头颈部肿瘤综合治疗的进展ppt课件.ppt

1、第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 T1-2期头颈部肿瘤期头颈部肿瘤 喉癌、口腔、口咽、下咽癌等（鼻咽癌放疗首选）喉癌、口腔、口咽、下咽癌等（鼻咽癌放疗首选） 放疗放疗 vs. 手术手术 疗效相近疗效相近 功能保留放疗明显好于手术治疗功能保留放疗明显好于手术治疗 局部头颈部肿瘤放射治疗的优势局部头

2、颈部肿瘤放射治疗的优势 恶性程度高恶性程度高 易有邻近结构侵犯易有邻近结构侵犯 颈淋巴结转移多见颈淋巴结转移多见 肿瘤对放疗较敏感肿瘤对放疗较敏感第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社头颈肿瘤治疗手段的缺陷与展头颈肿瘤治疗手段的缺陷与展望望第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社放射治疗近年来进展的基础1. 影像学的不断拓展2. 放射治疗设

3、备不断更新3. 放射技术不断改进4. 放射物理学的不断发展5. 放射生物学的不断认识第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社分割放疗的不同模式1.放射治疗分割方法变化 包括：分次剂量、分割次数、总剂量2.总的治疗时间改变 缩短总的治疗时间(OTT)第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社放疗分割、分次方法分割方法 剂量Gy/次 周分割数(次) 治疗间隔(小时)常规 1.82.0 5 24超分割 1.11.2 10 6加速超分

4、割 1.51.6 1015 68后程加速 先1.82.0 5 24超分割* 后1.5 10 68改良加速 先小野后大野 超分割* 1.6 10 68 第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社超分割照射的理论基础1.哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复约2-4小时，若两次放疗间隔大于4小时，则对肿瘤细胞的杀伤大于正常细胞2.较少剂量一日多次照射可提高晚反应组织的耐受量，可加大部分早反应肿瘤的损伤3.通过肿瘤细胞在周期内的再分布，将在细胞周期内处于敏感时相的肿瘤细胞杀伤，进而提高治疗比4.每分次剂量减少时，对氧依赖性较小的单击致死的比例增加第第6

5、6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社头颈部鳞癌常规与超分割照射3年生存率分类比较解剖部位 常规照射(%) 超分割照射(%) p值口腔癌T1-2 49% 63% p=0.06T3-4 19% 57% p0.004口咽癌T1-2 73% 91% p =0.08T3-4 24% 57% p =0.009喉癌T1-2 65% 78% p =0.14T3-4 34% 63% p 0.001第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社加速超分割目的 抑制快增殖细胞再群体化 提高局控率但早、晚期反应增加第第6 6版版 流行病学电

6、子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社后程加速超分割的理论基础 肿瘤干细胞在受幅射线照射4周左右时，加速再增殖可能最为明显，故采用后加速超分割第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社头颈部鳞癌各分割方法的2年疗效比较2年未 常规分割 超分割 加速超分割+间隔 后加速超分割 n=268 n=263 n=274 n=268局/区 46.0% 54.4% 47.5% 54.5%控制率 =0.045 =0.050无病 31.7% 37.6% 33.2% 39.3%生存率 =0.067 =0.054总生存率46.1% 54.5% 46.2%

7、 50.9% K.K.Fu Int J Radiat Oncol Biol Phys2000；48：7-16第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社头颈部鳞癌各分割方法的早反应比较 分割方法 3级 3级+ 急性反应比常规分割 35.0% 26.8%超分割 54.5% 28.0% =0.0001加速超分割+间隔 50.4% 27.6% =0.0002后加速超分割 58.8% 37.2% =0.0001*口腔、囗咽粘膜炎，唾液腺的急性反应在后加速超分割组更明显 K.K.Fu第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社

8、社改良(大小野)加速超分割照射方法常规加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔6-8小时，照射野不变(BID)改良加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔6-8小时，第一次照射用小野针对原发肿瘤，第二次照射改用大野，包括可能受侵范围(MBID)第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社总的放射治疗时间与5年生存率的关系Suwinsky等报告868例头颈部癌的结果：OTT 例数 % 5年无复发生存率% 危险度 p值40天 102 12 81% 1.451 50天 103 12 53% Int J Radiat Oncol Biol Phys 20

9、03;56:399412 第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 头颈部肿瘤头颈部肿瘤IMRT适应证适应证 鼻咽癌鼻咽癌 副鼻窦肿瘤副鼻窦肿瘤 标准放射野包括全部或大部腮腺的肿瘤标准放射野包括全部或大部腮腺的肿瘤 颅内特别是靠近敏感组织的不规则良恶性肿颅内特别是靠近敏感组织的不规则良恶性肿瘤瘤 靠近脊

10、髓或脑干的肿瘤靠近脊髓或脑干的肿瘤 其他靶区形状不规则的肿瘤其他靶区形状不规则的肿瘤第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社经选择的已发表头颈部经选择的已发表头颈部IMRTIMRT系列所报道结果系列所报道结果作者作者病例数病例数部位部位局部控制（局部控制（% % ）局部区域控局部区域控制（制（% %）总体生存（总体生存（% %）Butler Butler 等人等人2020多部多部位位未知未知8585* *未知未知Dawson Dawson 等人等人5858多部多部位位

11、未知未知7979（2 2年）年）7575（5 5年）年）未知未知Lee Lee 等人等人6767鼻咽鼻咽癌癌9797（4 4年）年）9898（4 4年）年）8888（4 4年）年）Chao Chao 等人和等人和OzyigitOzyigit等人等人126126多部多部位位9292（3 3年）年）8383（3 3年）年）8585（3 3年）年）第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社单纯或术后单纯或术后IMRTIMRT的靶区规定的靶区规定靶区靶区单纯单纯IMRTIMRT高危术后高危术后IMRTIMRT中危术后中危术后IMRTIMRTGTV1GTV1根据

12、临床和影像肿根据临床和影像肿瘤边界（原发灶和瘤边界（原发灶和肿大淋巴结）肿大淋巴结）* *, ,* * *手术床软组织手术床软组织受累或有淋巴受累或有淋巴结包膜外受侵结包膜外受侵的淋巴结区域的淋巴结区域手术床无软组织手术床无软组织受累或者无淋巴受累或者无淋巴结包膜外受侵的结包膜外受侵的淋巴结区域淋巴结区域CTV2CTV2CTV1CTV1周围软组织和周围软组织和淋巴结区域淋巴结区域* * *选择性淋巴结选择性淋巴结区域区域* * * *选择性淋巴结区选择性淋巴结区域域* * * *CTV3CTV3选择性淋巴结区域选择性淋巴结区域* * * *第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民

13、 卫卫 生生 出出 版版 社社 已发表文献中头颈部已发表文献中头颈部IMRTIMRT靶区剂量的规定靶区剂量的规定作者作者同时化同时化疗疗部位部位分割次分割次数数GTV1GTV1CTV2CTV2CTV3CTV3(70/2Gy)(70/2Gy)* *(60/2Gy(60/2Gy) )* *(50/2(50/2Gy)Gy)* *Butler Butler 等人等人否否所有部位所有部位252560/2.4 Gy60/2.4 Gy- -50/2 50/2 GyGyRTOG H-RTOG H-00220022* * *否否口咽（早口咽（早期）期）303066/2.2 Gy66/2.2 Gy 60/2 Gy

14、60/2 Gy54/1.54/1.8 Gy8 GyLee Lee 等等人人 是是鼻咽鼻咽333370/2.12 70/2.12 GyGy59.4/1.59.4/1.8 Gy8 Gy- -Chao Chao 等等人人是是所有部位所有部位353570/2 Gy70/2 Gy63/1.8 63/1.8 GyGy56/1.56/1.6 Gy6 Gy第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社原发肿瘤对侧或双侧颈淋巴结转移的发生率原发肿瘤对侧或双侧颈淋巴结转移的发生率(%)(%)* *临床双侧淋巴临床双侧淋巴结阳性结阳性临床仅对侧淋巴临床仅对侧淋巴结阳性结阳性双侧

15、淋巴结临床阴性双侧淋巴结临床阴性，病理阳性，病理阳性口腔舌口腔舌部部1212- -3333口底口底2727- -2121舌根舌根3737- -5555扁桃腺扁桃腺16162 2- -咽侧壁咽侧壁5050- -3737梨状窝梨状窝49496 65959声门上声门上39392 22626喉咽喉咽- - -1515第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社颈部淋巴结的划分和定义颈部淋巴结的划分和定义* *Robbins Robbins 分区分区定义定义分区分区术语术语手术和解

16、剖标记手术和解剖标记aa颏下淋巴结颏下淋巴结包括颏下和颌下三角，边界为二腹肌的后腹，下方为舌骨，上方为颌骨体包括颏下和颌下三角，边界为二腹肌的后腹，下方为舌骨，上方为颌骨体bb颌下淋巴结颌下淋巴结颈内静脉淋巴结上颈内静脉淋巴结上组组包括上部的颈内静脉淋巴结，下方起自舌骨水平，上至颅底包括上部的颈内静脉淋巴结，下方起自舌骨水平，上至颅底颈内静脉淋巴结中颈内静脉淋巴结中组组包括中部的颈内静脉淋巴结，上方起自舌骨，下至环甲膜包括中部的颈内静脉淋巴结，上方起自舌骨，下至环甲膜颈内静脉淋巴结下颈内静脉淋巴结下组组包括下部的颈内静脉淋巴结，从环甲膜到锁骨包括下部的颈内静脉淋巴结，从环甲膜到锁骨副神经链淋巴

17、结副神经链淋巴结包括颈后三角的淋巴结，边界为：后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘包括颈后三角的淋巴结，边界为：后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨，下界为锁骨（为了描述，（为了描述，区可以根据划分区可以根据划分、区的相应上下水平平面进一步分为区的相应上下水平平面进一步分为上、中、下区）上、中、下区）前区前区包括前间隙内的淋巴结，上至舌骨，下至胸骨切迹。双侧的外界均为颈总动脉包括前间隙内的淋巴结，上至舌骨，下至胸骨切迹。双侧的外界均为颈总动脉鞘的内缘鞘的内缘上纵隔淋巴结组上纵隔淋巴结组包括上纵隔内胸骨上切迹下的淋巴结包括上纵隔内胸骨上切迹下的淋巴结* *其他组：咽后淋巴结，颊（

18、面）淋巴结，腮腺内淋巴结，耳前淋巴结，耳后淋巴结，枕下淋巴结。其他组：咽后淋巴结，颊（面）淋巴结，腮腺内淋巴结，耳前淋巴结，耳后淋巴结，枕下淋巴结。第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社颈部阴性淋巴结的临床靶区勾画指导建议颈部阴性淋巴结的临床靶区勾画指导建议* *肿瘤部位肿瘤部位临床表现临床表现临床靶区（临床靶区（CTVCTV）1 1临床靶区（临床靶区（CTVCTV）2 2临床靶区（临床靶区（CTVCTV）3 3鼻咽鼻咽任何任何T N0T N0原发肿瘤靶区原发肿瘤靶区临床靶区临床靶区1 1周围选择性外放周围选择性外放同侧淋巴结区同侧淋巴结区+ +对

19、侧淋巴结区对侧淋巴结区(IbV(IbV区区, , 咽后淋巴咽后淋巴结结 ) )上颌窦上颌窦T1,T2 N0T1,T2 N0原发肿瘤靶区原发肿瘤靶区- - -T3,T4 N0T3,T4 N0原发肿瘤靶区原发肿瘤靶区临床靶区临床靶区1 1周围选择性外放周围选择性外放同侧淋巴结区同侧淋巴结区(I(I和和IIII区，咽后淋巴结区，咽后淋巴结 ) )口腔口腔颊，磨牙后三角颊，磨牙后三角T1,T2 N0T1,T2 N0原发肿瘤靶区原发肿瘤靶区- -同侧淋巴结区同侧淋巴结区* * *(IIII(IIII区区) )口腔舌部口腔舌部T3,T4 N0T3,T4 N0原发肿瘤靶区原发肿瘤靶区临床靶区临床靶区1 1周

20、围选择性外放周围选择性外放同侧淋巴结区同侧淋巴结区+ +对侧淋巴结区对侧淋巴结区(IV(IV区区) )口底口底任何任何T N0T N0原发肿瘤靶区原发肿瘤靶区临床靶区临床靶区1 1周围选择性外放周围选择性外放同侧淋巴结区同侧淋巴结区+ +对侧淋巴结区对侧淋巴结区(IV(IV区区) )口咽口咽扁桃腺扁桃腺T1,T2 N0T1,T2 N0原发肿瘤靶区原发肿瘤靶区- -同侧淋巴结区同侧淋巴结区+ +对侧淋巴结区对侧淋巴结区* * *(IbD)(IbD)舌根舌根T3,T4 N0T3,T4 N0原发肿瘤靶区原发肿瘤靶区临床靶区临床靶区1 1周围选择性外放周围选择性外放同侧淋巴结区同侧淋巴结区+ +对侧淋

21、巴结区对侧淋巴结区 (Ib(Ib区区, ,咽后淋巴结咽后淋巴结 ) )软腭软腭任何任何T N0T N0原发肿瘤靶区原发肿瘤靶区临床靶区临床靶区1 1周围选择性外放周围选择性外放同侧淋巴结区同侧淋巴结区+ +对侧淋巴结区对侧淋巴结区 (Ib(Ib区区, ,咽后淋巴结咽后淋巴结 ) )下咽下咽* * * *任何任何T N0T N0原发肿瘤靶区原发肿瘤靶区临床靶区临床靶区1 1周围选择性外放周围选择性外放同侧淋巴结区同侧淋巴结区+ +对侧淋巴结区对侧淋巴结区(IIV(IIV区区, ,咽后淋巴咽后淋巴结结 ) )喉咽喉咽声门声门T1,T2 N0T1,T2 N0原发肿瘤靶区原发肿瘤靶区- - -T3,T

22、4 N0T3,T4 N0原发肿瘤靶区原发肿瘤靶区临床靶区临床靶区1 1周围选择性外放周围选择性外放同侧淋巴结区同侧淋巴结区+ +对侧淋巴结区对侧淋巴结区 (IIV(IIV区区) )第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社颈淋巴结大小与其包膜外受侵发生率颈淋巴结大小与其包膜外受侵发生率* *作者作者淋巴结大小（淋巴结大小（cmcm）1cm1cm131333Johnson Johnson 等人等人- -65657575Snow Snow 等人等人 222252527474Synderman Synderman 等人等人 - -38386767Carter

23、 Carter 等人等人171783839595Hirabayashi Hirabayashi 等等人人4343- -8181第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民

24、 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 靶区定义和勾画标准的差异靶区定义和勾画标准的差异 建立单病种靶区勾画共识建立单病种靶区勾画共识 加强影像读片能力培训加强影像读片能力培训 治疗实施时间较长治疗实施时间较长 叶片间的泄漏射线叶片间的泄漏射线 肿瘤周围正常组织低剂量辐射肿瘤周围正常组织低剂量辐射 生物学效应尚未明确生物学效应尚未明确 质量保证和质量控制要求高质量保证和质量控制要求高 必要的质量保证装备和放射物理人员必要的质量保证装备和

25、放射物理人员 完善的完善的QA/QC程序和措施程序和措施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 厄洛替尼厄洛替尼(Erlotinib, Tarceva) 血管内皮生长因子受体抑制剂血管内皮生长因子受体抑制剂 尼妥珠单抗

26、尼妥珠单抗（Nimotuzumab） 其它其它 PS-341 (Bortezom ib) 第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社瘤种EGFR表达率（）头颈部肿瘤95-100神经胶质瘤40-63结肠癌25-77胰腺癌30-50肺癌40-80乳腺癌14-91卵巢癌35-70前列腺癌39-47肾癌50-90膀胱癌31-48Herbst RS, Shin DM. Cancer. 2002;1593-1611.第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生

27、 出出 版版 社社Grandis et al.J Natl Cancer Inst 1998;90:824-832.Dassonville et al. J Clin Oncol 1993;11:1873-1878.第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社表皮生长因子受体表皮生长因子受体(EGFR)(EGFR)抑制剂抑制剂 吉非替尼吉非替尼( Iressa, Gefitinib)是一种选择性酪氨酸激是一种选择性酪氨酸激酶抑制剂酶抑制剂 体外实验表明体外实验表明, Gefitinib对头颈部肿瘤细胞的增殖有对头颈部肿瘤细胞的增殖有抑制作用与肿瘤细胞是否

28、过度表达抑制作用与肿瘤细胞是否过度表达CyclinD1有关有关,过过度表达度表达CyclinD1的肿瘤细胞对的肿瘤细胞对Gefitinib反应不佳反应不佳 ;Gefitinib阻滞头颈部肿瘤细胞阻滞头颈部肿瘤细胞G1期期,促进细胞凋亡促进细胞凋亡 可使可使Cisplatin杀伤杀伤4种头颈部鳞癌种头颈部鳞癌(SCCHN)细胞的细胞的IC50降低降低25%以上以上 在在Gemcitabine之后给予之后给予Gefitinib治疗效果更好治疗效果更好 Gefitinib可增加肿瘤细胞对放疗的敏感性可增加肿瘤细胞对放疗的敏感性,亦具有时亦具有时间序贯性间序贯性 治疗效果有剂量依赖性治疗效果有剂量依赖

29、性;药物治疗相关毒性反应主要药物治疗相关毒性反应主要为皮疹和腹泻为皮疹和腹泻,可耐受。可耐受。第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社表皮生长因子受体表皮生长因子受体(EGFR)(EGFR)抑制剂抑制剂 厄洛替尼厄洛替尼(Erlotinib, Tarceva)是一种有效的、是一种有效的、可逆的、选择性可逆的、选择性HER1/EGFR酪氨酸激酶抑制酪氨酸激酶抑制剂剂 适宜治疗人群与适宜治疗人群与Gefitinib类似类似 Erlotinib治疗后皮疹出现程度与缓解率、生

30、治疗后皮疹出现程度与缓解率、生存期呈正相关存期呈正相关 Erlotinib单药或与化疗药物联合应用方面单药或与化疗药物联合应用方面,显显示出较好的疗效示出较好的疗效 第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社抗抗EGFR的单克隆抗体的单克隆抗体- C225第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社424 Patients （-期SCCHN）211pshigh-dose radiotherapy plus weekly cetuximabRANDOMIZEOS，RFS，PFS213pstreatment with

31、 high-dose radiotherapy alone Bonner JA,et al.N Engl J Med. 2006.C225Loading Dose:400mg/m2,Week1250mg/m2,weekly during radiotherapy median follow-up: 54.0 months 第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社Kies et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21:Abstract 92

32、5. Updated information presented at the meeting10/27/993.0 cm x 2.5 cmbaseline2/7/001.7 cm x 1.8 cm74% response after 2 cycles cisplatin/Erbitux12/13/993.9 cm x 3.0 cm56% progressionafter 2 cycles cisplatin/paclitaxel第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社

33、社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求第第6 6版版 流行病学电子

34、版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field