乳腺癌GnRH-a使用常见的临床问题（肿瘤科）-课件.ppt

1、1ppt课件1.OFS获益的人群有哪些？2.可否在化疗期间使用？3.化疗后什么时候开始使用？4.OFS+AI的内分泌治疗方案，OFS多久后联合AI?你你问我答我答2ppt课件徐兵河, 等. 中国癌症杂志. 2016;26(8):712-720.低危中危a高危b他莫西芬OFS+AI/他莫西芬激素受体阳性的早期乳腺癌推荐中危和高危患者应用OFS联合AI/TAM3ppt课件l自2005 St Gallen 共识定义后至今原则上保持未变4ppt课件OFS获益人群：获益人群：高风险患者高风险患者接受辅助化疗的中接受辅助化疗的中度风险患者度风险患者抗癌协会 20175ppt课件6ppt课件NCCN 201

2、8 V17ppt课件Early Breast Cancer Trialists Collaboralive Group(EBCTCG). Lancet 2005; 365:1687-1717复发率（%）乳腺癌死亡率（%）47.3%51.6%对照组(无OFS)OFS组*43.5%40.3%15年绝对获益4.3%Log-rank 2P=0.0000115年绝对获益3.2%Log-rank 2P=0.004年复发风险17%年乳腺癌死亡风险13%EBCTCG荟萃分析（N=7601）*: 卵巢切除/卵巢抑制8ppt课件TEXT和SOFT研究设计入组：03年11月-11年4月绝经前HR+手术后12周计划O

3、FS无或计划化疗绝经前HR+手术后12周未化疗或化疗后8个月内仍处于绝经前状态随机分组随机分组他昔莫芬+OFS5年依西美坦+OFS5年他昔莫芬+OFS5年依西美坦+OFS5年他昔莫芬5年他昔莫芬+OFS5年依西美坦+OFS5年联合分析中位随访9年OFS: 卵巢功能抑制Suppression of Ovarian Function TRIAL(SOFT，N=3066)Tamoxifen And EXemestane TRIAL(TEXT，N=2672)9ppt课件T+OFST事件数患者数事件数患者数HRP值所有患者167101520810180.009随机时年龄随机时年龄35岁35-3940-4

4、445-4950+3040434014121184311301983756544219112203307305910.82淋巴结状态淋巴结状态Pn0pN+ 1-3pN+ 4+735341662257961036441112258980.63肿瘤分级肿瘤分级123未知29785732665182121934101694276492228220.66HER2 状态状态阴性阳性未知14716486811928168319860117410.04SOFT DFS：亚组分析T+OFS更优 T更优0.4 0.5 0.761.0 1.5 2.010ppt课件不同年龄亚组的治疗疗效(HER2-阴性)E+OFS

5、T+OFSHR8年年DFS差异差异事件患者事件患者E+OFST+OFS所有患者2502011350202488.1%82.7%+5.4%随机时的年龄35岁381805417076.92%68.7%+8.2%35-39岁633337732082.7%75.6%+7.1%40-44岁7264110666288.6%83.8%+4.8%45-49岁586578769591.9%87.4%+4.5%50+192002817792.6%86.2%+8.4%E+OFS更优0.4 0.50.70 1.01.52.0E+OFST+OFSHR8年年DRFI差异差异事件患者事件患者E+OFST+OFS所有患者14

6、42011209202493.0%89.6%+3.4%随机时的年龄35岁301804017082.5%74.9%+7.6%35-39岁423335832088.1%82.5%+5.6%40-44岁396415966293.5%90.7%+2.8%45-49岁276574469596.3%93.7%+2.6%50+6200817797.9%95.3%+2.6%E+OFS更优0.4 0.50.70 1.01.52.0T+OFS更优T+OFS更优DFSDRFI11ppt课件Francis PA,et al. N Engl J Med. 2015 Jan 29;372(5):436-46（Supple

7、mentary Appendix）12ppt课件5年年BCFI绝对获益：绝对获益：4.5%(T+OFS vs T) 5年年DFSFrancis PA, et al. N Engl J Med. 2015 Jan 29;372(5):436-46(SupplementaryAppendix).13ppt课件11.5%的患者的患者(350例例)35岁，其中岁，其中94%接受了化疗接受了化疗14ppt课件SOFT 8年整体人群 DFSTT+OFST+OFS 4.2%E+OFS 7.0%随机分组后时间(年) 患者 事件 8年% HR(95%CI) vs T1018101520816778.983.20

8、204080100无病生存期(%)12453606789TT+OFSE+OFSE+OFS101414385.90.76(0.62-0.93)P=0.0090.65(0.53-0.81)OFS：卵巢功能抑制；DFS：无病生存期；T：他莫昔芬；E：依西美坦15ppt课件16ppt课件TOFS：卵巢功能抑制；DFS：无病生存期；T：他莫昔芬；E：依西美坦SOFT 8年 整体人群 OS17ppt课件OFS：卵巢功能抑制；DFS：无病生存期；T：他莫昔芬；E：依西美坦8年年DFST8年年DFST+OFSHR: T+OFS vs T8年年DFSE+OFSHR: E+OFS vs T所有患者78.9%83.

9、2%0.76(0.62-0.93)85.9%0.65(0.53-0.81)未化疗87.4%90.6%0.76(0.52-1.12)92.5%0.58(0.38-0.88)既往化疗71.4%76.7%0.76(0.60-0.97)80.4%0.68(0.53-0.88)35岁(n=350)64.3%73.0%0.66(0.41-1.07)77.4%0.52(0.31-0.87)SOFT 8年 整体人群 DFS18ppt课件OFS+TAM vs TAM显著改善总人群的显著改善总人群的DFS,OS!OFS+AI vs OFS+TAM 进一步改善所有亚组人群的进一步改善所有亚组人群的DFSOFS+TA

10、M/AI 显著降低显著降低35岁患者的岁患者的复发风险达复发风险达34%-48%(绝对获益绝对获益8.7%-13.1%)化疗与否不影响化疗与否不影响OFS的选择的选择：未化疗组：未化疗组-3.2%，既，既往化疗组往化疗组-5.3%19ppt课件2.GnRha药物可否在化疗期间使用？ 你你问我答我答20ppt课件1.卵巢功能保护2.内分泌强化治疗21ppt课件20-44岁乳腺癌比例12%有生育要求者比例50%会因生育要求改变治疗决策29%JAMA Oncol 2016; 2(1): 6573中国乳腺癌发病年龄较欧美低，育龄期女性比例更大。J Clin Oncol 2013; 31:2500-25

11、10中国癌症杂志 2013;23(8):561-569 乳腺癌与生育需求欧美数据22ppt课件The subjects consisted of 101 patients (median age 45 years). CIA occurred in 97 (96%) patients and 40 patients resumed menstruation. In all patients aged 39 years menstruation restarted, whereas in all patients aged 50 years, menstruation did not resta

12、rt. For the patients who resumed menstruation, the younger the patients, the sooner menstruation tended to restart. The resumption of menstruation occurred within 1 year for younger patients aged around 30 years, but for those aged 35 years, 60% of cases took around 23 years for resumption.September

13、 2017, Volume 24, Issue 5, pp 71471923ppt课件 化疗致卵巢功能早衰化疗致卵巢功能早衰的原理化疗损伤相对成熟的卵泡使激素水平下降负反馈升高的FSH继续促进原始卵泡成熟化疗继续破坏发育成熟的卵泡卵巢储备被耗竭女性卵母细胞不可再生，化疗对卵巢的损害是不可逆的Nat Med 2011;17,1562-1563FSH24ppt课件促性腺激素分泌不足的环境减少卵巢血流灌注量，从而减少卵巢接触的化疗药物量，最终降低化疗对卵巢功能的损害GnRHa对卵巢的直接保护作用：可能上调抗凋亡分子鞘氨醇-1-磷酸，从而减少卵巢细胞的凋亡，这个保护作用不依赖于促性腺激素分泌不足的环境

14、 GnRHa能保护卵巢种系干细胞McDonald Wade S, et al. Oncology 2008; 75:192-202.McDonald Wade S, et al. Oncology 2008; 75:192-202.25ppt课件 GnRH-a卵巢保护机制GnRH激动剂是天然GnGH活性的50-100倍与垂体促性腺细胞上的GnRH受体结合，形成二聚体不易解聚，使天然GnRH无受体与之结合；下调GnRH受体,耗竭FSH和LH,最终降低E2；其它机制（抗凋亡）。Nat Med 2011;17,1562-1563GnRH-aGnRH激动剂代表药物：戈舍瑞林 亮丙瑞林 曲普瑞林 达菲林

15、26ppt课件 GnRH-a卵巢保护机制化疗不加GnRH-a化疗损伤相对成熟的卵泡FSH继续促进原始卵泡成熟化疗继续破坏发育的卵泡卵巢储备被耗竭GnRH-a后化疗GnRH-a耗竭FSHFSH低水平不使卵泡发育原始卵泡受化疗损伤小GnRH-a撤退后卵泡发育恢复Nat Med 2011;17,1562-156327ppt课件 GnRH-a卵巢保护相关研究研究样本量药物年龄化疗后主要终点间隔结果Badawy et al. 200978Gos30 (1840)6-8月+ZORO. 2011 HR-63Gos37 (2647)5-8月-PROMISE-GIM6. 2011 HR-+281Tri39 (2

16、445)12月+Munster et al. 2012 HR-+49Tri39 (2144)24月-Elgindy et al. 2013100Tri33 (1840)12月-POEMS. 2015 HR-257Tri38(2549)24月+ACGO. 2017 HR-+227Gos38(2551)24月+1. Fertil Steril 2009; 91:694-6972. J Clin Oncol 2011; 29:2334-23414. J Clin Oncol 2012;30:533-5385. Obstet Gynecol 2013;121:78866.N Engl J Med 20

17、15; 372(10): 9239327.Annals of Oncology 2017;28: 18111816 化疗联合GnRH是否保护卵巢功能：有效性数据（多中心、前瞻性、随机、对照研究）3. JAMA 2011;306:269-27628ppt课件 GnRH-a卵巢保护相关研究PROMISE-GIM6研究比较化疗与化疗比较化疗与化疗+曲普瑞林治疗绝经前曲普瑞林治疗绝经前EBC的多中心的多中心III期研究（期研究（16家意大利研究中心）家意大利研究中心） 绝经前 m=39岁（24-45） I III期乳腺癌 HR+/-乳腺癌 化疗前6周月经正常 排除：既往放化疗、近5 年患其它恶性肿瘤随

18、机 (N=281)化疗 + 曲普瑞林化疗化疗方案：CMF、蒽环类+/-泰素的方案曲谱瑞林应用：3.75mg IM Q4W，化疗前至少一周起至末次化疗前主要终点：化疗结束1年时化疗导致的早期绝经率（卵巢早衰率） -定义： 1.化疗后闭经满1年；2.FSH/E2达绝经后水平； 3.未测FSH/E2但满足条件1则认定早期绝经。 化疗结束1年时卵巢早衰(早期绝经)率JAMA 2011;306:269-27629ppt课件 GnRH-a卵巢保护相关研究PROMISE-GIM6研究结果 风险比0.28，P0.001 化疗+曲普瑞林绝对获益17%, P0.001JAMA 2011;306:269-27630

19、ppt课件 GnRH-a卵巢保护相关研究PROMISE-GIM6研究后续长期随访结果（M=7.3年）5年累计月经恢复率： 曲谱瑞林+化疗组对比单独化疗组绝对获益8.6%(HR, 1.28 95% CI, 0.98-1.68; P = .07; age-adjusted HR, 1.48 95% CI, 1.12-1.95; P = .006).两组的DFS、出生率比较无 统计学意义JAMA 2015;314(24):2632-264072.6%64.0%31ppt课件 GnRH-a卵巢保护相关研究POEMS/S0230研究分层标准： 化疗方案：均含环磷酰胺，再分层为含或不含蒽环类 年 龄：40

20、 岁 vs. 40-49岁 戈舍瑞林应用：3.6mg IH Q4W，化疗前至少一周起至末次化疗前后2周主要终点：化疗后2年卵巢功能衰竭率 -定义为前6个月闭经且FSH在绝经后范围次要终点：1年及2年的卵巢功能紊乱率 -定义为前3个月闭经且FSH/雌二醇和/或抑制素B水平在绝经后范围探索性终点：DFS 和OSN Engl J Med 2015; 372(10): 92393232ppt课件POEMS/S0230研究结果-主要终点N Engl J Med 2015; 372(10): 923932单因素分析单因素分析化疗化疗化疗化疗+戈舍瑞林戈舍瑞林P值值2年卵巢早衰率15/69=22%5/66=

21、8%0.02多因素分析多因素分析OR95%CIP值值单侧双侧分层*0.300.09-0.970.020.04多变量*0.360.11-1.140.040.08*分别将年龄和化疗方案通过分层因素或多变量校正进行分析LogisticLogistic回归分析结果回归分析结果 GnRH-a卵巢保护相关研究33ppt课件POEMS/S0230研究结果次要终点N Engl J Med 2015; 372(10): 923932标准化疗标准化疗化疗化疗+戈舍瑞林戈舍瑞林多变量回归分析结果多变量回归分析结果*OR95%CIP值2年卵巢功能衰竭的敏感性分析n=6931 (45%)n=6613 (20%)0.29

22、0.12-0.700.0061年卵巢功能障碍n=7528 (37%)n=7818 (23%)0.640.30-1.370.252年卵巢功能障碍n=6722 (33%)n=639 (14%)0.350.13-0.930.03*对年龄和化疗方案进行校正分析 GnRH-a卵巢保护相关研究34ppt课件POEMS/S0230研究结果次要终点N Engl J Med 2015; 372(10): 923932标准化疗标准化疗(n=113)化疗化疗+戈舍瑞林戈舍瑞林 (n=105)校正后校正后OR校正后校正后P值值尝试怀孕 (%)16240.12实现怀孕 (%)11212.450.03 1次分娩 (%)7

23、152.510.05 分娩或正怀孕 (%)9182.450.04总婴儿数 1218正怀孕35所有不良事件 流产54 选择性终止32 分娩并发症22 GnRH-a卵巢保护相关研究35ppt课件POEMS/S0230研究结果探索性终点 （安全性）N Engl J Med 2015; 372(10): 923932100%80%60%40%20%0%0123456时间 (年)78%89%戈舍瑞林组 (n=105)标准化疗组 (n=113)校正年龄和治疗方案后：HR=0.47(0.24-0.95) P=0.04校正年龄、治疗方案和分期后：HR=0.49(0.24-0.97) P=0.04时间 (年)戈

24、舍瑞林组(n=105)标准化疗组(n=113)校正年龄和治疗方案后：HR=0.45(0.19-1.04) P=0.06校正年龄、治疗方案和分期后：HR=0.43(0.18-1.00) P=0.05100%80%60%40%20%0%012345682%92%DFSOSLHRHR? GnRH-a卵巢保护相关研究36ppt课件POEMS/S0230研究 COMMENT 没有完成实际入组计划， 38%的患者缺少终点数据，但无证据显示影响两组对比有效性，且进行了敏感性分析结果一致。说明了HR-患者化疗+GnRH肿瘤治疗效果的安全性。2年GnRHa治疗保护卵巢功能的最大规模研究， 多个研究终点结果均显示

25、出一致的获益。提供了最多怀孕结果数据的研究。仍没有卵巢功能储备AMH的数据 GnRH-a卵巢保护相关研究37ppt课件Anglo Celtic Group OPTION研究（2017.英国）Annals of Oncology 2017;28: 18111816 化疗方案：环磷酰胺+/-蒽环类+/-泰素，辅助化疗需在术后8周内 戈舍瑞林应用：3.6mg IH Q3-4W，化疗前1-2周直至末次化疗结束 主要终点：化疗后2年时的闭经率、卵巢功能不全（POI）率 -定义 闭经：化疗结束后12-24月无月经 POI：化疗结束后12-24月无月经+FSH25 IU/L 激素监测与评估 化疗第3周期、末

26、次化疗后、9月、12月，此后每年1次 GnRH-a卵巢保护相关研究38ppt课件Anglo Celtic Group OPTION研究-结果Annals of Oncology 2017;28: 18111816闭经率：38% VS 22% （P=0.015）根据年龄层的闭经率40岁 25.4%vs10% p=0.03240岁 54.2%vs45.9% p=0.376 GnRH-a卵巢保护相关研究39ppt课件Anglo Celtic Group OPTION研究-结果Annals of Oncology 2017;28: 18111816POI率：34.8% VS 18.5% （P=0.04

27、8）根据年龄层的POI率40岁 20%vs2.6% p=0.03840岁 47.2%vs42.3% p=0.798 GnRH-a卵巢保护相关研究40ppt课件Anglo Celtic Group OPTION研究-结果Annals of Oncology 2017;28: 18111816FSH在第12月、24月GnRH组均较化疗组低P=0.027 ；P=0.001化疗组GnRH-a组(Mean+SEM) GnRH-a卵巢保护相关研究41ppt课件Anglo Celtic Group OPTION研究-结果Annals of Oncology 2017;28: 18111816AMH在化疗后均

28、明显下降（2年时化疗组下降95%，GnRH-a组93%）但两组间比较无统计学差异化疗组GnRH-a组 GnRH-a卵巢保护相关研究42ppt课件Anglo Celtic Group OPTION研究 COMMENTAnnals of Oncology 2017;28: 18111816研究再次证实了GnRH-a减少了化疗诱导的卵巢功能不全（POI）的风险，但存在年龄相关性，对40岁及以下的女性更有效AMH在化疗后显著下降（包括GnRH组），且两组AMH根据年龄校正后提示无显著差异。无证据说明GnRH-a对卵巢储备功能的保护。 GnRH-a卵巢保护相关研究43ppt课件来自JAMA ONCOL

29、2016年的META分析JAMA Oncol 2016; 2(1): 6573 Impact of GnRH Resumption of regular menses and pregnanciesForest plots: Menses resumption after 6 months among evaluable patients(OR = 2.41; 95% CI 1.404.15; p= 0.002）GnRH增加月经恢复率与生育率 GnRH-a卵巢保护相关研究44ppt课件来自JAMA ONCOL 2016年的META分析JAMA Oncol 2016; 2(1): 6573 Im

30、pact of GnRH Resumption of regular menses and pregnanciesForest plots: Menses resumption after 12-24 months among evaluable patients(OR 1.85; 95% CI 1.332.59; p = 0.0003）GnRH增加月经恢复率与生育率 GnRH-a卵巢保护相关研究45ppt课件 GnRH-a卵巢保护相关研究化疗联合GnRH是否影响肿瘤治疗效果：安全性数据POEMS（HR-)HR-乳腺癌化疗+GnRH改善DFS与OS，具体机制尚不明确。100%80%60%40%

31、20%0%0123456时间 (年)DFS78%89%戈舍瑞林组 (n=105)标准化疗组 (n=113)校正年龄和治疗方案后：HR=0.47(0.24-0.95) P=0.04校正年龄、治疗方案和分期后：HR=0.49(0.24-0.97) P=0.04时间 (年)OS戈舍瑞林组(n=105)标准化疗组(n=113)校正年龄和治疗方案后：HR=0.45(0.19-1.04) P=0.06校正年龄、治疗方案和分期后：HR=0.43(0.18-1.00) P=0.05100%80%60%40%20%0%012345682%92%N Engl J Med 2015 372(10): 9239324

32、6ppt课件 GnRH-a卵巢保护相关研究化疗联合GnRH是否影响肿瘤治疗效果：安全性数据TEXT（HR+)背景：HR+乳腺癌化疗联合TAM影响疗效(SWOG8814)，HR+乳腺癌化疗联合GnRH？TEXT:GnRH联合化疗SOFT:化疗不与GnRH联合无乳腺癌间期HR+乳腺癌化疗+GnRH不影响疗效，远期生存影响尚未知。N Engl J Med 2014 ; 371(2): 10711847ppt课件48ppt课件 小结l 多项研究样本量均不大，定义的观察终点不甚统一，完成质量不是非常好，结论异质性较明显，但尚能说明GnRH-a对月经恢复率的作用l 研究的终点主要为月经的恢复，对卵巢的储备

33、功能研究较少，月经恢复是否转化为生育能力证据不足l Meta分析显示了显著增加了月经恢复率，但生育率的增加仅仅来自有 限的试验数据，证据级别不足，保存生育能力的临床应用价值有待进一步 验证 GnRH-a卵巢保护相关研究49ppt课件 卵巢功能保护的临床实践Randomized trials have shown that ovarian suppression with GnRH agonist therapy administered during adjuvant chemotherapy in premenopausal women with ER-negative tumors may

34、 preserve ovarian function and diminish the likelihood of chemotherapy-induced amenorrhea(category 2A)2017 V2.NCCN指南认为绝经前ER阴性乳腺癌患者辅助化疗时应用GnRH-a可能保护卵巢功能，减少化疗导致的闭经（证据级别 2A）50ppt课件 卵巢功能保护的临床实践AGO指南认为GnRH于化疗前2周应用可保护卵巢功能（证据级别 1a/B）应用于生育功能保留时（证据级别 4/c）Breast Care 2017;12:172-18351ppt课件 卵巢功能保护的临床实践The role

35、 of GnRH agonists in preventing chemotherapy-related ovarian failure has been recently supported by the efficacy data (less premature ovarian failures and more pregnancies) from the POEMS trial (ER-negative patients) and safety data from TEXT trial (ER-positive patients) II, B .Annals of Oncology 20

36、15;26 (Supplement 5): v8v30ESMO 临床实践指南指出GnRH-a预防化疗引起的卵巢衰竭，有效性数据来自POEMS试验，安全性数据来自TEXT试验。52ppt课件 卵巢功能保护的临床实践l 多项指南仅推荐GnRH-a在保护卵巢功能、减少化疗导致 闭经的应用，保留生育功能证据不足l 如何更好地保留乳腺癌化疗患者的生育功能？53ppt课件 卵巢功能保护的临床实践NCCN青少年与年轻成人生育保存推荐54ppt课件 卵巢功能保护的临床实践Fertility Preservation for Patients With Cancer: American Society of C

37、linical Oncology Clinical Practice Guideline 2013 UpdateJ Clin Oncol 2013; 31:2500-2510MDT!Ovarian suppression: clinical trials encouragedconsider GnRHa an backup option55ppt课件终极目标尚未完美 实现可实现的 的目标 ART 已经达到 的目标 GnRH晚期晚期恢复卵巢月经功能，减少绝经症状保护卵巢的储备功能（体内、外）保护卵巢的储备功能（体内、外）实现卵巢的生育功能 卵巢功能保护的临床实践卵巢功能保护的目的？56ppt课件

38、总 结l 育龄期乳腺癌患者化疗有卵巢功能早衰、不孕可能l GnRH-a可保护卵巢功能、减少化疗导致的闭经l GnRH-a在乳腺癌化疗患者生育能力保存方面的作用证据尚 不足，可鼓励行临床试验，或作为胚胎组织冻存、卵母细胞 冻存等推荐方式的补充l 化疗导致卵巢功能衰竭与患者年龄、药物种类（如环磷酰胺）、 药物的累积量、化疗药物持续时间，提示在保证临床疗效的 前提下，可考虑个体化应用，减少卵巢的损伤57ppt课件选择优点缺点试管受精&胚胎冷冻保存高度有效，临床可操作？在非常年轻、单身女性中不太现实在雌激素恶化性疾病 (如乳腺癌中)可能很危险卵巢低温保存&自体移植高潜力，动物中有效，人体中仅报告2例成

39、功人体中疗效交叉研究性，癌症细胞可能重新出现，卵巢抗体诱导卵巢低温保存&异体移植高潜力研究性，人兽共患病传输风险，疗效有限卵巢低温保存&体外成熟高潜力技术尚未发展，人体中疗效较差，研究性质GnRHa简单、便宜，副反应少,有效时很理想，初步结果具有希望不能用于放疗在非常激进的化疗(如骨髓移植)无效研究性质Blumenfeld Z. The Oncologist 2007; 12:1044-1054.Fertility Preservation for Patients With Cancer：ASCO guideline. JCO 201358ppt课件 ER+，早期，早期 18岁，岁，42岁岁

40、 完成完成18-30个月内分泌治疗个月内分泌治疗（SERMs，GnRHa+SERMs或或AIs） 可行辅助化疗可行辅助化疗 希望生育希望生育3个月个月24个月个月10年年中断中断ET最多最多2年的治疗中断，年的治疗中断，完成妊娠及哺乳完成妊娠及哺乳继续继续ET，直至完成直至完成5-10年治疗，年治疗，随访随访3个月洗脱个月洗脱评估ER+早期乳腺癌患者中断内分泌治疗、进行妊娠的生育结果及安全性Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for women with endocrine responsIVE BCPOSITIVE POS

41、ITIVE 研究：研究：中止内分泌治疗后妊娠及哺乳对预后的影响中止内分泌治疗后妊娠及哺乳对预后的影响 预期N=514越来越多证据证实，罹患乳腺癌的患者在疾病获得控制之后，是有机会生育的！59ppt课件乳腺癌的复发高风险期为乳腺癌的复发高风险期为治疗后治疗后2 2年年，建议将计划妊娠时，建议将计划妊娠时间推迟至此高峰之后间推迟至此高峰之后有研究结果显示，完成治疗后有研究结果显示，完成治疗后6 6个月内妊娠的患者，个月内妊娠的患者，5 5年年生存率为生存率为5454；而在治疗后；而在治疗后6 6个月至个月至2 2年内妊娠的患者，年内妊娠的患者，5 5年生存率为年生存率为787820152015年年

42、StStGallenGallen共识会议认为，仅对无高危特征的患共识会议认为，仅对无高危特征的患者选择在服用内分泌药物者选择在服用内分泌药物18301830个月个月后中断内分泌治疗，后中断内分泌治疗，进行计划妊娠进行计划妊娠Stewart LM，et a1Fertil Steril，2012，98(2)：33434060ppt课件无论治疗方案及受体状态治疗性闭经（停经6月）OS及DFS均显著延长OSDFS61ppt课件3.化疗期间未使用的患者，化疗后什么时候开始使用？你你问我答我答62ppt课件Role of adding ovarian function suppression to tam

43、oxifen in young women with hormone-sensitive breast cancer who remain premenopausal or resume menstruation after chemotherapy: the ASTRRA studyWoo Chul Noh, etc.2018 ASCO abstract 5022018年年6月月ASCO大会口头报道大会口头报道ASTRRA研究研究63ppt课件绝经前45岁、ER+最后一次化疗后3个月内进行卵巢功能基线评估化疗诱导闭经：口服他莫昔芬每6个月进行一次卵巢功能评估，持续2年绝经前(FSH水平30m

44、IU/mL)1:1随机分组D组T单药E组OFS+TA组绝经2年：永久性绝经组绝经前(FSH水平30mIU/mL或6个月内有月经)H1：T+OFS(C组和E组)优于T单药(B组和D组)根据不同淋巴结状态和医院分层1:1随机分组B组T单药C组OFS+TT：他莫昔芬；OFS：卵巢功能抑制64ppt课件患者特征患者特征T单药单药T+OFSP值值N=647%N=635%入组年龄(岁)358312.88914.00.51935-3919430.017327.240-4537057.237358.7中位值(范围)4024-454024-45平均值(SD)39.74.139.64.00.735淋巴结状态阴性2

45、8944.728845.40.805阳性35855.334754.6肿瘤大小2.72pg/ml的患者比例（%）3、6、12个月时，AI+GnRHa组至少有17%的患者E22.72pg/ml。一年内有34%的患者至少一次E22.72pg/ml。68ppt课件对于一些对于一些BMI很大的患者，会出现没有完全抑制很大的患者，会出现没有完全抑制的情况。可以继续打到三个月，一般的情况。可以继续打到三个月，一般95%以上的以上的患者会达到绝经后水平。患者会达到绝经后水平。还有一些患者可能不是来月经有可能是阴道出血，还有一些患者可能不是来月经有可能是阴道出血，这个在这个在OFS联合联合AI后较常见，后较常见

46、，AI的说明书里指出其的说明书里指出其中一个不良反应是阴道出血。中一个不良反应是阴道出血。此外，注射诺雷得此外，注射诺雷得5-8针期间有针期间有“月经月经”是有的，是有的，建议给患者间隔建议给患者间隔14天分别测两次激素水平，判断天分别测两次激素水平，判断诺雷得是否有效优先看诺雷得是否有效优先看FSH和和LH，因为诺雷得是，因为诺雷得是作用于作用于HPO轴的上游，主要直接影响轴的上游，主要直接影响FSH和和LH水平。水平。患者如果在阴道出血的情况下患者如果在阴道出血的情况下FSH和和LH水平是达水平是达标的【双低】，说明诺雷得是有效的，这个时候标的【双低】，说明诺雷得是有效的，这个时候需要看需要看E2水平是否达标【水平是否达标【20】，如果】，如果E2未达标未达标建议继续观察或者更换三苯氧胺建议继续观察或者更换三苯氧胺/AI。如果。如果E2达标达标则建议患者妇科检查，排除妇科疾病。则建议患者妇科检查，排除妇科疾病。另外依据中国绝经前乳腺癌内分泌治疗指南以及另外依据中国绝经前乳腺癌内分泌治疗指南以及中国抗癌协会指南中国抗癌协会指南/CSCO指南，绝经前患者在指南，绝经前患者在OFS过程中无需检测患者雌激素水平。过程中无需检测患者雌激素水平。69ppt课件70ppt课件