心房颤动抗凝治疗ppt课件.ppt

1、.1.2普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%(30-850.77%(30-85岁岁) )男性多于女性男性多于女性房颤的发生与年龄相关房颤的发生与年龄相关 40-5040-50岁：岁：0.5%0.5% 8080岁：岁：7.5%7.5%致死致残主要原因：致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症- -脑卒中脑卒中.3房颤的主要危害房颤与栓塞房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病.4血栓栓塞血栓栓塞- -最大的问题和威胁最大的问题和威胁卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：Framin

2、ghamFramingham研究：研究： 年卒中率平均年卒中率平均5%5%， 50-5950-59岁为岁为1.5%, 80-891.5%, 80-89岁为岁为23.5%23.5% 非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍 孤立性房颤：孤立性房颤：卒中率为卒中率为1.31.3，u外周栓塞：约外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占1515.5房颤易发脑卒中的机制150多年

3、前，Vinchow提出血管壁、血管和血液成分的异常是血栓形成的三要素。1 血管壁受损（机械、感染、化学、免疫、代谢）2 血液成分改变（如血小板数量、功能，凝血因子，血黏度等）3 血流状态变化（缓慢、停滞、旋涡形成）。血栓血栓形成形成v房颤常伴有器质性的心脏血管病变，血流淤滞，血液高凝，完全符合Vinchow提出的三要素。.6房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。.7使用

4、使用CHA2DS2-VASc 而不是而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。积分系统来预测卒中风险。危险因素CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍左心功能障碍(C)11高血压（高血压（H)11年龄年龄75岁（岁（A)12糖尿病（糖尿病（M)11卒中卒中/TIA/血栓栓塞史（血栓栓塞史（S)22血管疾病血管疾病(V)1年龄年龄6574岁岁(A)1性别（女性）性别（女性）(Sc)1总分69老老新新.8新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分3分，提示出血高危

5、！非瓣膜性非瓣膜性AF患者在给予抗患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险凝治疗前应进行出血风险评估评估该评分的目的并不是让出血该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血而是及时寻找可纠正的出血风险因素风险因素推荐采用该评分评估出推荐采用该评分评估出血风险，血风险，=3时提示高风时提示高风险，开始抗凝或抗栓治险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期疗后需谨慎随访并定期复查复查应当处理可纠正的出血风应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、险因素，如血压、INR波波动、药物、饮酒等动、药物、饮酒等.111 指南指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危

6、害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用OAC的患者。2 对于CHA2DS2-VASc=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤），卒中风险低，无需抗凝治疗，女性患者，年龄3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗华法林开始治疗无

7、出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗。若患者具有出华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注），输注凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的必要性.16抗凝药种类抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素

8、凝血酶直接抑制剂：凝血酶直接抑制剂： DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯酯）、比伐卢定、比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌阿哌沙班沙班 ）.17口服前体药物，转化为达比加群起效口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)(DTI)半衰期为半衰期为14-17 h, 14-17 h, 85%85%经由肾脏排泄经由肾脏排泄生物利用度为生物利用度为6.5%6.

9、5%起效迅速起效迅速可预测的稳定的抗凝效果可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素是血栓形成过程中的关键因素2010 ESC2010 ESC指南推荐：指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗20122012中国共识：中国共识：在现阶段，新型口

10、服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂：达比加群酯：达比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation.18达比加群酯与华法林的比较达比加群酯与华法林的比较达比加群酯达比加群酯华法林华法林类型类型 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂起效起效 快快(2(2小

11、时内达峰小时内达峰) ) 较慢较慢( (达峰时间个体差异达峰时间个体差异大大) )INRINR监测监测不需要不需要需要，治疗窗窄需要，治疗窗窄(INR2-3)(INR2-3)药物药物- -药物相互作用药物相互作用很少很少常见常见药物药物- -食物相互作用食物相互作用无无常见常见剂量调整剂量调整不需要不需要需要需要( (遗传代谢变异性遗传代谢变异性) )Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with at

12、rial fibrillation.19利伐沙班利伐沙班全球第一个直接全球第一个直接Xa因子抑制剂因子抑制剂商品名：拜瑞妥商品名：拜瑞妥直接、特异性、直接、特异性、XaXa因子抑制剂因子抑制剂半衰期：半衰期：7-117-11小时小时消除消除: :1/31/3肾脏排泄肾脏排泄2/32/3经细胞色素经细胞色素P450P450途径代途径代谢谢口服、每日一次、无需监测口服、每日一次、无需监测临床研究在全球纳入超过临床研究在全球纳入超过75,000 75,000 例受试者例受试者利伐沙班利伐沙班XIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原Adapted from Weitz et

13、al, 2005; 2008.20对房颤患者卒中预防，利伐沙班：对房颤患者卒中预防，利伐沙班：有效性有效性利伐沙班疗效显著优于显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21安全性安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论结论在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林研究结果研究结果.21特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗围手术期抗凝治疗：围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，若非急诊手术，术前术前5 5天左右停用华法林，使天左右

14、停用华法林，使INR 1.5INR 1.5；若若INR 1.5INR 1.5，但患者需要及早手术，口服，但患者需要及早手术，口服1-2mg1-2mg维生素维生素K1K1，使使INRINR正常。正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。 .22特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。.23特殊

15、人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/ /或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（置入金属裸支架的房颤患者可短期（4 4周）进行三联抗栓治疗，周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。1212个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。用华法林抗凝

16、治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3 3个月，紫杉醇洗脱支架个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少应治疗至少6 6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司日）或阿司匹林（匹林（75-100mg/75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2H2受体拮受体拮抗剂。抗剂。1212个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。个月后若病情稳定，可单独

17、应用华法林抗凝治疗。 .24特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/ /或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 非非STST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/ /或糖蛋或糖蛋白白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少司匹

18、林和氯吡格雷）至少3-63-6个月。个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法可应用华法林与氯吡格雷（林与氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日加胃日加胃粘膜保护剂）治疗粘膜保护剂）治疗1212个月。个月。 此后单独应用华法林长期治疗。此后单独应用华法林长期治疗。 .25特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/ /或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联需应用阿司匹林

19、、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在风险，在INR2INR2时不应常规使用糖蛋白时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂或比伐抑制剂或比伐卢定。卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非此类患者的中长期抗栓治疗原则与非STST抬高心肌梗死相同。抬高心肌梗死相同。 .26特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将

20、会增加颅内出血或梗死后在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病出血的风险，因此不推荐为发病2 2周以内的缺血性卒中患周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。者进行抗栓治疗。 发病发病2 2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。与一般房颤患者相同。 .27特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗心房扑动心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治

21、疗原则对此类患者进行处理。对此类患者进行处理。 .28特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗房颤复律房颤复律 房颤发作房颤发作484848小时或持续时间不明的患者中，拟小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（剂量调整的华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）进行至少）进行至少3 3周的抗栓治周的抗栓治疗。复律后应继续进行约疗。复律后应继续进行约4 4周的抗凝治疗。周的抗凝治疗。 房颤发生房颤发生4848小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。 .29 遵循指南，给每一个病人最好的保护！遵循指南，给每一个病人最好的保护！