急性胰腺炎诊治PPT课件.ppt

1、.急性胰腺炎诊治指南 1.有关急性胰腺炎的术语和定义有关急性胰腺炎的术语和定义急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则案列讲解案列讲解2.有关急性胰腺炎的术语和定义有关急性胰腺炎的术语和定义 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP) 临床术语临床术语:轻度轻度AP(MAP) 中度中度AP(MSAP) 重度重度AP(SAP) 影像学术语：影像学术语： 间质水肿性胰腺炎间质水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎3.有关急性胰腺炎的术语和定义有关急性胰腺炎的术语和定义 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)： 指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为

2、主指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，多数患者的病程呈自限性，20-30患者临床经过凶险。总患者临床经过凶险。总体病死率为体病死率为5-10。 4.有关急性胰腺炎的术语和定义有关急性胰腺炎的术语和定义轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(MAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无 器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗 反应良好。反应良好。5.有关急性胰腺炎的术语和定义有关

3、急性胰腺炎的术语和定义中度急性胰腺炎（中度急性胰腺炎（MSAP) 具备具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（功能衰竭（48h内自行恢复），或伴有局部全身并发症而内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。内不能自行恢复）。 MSAP由由2003版版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中定义的中定义的SAP划分出来，符合原划分出来，符合原SAP的条件，但不伴有持的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭。续的器官功能衰竭。6有关急性胰腺炎的术语和

4、定义有关急性胰腺炎的术语和定义重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官；器官衰竭；衰竭；有关急性胰腺炎的术语和定义有关急性胰腺炎的术语和定义 新版指南不再使用新版指南不再使用“FAP-暴发性胰腺炎暴发性胰腺炎”概念：概念： 因该术语提及的起病时间因该术语提及的起病时间72 h之内之内”不能反映预后。不能反映预后。并且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征并且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征(SIRS)。只是

5、。只是部分部分AP的临床表现。不能反映病情的严重度。的临床表现。不能反映病情的严重度。 有关急性胰腺炎的术语和定义有关急性胰腺炎的术语和定义影像学术语影像学术语：间质水肿性胰腺炎间质水肿性胰腺炎： 大多数大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大。患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液有胰周积液坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎： 5%-10%的的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。或二者兼有。早期增强早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程

6、有可能低估胰腺及胰周坏死程度，起病度，起病1周之后的增强周之后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死为表更有价值，胰腺实质坏死为表现无增强区域。现无增强区域。急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因急性胰腺炎病因查找步骤：急性胰腺炎病因查找步骤：病史包括家族史 酒精摄入 药物摄入史 是否有热带居住史 注：热带性胰腺炎（热带性胰腺炎（TP)TP)特点特点：一种常发生于青少年的慢性非酒一种常发生于青少年的慢性非酒精钙化性胰腺炎，多见于热带发展中国家，其临床特征为发病年龄小精钙化性胰腺炎，多见于热带发展中国家，其临床特征为发病年龄小，病程进展快，胰管内巨大结石，晚期表现为胰腺纤维钙化性糖尿病，病程进展快，胰管内巨

7、大结石，晚期表现为胰腺纤维钙化性糖尿病（FCPD）和（或）脂肪泻，易癌变。）和（或）脂肪泻，易癌变。 急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因常见病因：常见病因：胆石症胆石症(包括胆道微结石包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。、酒精、高脂血症。急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因其他病因: 壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、1-抗胰蛋白酶缺乏症等。急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因 经临床与影像、生化等检查，不能确定

8、病因者称为特发性。急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程vAP临床表现临床表现v辅助检查辅助检查vAP诊断流程图诊断流程图急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程vAP的临床表现的临床表现:v 主要症状是腹痛主要症状是腹痛,常见恶心呕吐，少数出现无痛性胰腺炎常见恶心呕吐，少数出现无痛性胰腺炎v 发热的时相性：发热的时相性：v 一周内的发热常源于急性炎症，由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降 第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染 胆源性胰腺炎时发热也可能起源于急性胆管炎急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程v AP的临床表现的临床表现:v体征体征：轻症轻症轻压痛，轻压痛，重症重症出现腹膜刺激

9、征，腹水，出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，征，Cullen征征 v 门静脉高压，脾脏肿大门静脉高压，脾脏肿大 v 横结肠坏死横结肠坏死 v 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块 急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程vAP的临床表现的临床表现:（全身并发症）（全身并发症）v 心动过速和低血压，或休克心动过速和低血压，或休克 v 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭v 少尿和急性肾功能衰竭少尿和急性肾功能衰竭 v 胰性脑病胰性脑病v 器官功能衰竭器官功能衰竭v 全身感染全身感染急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程v辅助检查辅助

10、检查(最初应进行最初应进行):v 血清生化检查血清生化检查：淀粉酶，脂肪酶，肝功能试验，血脂测定，血钙测定 血清标志物：血清标志物：c反应蛋白（cRP），发病72 h后CRP150 mgL提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。 腹部腹部B超超 CT扫描扫描急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程v 推荐推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法：扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法：根据炎症的严重程度分级为根据炎症的严重程度分级为A-E级。级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外

11、，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎 。.急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程 v辅助检查（第二步应进行）：辅助检查（第二步应进行）：v ERCP/MRCP v胆汁检查有无胆盐结晶 v超声内镜检查 vOddi括约肌测压 20.急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程 辅助检查（有条件者进行）：辅助检查（有条件者进行）： 病毒监测病毒监测 1-抗胰蛋白酶活性测定抗胰蛋白酶活性测定 自身免疫标志物监测自身免疫标志物监测 胰腺、胆管细胞学检测胰腺、胆管细胞学检测 胰泌素

12、刺激试验检测胰腺功能排除慢性胰腺炎胰泌素刺激试验检测胰腺功能排除慢性胰腺炎21.急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程的诊断标准：的诊断标准：临床上符合以下项特征中的项，即可诊断为。临床上符合以下项特征中的项，即可诊断为。 与符合的腹痛（急性、突发、持续、强烈的上腹部疼痛，常向背部放射）； 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少倍以上正常上限值 增强或腹部超声呈影像学改变。 22急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程 中上腹痛、压痛（疑诊急性胰腺炎）血淀粉酶、脂肪酶测定增高正常动态测定增高急性胰腺炎初步建立血液生物化学检查、超声评分系统评估、增强CT病因诊断严重度评估MAP MSAP SAP急性胰腺炎处

13、理原则急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v 发病初期的处理发病初期的处理v 脏器功能的维护（新增）脏器功能的维护（新增）v 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用v 营养支持营养支持v 抗生素的应用抗生素的应用v AP（胆源性）的内镜治疗（胆源性）的内镜治疗v 局部并发症的处理局部并发症的处理v 全身并发症的处理全身并发症的处理v 中医中药中医中药v 手术治疗手术治疗急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则目前国内外趋于统一策略概括为：目前国内外趋于统一策略概括为： 早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。无菌性早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治

14、疗。无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v 发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症 v内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；v血糖测定；v心电监护；v血压监测；v血气分析；v血清电解质测定；急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v 发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护 v胸片；v中心静脉压测定。v动态观察腹部体征和肠鸣音改变。v记录24

15、h尿量和出入量变化。v上述指标可根据患者具体病情作相应选择。v常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。v在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则 脏器功能的维护脏器功能的维护v 早期液体复苏：主要分为快速扩容和调整体内液体分布个阶段，必要时使用血管活性药物。v 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、.溶液和平衡液。急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v镇痛镇痛 v 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。v 在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶(杜冷丁)。v 不推荐

16、应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹 。急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物(奥曲肽)H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI) 可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，主张在重症急性胰腺炎时使用主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v血管活性物质的应用血管活性物质的应用v前列腺素E1制剂v血小板活化因子拮抗剂制剂v丹参制剂急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v营养支持营养支持v 轻症急性胰腺炎患者，只需短期

17、禁食，不需肠内或肠外营养。v 重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。v 将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。v 应注意补充谷氨酚胺制剂。急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v营养支持营养支持v SAP肠内营养（EN)支持：减少肠道细菌移位、促进肠功能恢复、减弱炎性反应；降低感染率、并发症发生率、病死率及缩短平均住院时间；国内多数学者主张入院后4872h予EN完全可行，可取的良好疗效；而国外多项RCT研究证实，对SAP患者予EEN（入院24h内)是安全有效的，未见不良反应，无加重病情的危险。急性胰腺炎

18、处理原则急性胰腺炎处理原则v抗生素应用抗生素应用v 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。v 对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。v 抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。v 推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v抗生素应用抗生素应用v 根据药敏选用抗生素根据药敏选用抗生素v 推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗程为推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗程为7 14 d，特殊情况下可延长应用。，特殊情况下可延长应用。v 疗效不佳时改用泰能疗效不佳时改用泰能v 要注意真

19、菌感染的诊断，可经验性应用抗真菌药，同时进要注意真菌感染的诊断，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。行血液或体液真菌培养。急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v预防和治疗肠道衰竭预防和治疗肠道衰竭v 密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。v 及早给予促肠道动力药物，包括硫酸镁、乳果糖等；v 给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。v 同时可应用中药，如芒硝500g外敷等。v 病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。 急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v急性胰腺炎（胆源型急性胰腺炎（胆源型ABP)的内镜治疗的内镜治疗v

20、 推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术 EST。 急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v局部并发症的处理、v 大多数症状可在 发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流指证。v 建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v全身并发症的处理全身并发症的处理v 发生SIRS时应尽早应用乌司他汀或糖皮质激素v 菌血症或脓毒症应根据药物敏感性试验结果调整抗生素v SAP合

21、并ACS患者除合理液体治疗、抗炎药物应用之外，还可使用血液滤过及开腹减压术等急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v中医中药中医中药v 单味中药单味中药：如生大黄、皮硝等。（大黄有清热通便，泻火解毒，活血通经之功，每日5-10g开水泡服皮硝为矿物芒硝经加工而成的租制结晶，主要成份为硫酸钠及少量氯化钠、硫酸镁等，有消肿止痛、消炎利胆的作用。局部外敷可以加强胰腺周围炎症渗液的吸收，减轻胰腺肿胀，从而达到缓解疼痛、加快好转的目的 。皮硝500g腹部外敷，每日两次）v 复方制剂复方制剂：如清胰汤、大承气汤加减被临床证明有效。（大承气汤加减：柴胡、黄苓、芒硝、厚朴、积实。清胰汤：柴胡、黄苓、胡连、白芍、木

22、香、元胡、大黄、芒硝； ） 并可配合针刺足三里穴等。急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则v手术治疗手术治疗v在AP早期解读，除因严重的ACS，均不建议外科手术治疗。v在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和或感染，应考虑手术治疗案例讲解：案例讲解：v 患者孙小娟，女，38岁，已婚，河南许昌人，因“上腹痛9小时”于2014-04-06 收住入院。v 查体：T：36.2，P：106次/分，R：18次/分，BP：92/69mmHg；神志清, 精神欠佳，肤目无黄染，两肺听诊未及异常，心律齐，未及杂音，腹平软，Grey-Turner征（-），Cullen征（-），中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy

23、s征（-），移动性浊音（-），肠鸣音弱，双下肢无浮肿。案例讲解：案例讲解：v 辅助检查：v CT：1、考虑坏死型胰腺炎伴胰周及腹腔大量炎性渗出； 2、胆囊炎，胆管炎； 3、脂肪肝； 4、左侧胸腔积液伴左肺下叶不张。v B超：胰腺炎，脂肪肝，胆囊壁毛糙 脾脏肿大。 v 4.6 CRP：113.00mg/L ； 4.9 CRP：145.00mg/L ；v 4.6 CA：1.38mmol/L；4.8 CA：2.25mmol/L；v 4.6 血淀粉酶AMY：632U/L；急诊AMYL：738U/L；尿淀粉酶AMSU：1149U/L；v 4.9 腹水淀粉酶FS-AMS：738U/L；v 血淀粉酶AMY：

24、57U/L；案例讲解：案例讲解：v 2014-04-07CT:案例讲解：案例讲解：v 2014-04-07CT:案例讲解：案例讲解：v 2014-04-15CT:案例讲解：案例讲解：v 2014-04-15CT:案例讲解：案例讲解：v 治疗：v 予以禁食、胃肠减压； 先予奥美拉唑、头孢唑肟、奥硝唑、奥曲肽、加贝酯生大黄制酸、抗感染、抑制胰酶、导泻、补液支持等治疗； 予多功能监护、吸氧，临时予羟乙基淀粉扩容治疗，临时予葡萄糖酸钙静推，记24小时出入量，停用奥曲肽、加贝酯，加用生长抑素、乌司他丁抑制胰酶、减轻炎症反应患者腹痛剧烈，临时予哌替啶止痛治疗；并用芒硝500g腹部外敷。案例讲解：案例讲解：v 2014-04-25复查复查B超示：超示：v 影像学表现：影像学表现：v 胰腺：胰头26mm，胰体15mm，胰尾16mm，胰腺回声尚均匀，轮廓尚清晰。v 肝包膜光整,肝内血管走行清晰。肝实质回声均匀，较密。v 影像学诊断：影像学诊断：v 胰腺炎保守治疗后肝区光点均匀 较密v 胆囊壁毛糙 胆囊内胆泥沉积v 脾脏轻度肿大v 门静脉血流速度正常范畴 案列讲解：案列讲解：.致致 谢谢 谢谢谢谢 ！52