（专家课件）缺血性卒中的个体化治疗徐运.pptx

1、 个体化抗栓治疗 的临床研究研究内容卒中患者特殊人群的rt-PA溶栓基因多态性与氯吡咯雷抗血小板作用1. NINDS-I,II: The National Institute of Neurological Disorders And Stroke rt-PA stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.2. Intravenous rt-PA : within 3 hours3.2. ECASS-III: European Cooperative Acute Stroke Study 4

2、. Intravenous rt-PA : within 4.5 hours5.3. IST-3: The third international stroke trial6. Intravenous rt-PA : within 6 hours7. The New England journal of medicine 1995The New England journal of medicine 2008 Lancet 2012研究背景1 1. 合并特殊病史（房颤、恶性肿瘤、脑动脉夹层、合并特殊病史（房颤、恶性肿瘤、脑动脉夹层、2. 近期手术史等等）；近期手术史等等）；3.2. 合并影响预

3、后的高危因素（高血糖、高血压、合并影响预后的高危因素（高血糖、高血压、意识障碍、癫痫、抗凝或抗血小板药物的应用意识障碍、癫痫、抗凝或抗血小板药物的应用等等）；等等）；4.3. 其他（年龄、小卒中、严重卒中、后循环卒其他（年龄、小卒中、严重卒中、后循环卒中、溶栓药物剂量、扩大时间窗等等）。中、溶栓药物剂量、扩大时间窗等等）。5. Archives of neurology.2011;Stroke.2012;Neurology.2012研究背景2 1.1.卒中发病后卒中发病后6 6小时内给予小时内给予rt-PArt-PA，显著增加随访，显著增加随访结束时存活和无残障结束时存活和无残障(mRS 0(

4、mRS 02)2)患者比列患者比列, ,其中其中发病后发病后3 3小时内接受小时内接受rt-PArt-PA的患者获益最大。的患者获益最大。2.2.8080岁以上患者的获益与岁以上患者的获益与8080岁及以下患者的获益岁及以下患者的获益相似，尤其是早期治疗时。相似，尤其是早期治疗时。 Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012 Jun 23;379:2364-72.研究背景31. 3

5、h内合并房颤缺血性卒中患者较未合并房颤患内合并房颤缺血性卒中患者较未合并房颤患者静脉溶栓后整体预后差；者静脉溶栓后整体预后差；2.2. IST-3亚组分析，合并房颤缺血性卒中患者无亚组分析，合并房颤缺血性卒中患者无论溶栓与否，预后都差于无合并房颤患者，其论溶栓与否，预后都差于无合并房颤患者，其溶栓后获益至少不差于无房颤患者溶栓后获益至少不差于无房颤患者 J Neurology 2010Stroke 2012 Lancet 2012研究背景4 1. 加拿大卒中登记中心加拿大卒中登记中心2003-2008年年12 686 急性急性缺血性卒中患者，其中缺血性卒中患者，其中2185 (17.2%) 伴

6、有房颤；伴有房颤；2. 溶栓对无房颤患者预后好，溶栓对无房颤患者预后好， 但对房颤患者无益但对房颤患者无益 (relative risk, 0.91; 95% CI, 0.711.17). 3. 与无房颤患者相比，合并房颤患者溶栓后增加与无房颤患者相比，合并房颤患者溶栓后增加颅内出血风险颅内出血风险 (16.5% vs11.6%; relative risk, 1.42; 95% CI, 1.051.91)。Saposnik G, et al. Stroke 2013研究背景5 缺血性卒中伴有意识障碍的患者神经功能缺损严缺血性卒中伴有意识障碍的患者神经功能缺损严重（重（NIHSSNIHSS），

7、致残率、死亡率高，预后差。），致残率、死亡率高，预后差。 目前缺乏目前缺乏rt-PArt-PA静脉溶栓治疗伴有意识障碍的脑静脉溶栓治疗伴有意识障碍的脑梗死的临床研究资料。梗死的临床研究资料。 溶栓指南溶栓指南- -对这一特殊人群尚无明确指南对这一特殊人群尚无明确指南合并意识障碍患者溶栓研究背景61 1、回顾性分析江苏省内、回顾性分析江苏省内8 8家医院（家医院（2009-20112009-2011年）年）2 2、136136伴有意识障碍的脑血栓形成患者伴有意识障碍的脑血栓形成患者3 3、rt-PA 0.9mg/kgrt-PA 0.9mg/kg静脉溶栓静脉溶栓7070例例4 4、非溶栓、非溶栓6

8、666例例伴有意识障碍患者的溶栓安全性和有效性伴有意识障碍患者的溶栓安全性和有效性研究（一）研究方法 江苏省卒中研究协作组江苏省卒中研究协作组意识障碍患者的rt-PA溶栓研究CNS Neuroscience & Therapeutics. 2013, 19:48-52. IF:4.443CNS Neuroscience & Therapeutics. 2013, 19:48-52. IF:4.443南京大学医学院附属鼓楼医院南京医科大学附属明基医院扬州大学附属苏北人民医院 徐州医学院附属徐州中心医院 南京医科大学附属第二医院 南京医科大学附属第一医院 淮安市第一人民医院 南京中医药大学附属江苏

9、省中医院 本项研究参加单位年龄大于18岁确诊为导致明显神经功能缺损的缺血性卒中发病4.5小时以内CT或者MRI已排除颅内出血入院时有意识障碍（GCS 评分1.5 血小板计数100,000/mm3; 血糖 400 mg/dL; 血压：收缩压185 mm Hg, 舒张压110 mm Hg; 妊娠排除标准 江苏省卒中研究协作组江苏省卒中研究协作组（2009 to 2012-2月）月） 研究结果-基线资料对比江苏省卒中研究协作组江苏省卒中研究协作组 rt-PA溶栓组和对照组相比，基线资料几乎没有统计学差异。研究结果-基线资料对比江苏省卒中研究协作组江苏省卒中研究协作组 rt-PA溶栓组3个月时的神经功

10、能转归明显优于对照组研究结果-有效性指标单向有序资料的MannWhitney U检验，P=0.042 1.5 血小板计数100,000/mm3; 血糖 400 mg/dL; 血压：收缩压185 mm Hg, 舒张压110 mm Hg; 妊娠排除标准 两组基线对比研究两组基线对比研究研究结果1 未溶栓组未溶栓组（N=116）溶栓组（溶栓组（N=151）P值值性别性别0.921男 50(43.1%)66(43.7%)女 66(56.9%)85(56.3%)年龄年龄73.4710.50571.327.7690.055TOAST分型分型0.150LAA 14(12.1%)28(18.5%)CE 102

11、(87.9%)123(81.5%)SAA 00SOE 00SUE 00吸烟吸烟0.000不吸烟 103（88.8%）107（70.9%）吸烟13（11.2%） 44（29.1%）饮酒饮酒0.933不饮酒 101（87.1%）132（87.4%）饮酒饮酒15（12.9%） 19（12.6%）两组基线对比研究两组基线对比研究未溶栓组（未溶栓组（N=116）溶栓组（溶栓组（N=151）P值值房颤房颤0.737阵发性房颤 50(43.1%)62(41.1%)持续性房颤 66(56.9%)89(58.9%)房颤病史房颤病史0.031首发房颤 30(25.9%)23(15.2%)慢性房颤 86(74.1%

12、)128(84.8%)房颤病史（月）房颤病史（月）卒中后发生快速心室率卒中后发生快速心室率（HR100bpm 需要药需要药物控制心室率）物控制心室率）0.613否 86(74.1%)116(76.8%)有 30(25.9%)35(23.2%)高血压高血压0.264无 38(32.8%)40(26.5%)有 78(67.2%)111(73.5%)糖尿病糖尿病0.510无 94(81.0%)127(84.1%)有 22(19.0%)24(15.9%)高脂血症高脂血症0.243无 102(87.9%)125(82.8%)有 14(12.1%)26(17.2%)两组基线对比研究两组基线对比研究未溶栓组

13、（未溶栓组（N=116） 溶栓组（溶栓组（N=151）P值值冠心病冠心病0.125无 89(76.7%)103(68.2%)有 27(23.3%)48(31.8%)心功能不全心功能不全0.627无 79(68.1%)107(70.9%)有 37(31.9%)44(29.1%)既往脑卒中病史既往脑卒中病史0.545无 76(65.5%)108(71.5%)有 40(34.5%)43(28.5%)既往既往TIA病史病史0.062无 106(91.4%)146(96.7%)有 10(8.6%)5(3.3%)既往偏头痛病史既往偏头痛病史0.380无 116(100.0%)150(99.4%)有 01(

14、0.6%)既往甲状腺疾病史既往甲状腺疾病史0.743无 113(97.4%)148(98.0%)有 3(2.6%)3(2.0%)肝功能不全肝功能不全0.269无 113(97.4%)143(94.7%)有 3(2.6%)8(5.3%)空腹血糖（空腹血糖（mmol/L） 6.982.617.012.120.915血红蛋白（血红蛋白（g/L）136.4617.55135.0517.280.513两组基线对比研究两组基线对比研究未溶栓组未溶栓组（N=116）溶栓组（溶栓组（N=151）P值值血红蛋白（血红蛋白（g/L）136.4617.55 135.0517.280.513血小板计数血小板计数（10

15、9/L）176.5249.42 177.9952.690.818红细胞压积（红细胞压积（%）40.554.7541.076.930.487INR1.120.151.080.160.053APTT(秒秒)27.776.5927.326.030.563纤维蛋白原（纤维蛋白原（g/L） 3.362.463.052.930.368血肌酐（血肌酐（mmol/L） 77.3230.5379.1835.850.656总胆固醇（总胆固醇（mmol/L） 4.361.104.561.190.170甘油三酯（甘油三酯（mmol/L） 1.200.761.330.710.129入院前服用降糖药入院前服用降糖药0.7

16、06无 102(87.9%)135(89.4%)有 14(12.1%)16(10.6%)入院前服用降脂药入院前服用降脂药0.382无 113(97.4%)144(95.4%)有 3(2.6%)7(4.6%)两组基线对比研究两组基线对比研究未溶栓组未溶栓组（N=116）溶栓组溶栓组（N=151）P值值入院入院48小时是否服用抗血前小板小时是否服用抗血前小板药物药物0.462无 92(79.3%)114(75.5%)有 24(20.7%)37(24.5%)入院前服用华法林入院前服用华法林0.639无 110(94.8%)145(96.0%)有 6(5.2%)6(4.0%)发病至入院在发病至入院在4

17、.5h之内，具体多之内，具体多长时间长时间179.2960.20165.7054.500.055入院时收缩压入院时收缩压mmHg148.2120.20148.0720.940.958入院时舒张压入院时舒张压mmHg85.2913.1485.8313.690.748入院时血糖入院时血糖mmol/l7.322.647.812.530.139两组基线对比研究两组基线对比研究未溶栓组未溶栓组（N=116）溶栓组（溶栓组（N=151）P值值GCS12.223.4314 (3-15)11.493.4112 (3-15)0.083NIHSS13.888.7512(4-36)15.056.7615 (4-38

18、)0.054Barthel指数指数35.6024.1730(0-80)31.3219.6425 (0-80)0.562mRS 评分评分3.621.104 (1-5)3.881.114 (0-5)0.058Essen卒中风险评分卒中风险评分量表量表3.131.303.081.420.730梗死部位梗死部位0.439LACI(腔隙性梗死腔隙性梗死)00PACL（部分前循环）（部分前循环）（其次）（其次）39(33.6%)54(36.7%)TACI（完全前循环）（完全前循环）（最多）（最多）62（53.4%）81（55.1%）POCI（后循环梗死）（后循环梗死） 15(12.9%)12(8.2%)

19、结果2：非溶栓与溶栓组有效性和安全性的比较溶溶 栓栓（N=151）对照对照（N=116）P value有效性有效性3 3月月 mRS 0-154(36.0%)28(24.1%)0.038安全性安全性死亡率死亡率（3 3月）月）35(23.2%)29(25.0%)0.7302424小时颅内出小时颅内出血血40(26.5%)2(1.7%)0.0012424小时症状性小时症状性颅内出血颅内出血21(13.9%)2(1.7%)0.001 结果3：多因素回归分析 predict primary outcome (mRS 0-1) for stroke patients with AFOR and 95%

20、CIPThrombolysis5.9522.365,14.9760.001Gender(male)0.6210.269,1.4320.264Age1.0190.976,1.0630.403Smoking1.0720.356,3.2290.901Drinking0.6980.218,2.2400.546Hypertension1.1130.497,2.4930.795Diabetes Mellitus1.0860.381,3.0900.878Hyperlipidemia0.9020.335,2.4290.838Heart failure0.4230.182,0.9850.046Stroke hi

21、story0.5450.243,1.2220.141Warfarin taken within 48h0.9900.166,5.9150.991Time from stroke onset to treatment1.0000.993,1.0070.965Systolic pressure at admission(mmHg)0.9770.956,0.9980.036Diastolic pressure at admission(mmHg)1.0140.982,1.0460.406Blood glucose at admission(mmol/l)0.8340.687,1.0120.066NI

22、HSS at admission0.7530.694,0.8180.001 结果4：亚组分析亚组亚组预预 后（后（mRSmRS 0-1)0-1)溶栓组溶栓组对照组对照组OR and 95%CIP value心衰心衰是是(81) 13(29.5%)3(8.1%)4.7531.236,18.2680.016否否(186) 41(38.7%)25(31.6%)1.3620.737,2.5190.323收缩压收缩压140mmHg(184) 32(31.4%)20(24.7%)1.3940.724,2.6860.32010(178) 26(23.0%)0(0.0%)-0.00110(89) 28(75.

23、7%)28(53.8%)2.6671.054,6.7460.036 结论结论1：房颤脑栓塞：房颤脑栓塞rt-PA静脉溶栓静脉溶栓两组基线水平：除溶栓组吸烟者多于非溶栓组两组基线水平：除溶栓组吸烟者多于非溶栓组（P=0.000P=0.000）外，其他一般人口学资料两组）外，其他一般人口学资料两组无统计学意义（无统计学意义（P P0.05)0.05)有效性：房颤脑栓塞溶栓组疗效优于非溶栓组有效性：房颤脑栓塞溶栓组疗效优于非溶栓组安全性：溶栓组颅内出血和症状性颅内出血多于安全性：溶栓组颅内出血和症状性颅内出血多于非溶栓组（非溶栓组（P P0.050.05），但），但3 3月死亡率两组无月死亡率两组无

24、统计学意义统计学意义 结论结论2：影响溶栓预后的亚组分析：影响溶栓预后的亚组分析溶栓较非溶栓获益更多溶栓较非溶栓获益更多: 伴有心衰患者伴有心衰患者 血压血压140mmHg NIHSS10研究内容卒中患者特殊人群的rt-PA溶栓基因多态性与氯吡咯雷疗效 基因多态性对缺血性卒中基因多态性对缺血性卒中急性期氯吡咯雷治疗有效性的研究急性期氯吡咯雷治疗有效性的研究Xu Y* ，Stroke. 2013 . 基因多态性与氯吡咯雷作用氯吡咯雷治疗的个体化差异氯吡咯雷治疗的个体化差异氯吡格雷和阿司匹林（ASA）是目前最广泛应用于临床的抗血小板药物；4-30%服用氯吡格雷无效；抗血小板治疗具有个体差异性；基因

25、多态性对急性期缺血性卒中氯吡格雷治疗是否有影响尚无人报道。研究背景 可能有影响的他汀类药物可能有影响的他汀类药物 CYP3A4的反应底物：不仅依赖于CYP3A4代谢，并且与CYP3A4有很高的亲和性，与氯吡格雷构成了底物竞争抑制的关系。阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀。不依赖于CYP3A4代谢：氟伐他汀（来适可）、瑞舒伐他汀（可定 ）、普伐他汀（普拉固 ）研究背景 基因多态性对氯吡咯雷治疗急性缺血性卒中疗效的影响1、基因多态性与血小板聚集率改变的相关性；2、生化型氯吡咯雷抵抗与神经功能的相关性；3、基因表型对合并他汀类用药的影响；研究目的和内容 1、随机入组、动脉硬化性脑血栓形成患者、知情同意；

26、2、氯吡咯雷75mg/日，持续3月；3、血小板聚集诱导试验（治疗前后7天）；4、PCR技术和基因序列测定；5、NIHSS和mRS评分（治疗前、治疗后14、90天）；6、统计方法：两组比较用独立t 检验，两组以上采用 单因素和多因素方差分析。研究方法CYP2C19 （G636G、G681G）快代谢型快代谢型 1*/1* 636 GG、681 GG中间代谢型中间代谢型 1*/2* GG GA 1*/3* GA GG慢代谢型慢代谢型 2*/2* GG AA 3*/3* AA GG 2*/3* GA GACYP3A4 基因基因（CC、CT、TT）P2Y12 C34T基因基因（CC、CT、TT）P2Y1

27、2 G52T基因基因（GG、GT、TT）本研究涉及的基因 CYP2C19正常人正常人氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗测序方法 894 CT位点位点CYP3A4P2Y12P2Y12CYP2C19氯吡格雷抵抗患者为单一氯吡格雷抵抗患者为单一条带，不能被酶切条带，不能被酶切氯吡格雷抵抗患者可被酶氯吡格雷抵抗患者可被酶切，产物为两条带切，产物为两条带PCR方法 花生四烯酸、胶原诱导：阿斯匹林腺苷诱导： 潘生丁,西洛他唑ADP诱导：氯吡格雷血小板试验总数总数, n263年龄（岁）年龄（岁）66.5 11.8男性男性, n (%)171 (65)收缩压收缩压(mmHg)156.025.9舒张压舒张压(mmHg)8

28、6.714.4前循环梗死前循环梗死, n (%)191 (72.6)高脂血症高脂血症, n (%)68 (26.2)糖尿病糖尿病, n (%)64 (24.3)他汀药物他汀药物 阿托伐他汀阿托伐他汀, n (%)161 (63.4) 瑞苏伐他汀瑞苏伐他汀75 (29.5) 辛伐他汀辛伐他汀抗高血压药物，抗高血压药物，n(%) CCB 其他其他 未用未用 18 (7.1)98(37.8)40（15.5）121（46.7）病人基本情况病人基本情况研究结果 *p0.05 VS EM/GG group; #p34TP2Y12 C34T0.8860.8860.571-1.3770.571-1.3770.

29、8860.886P2Y12 G52TP2Y12 G52T0.5920.5920.359-0.9740.359-0.9740.0390.039CYP3A4CYP3A41.1971.1970.709-2.0240.709-2.0240.5010.501P 52T0.6480.389-1.0800.096 氯吡咯雷抵抗的独立预测因素 Binary Logistic Regression Analysis.EM (R/N)IM(R/N)PM(R/N)2P value37/62 (37.4%)63/56(52.9%) 24/17(58.5%)7.4660.024R=resistance, N= no r

30、esistance CYP2C19 基因多态性与氯吡格雷抵抗 时间时间EM(good/poor)IM(good/poor)PM(good/poor)2p value068/51(57.1%)66/33(66.7%)24/17(58.5%)2.1850.3357d88/31(73.9%)77/22(77.8%)30/11(73.2%)0.5430.7623m106/13(89.1%)79/20(79.8%)30/11(73.2%)6.6430.0366m80/13(86.0%)63/18(77.8%)21/11(65.6%)6.3790.041The outcome of patients in which mRS score 2 is considered poor. 氯吡咯雷抵抗对患者预后的影响 致谢 感谢所有患者的理解和支持！ 感谢江苏省卒中研究团队的努力和帮助！ 致谢感谢南京鼓楼医院神经科团队的努力和帮助！