科内四内四科科ICU内七内七科科检验检验科科B超室超室病理病理室室注射注射室室例数例数433321111111%1.240.930.930.930.620.310.310.310.310.310.310.31 医

20、疗纠纷高风险人群年龄（岁）年龄（岁）01414404060608080以上以上例数例数649898456%20.5731.5131.5114.461.931、 饮酒者：自控能力下降，容易发生争端, 个别人借酒发疯，制造事端。2、合并精神不正常者。3、有犯罪纪录，劳改、保外就医的患者或有打架斗殴前科者。4、生活在城郊的穷人或经济拮据、无亲人照看、语言交流困难者。5、职工家属或熟人，擅自减化医疗程序，以致漏诊、误诊，留下纠纷的隐患。6、家属有学医的，熟悉医疗行业之中的瑕疵。7、多系统多器官有病变或有潜在生命危险的人。8、吸毒人员，在急需毒品时，为了寻找毒品，制造事端。9、车祸或打架斗殴者在出现费用

21、问题时，易出现矛盾转移。10、家属有高级干部者，以势欺人。11、部分珍贵儿童，治疗效果达不到家属要求的。12、 其他（如地痞流氓）及部分闲散人员(城乡结合部)和曾有过纠纷经历的人。 医疗纠纷高风险人群医疗纠纷风险责任人员职职 称称医师医师护士护士医技医技其他类其他类（药剂、行政、后勤）（药剂、行政、后勤）纠纷涉及人次纠纷涉及人次238481011%77.615.63.23.6年份年份20012002200320042005200620072008200920102011201220132014总计总计纠纷纠纷例数例数913192519233125272727322214313协商协商解决解决6

22、131368710119141215168148放弃主放弃主张权利张权利00414714118961282398医疗事医疗事故鉴定故鉴定2025429596362257司法司法诉讼诉讼1000001101032110 2001年年-2014年我院医疗纠纷案例处理情况年我院医疗纠纷案例处理情况医疗纠纷解决途径医疗纠纷解决途径医疗纠纷解决途径解决途径解决途径协商解决协商解决放弃主张权利放弃主张权利医疗事故鉴定医疗事故鉴定司法诉讼司法诉讼例数例数148985710%47.2831.3118.213.2 案例案例1：清点器械疏忽，纱条遗留腹中：清点器械疏忽，纱条遗留腹中 案例案例2：连续摄片难确诊，骨

23、折延误遭赔钱：连续摄片难确诊，骨折延误遭赔钱案例案例4：麻醉选择有弊端，意外发生致死亡：麻醉选择有弊端，意外发生致死亡 案例3：管床医生疏忽，引流管管床医生疏忽，引流管“植入植入”切口切口案例5：手术操作误损伤，胆囊切除致梗阻手术操作误损伤，胆囊切除致梗阻案例6：肠镜操作不熟练，并发穿孔致伤亡肠镜操作不熟练，并发穿孔致伤亡案例7：病历记录漏洞大，过错鉴定被赔偿病历记录漏洞大，过错鉴定被赔偿案例案例8：患者安全不落实，：患者安全不落实，“危急值危急值”未处置未处置 1、实施科学管理（系统化、制度化、标准化、规范化、科学化），树立医疗安全第一的思想。 2、实施以“病人为中心”的管理（提高医务人员修

24、养，注重病人的心理需求）。 3、建立健全规章制度，狠抓三个落实，即技术岗位责任制的落实，各项规章制度的落实和各项技术操作常规的落实。如门诊急诊的岗位责任制、首诊负责制、三级医师查房制、术前病例讨论制度、护理工作中的“三查七对”及注射室、处置室、手术室的消毒隔离制度等。减少甚至杜绝工作不认真和违章操作等现象。尤其在急诊抢救时只能一人指挥，如有分歧个别交流，不要当着家属的面说三道四。 4、加强医疗文件管理如：书写不及时过于简单，重点不突出，病情讲不清，症状说不明。错字连篇，字迹潦草，用词不当，缺少上级医生指示，辅助检查不看不分析等。要做到： （1）简明、扼要、全面地询问病史，减少遗漏、重复，避免病

25、人不信任及厌烦情绪，使自己在病人中树立威信 ； （2）病历字迹要清楚，内容全，有鉴别意义的阴性症状或体征也要记录 ； （3）接诊时间、抢救时间要写清，按严格规定时间完成各项工作，并做到首诊、首问负责制； （4）患者有生命危险、需要住院或留院观察的，要告知疾病的风险、住院的好处，介绍可供选择的治疗方法，治疗方法的利弊，向家属或患者交代后，仍拒绝住院或观察的，要由患者或家属签字 ； （5）诊断要经得起推敲，要有回旋的余地，以避免误导其他医务人员； （6）诊断或处理存在疑问、有异议时，应及时申请会诊 ； （7）要向患者交代清楚需要注意的事项，特殊项目除在门诊病历写清（如骨折复位、固定后的注意事项、复

26、查时间等）、交代清外，还要由医院留档备查 ； （8）危重病人做CT、拍片、化验，要有医务人员跟随，以防不测； （9）根据患者的经济条件，选择适当的检查、治疗方案，避免诊疗过度。但对于必需的检查及治疗项目必须写清、并交代清其必要性； （10）合理应用抗生素及其他药物。告诉患者用药中可能出现的不良反应，做到处方药在医生指导下应用； （11）不在患者面前评判兄弟科室工作，不对兄弟科室工作品头论足； （12）尊重患者隐私权，特殊部位的检查要注意无关人员的回避问题。强化服务观念（急诊、体检、手术、查房、门诊五个环节为重点） 5、谨慎服务如履薄冰，如临深渊（注意言行举止尤检查时，诊疗时，手术麻醉时，重症抢

27、救时）仔细做好病情介绍，圆满答复提问，科学解释，交代预后要清楚，言语要动情（晓之以理，动之以情），术前谈话要认真，签字手续要认真。 6、强化非医疗服务的观念，如扶老年人、轮椅送病人。 7、强化廉洁服务的观念，如拒收红包等。 8、加强职业道德教育严禁说大话说空话，如打保票。 9、了解患者的需求和心理反应转变服务模式（知己知彼，百战不殆） 10、关心病人家属（换位思考）有时家属期望值太高。 11、尊重病人的知情同意权，常听到 “你是医生还是我是医生，你会治来找我干什么”。 12、加强医患沟通：如群众威信较高的老医生，就是误诊误治，病人及家属会认为“连他都治不了就该死”说明高超的医技和沟通技巧赢得患

28、者信任的重要性。 13、一视同仁，平等对待，不要因为是本院职工或家属，熟人不好意思做各种检查，该做的一定要做，不做记入病程录，请签字为证。 14、一旦发生医疗纠纷，保管有关原始材料，严禁涂改，伪造，销毁病历资料等，因输液输血注射服药等引起不良后果的要对现场实物暂时封存保留，以备检查，凡与其不相干的部门科室人员不要参与解释及处理，但要帮助其尽快离开公共场所，并尽快报告院长，当事人员不要与患者争执，不要影响正常诊疗秩序，引导患者至行政办公楼（或者离营业用地远点的地方），组织相关人员进行处理。和谐医患关系 远离暴力伤医让我们携手努力谢谢 聆听! 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要

29、注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内

30、容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为

31、中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况

32、目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPB

33、L）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士

34、查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、

35、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师

36、生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据

37、教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查

38、房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。

39、2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医

40、疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性

41、、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1. 风湿性疾病风湿

42、性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2. 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases, DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性日：全身性 5. 类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis, RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱

43、炎 英：英：ankylosing spondylitis, AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis, OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis, DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis, SSc 日：强皮症日：强

44、皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa, PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever, RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse

45、 connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease, CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有

46、以下特点： 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激

47、因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为

48、基础。 3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。 4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。 5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎

49、；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达5

50、0%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官