胸痛的诊断思路及处理流程课件.ppt

1、病因病因胸痛特点胸痛特点诱发或缓解因素诱发或缓解因素危险因素危险因素伴随症状伴随症状心绞痛心绞痛胸骨后压迫感、烧灼样疼胸骨后压迫感、烧灼样疼痛，向颈、颌、肩、手臂痛，向颈、颌、肩、手臂放射，持续放射，持续315min运动、寒冷、情绪运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发；变化、餐后诱发；休息、使用硝酸甘休息、使用硝酸甘油后缓解油后缓解男性男性35岁，女性岁，女性45岁，绝经后妇女，岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟病、糖尿病、吸烟焦虑、气短、心动过速焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕或心动过缓，恶心、呕吐，大汗吐，大汗急性心肌梗急性心肌梗死死胸骨后压榨样、窒息感，胸

2、骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续肩、手臂放射，持续15min休息、使用硝酸甘休息、使用硝酸甘油后不能缓解油后不能缓解男性男性35岁，女性岁，女性45岁，绝经后妇女，岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟病、糖尿病、吸烟烦躁、恐惧、气短、发烦躁、恐惧、气短、发热，心律失常，恶心、热，心律失常，恶心、呕吐，大汗，头晕，晕呕吐，大汗，头晕，晕厥，皮肤湿冷厥，皮肤湿冷主动脉夹层主动脉夹层突发胸骨后、肩胛间剧烈突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样，或刀割样，疼痛，撕裂样，或刀割样，持续性持续性高血压、结缔组织高血压、结缔组织疾病、

3、妊娠、主动疾病、妊娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病脉狭窄、瓣膜疾病及家族史及家族史恶心、呼吸困难、大汗，恶心、呼吸困难、大汗，头晕、一过性晕厥等相头晕、一过性晕厥等相关神经病学改变关神经病学改变肺栓塞肺栓塞胸骨下、病变局部胸膜炎胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性性疼痛，持续性呼吸时加剧呼吸时加剧癌症、妊娠癌症、妊娠/产后、产后、创伤、手术后、长创伤、手术后、长期卧床、高龄期卧床、高龄焦虑、喘息、气短、咳焦虑、喘息、气短、咳嗽、咯血、心动过速、嗽、咯血、心动过速、晕厥晕厥气胸气胸患侧胸膜炎性疼痛，向颈、患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性背放射，持续性呼吸时疼痛呼吸时疼痛慢性肺病史、吸烟、慢性肺病史

4、、吸烟、月经期、既往发作月经期、既往发作史史气短，唇发绀气短，唇发绀食管破裂食管破裂胸骨后或上腹部烧灼样疼胸骨后或上腹部烧灼样疼痛，向后胸放射，持续性痛，向后胸放射，持续性颈部弯曲时疼痛加颈部弯曲时疼痛加剧剧剧烈呕吐、食管的剧烈呕吐、食管的机械操作后机械操作后恶心、剧烈呕吐、大汗、恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难呼吸和吞咽困难1.生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。2.一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重，一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重，多数

5、患者有焦虑。多数患者有焦虑。3.皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状疱疹。胸壁皮肤有无束带状疱疹。4.颈部：气管是否居中。颈部：气管是否居中。5.胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。无干湿啰音。6.心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。7.腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。8.神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。神经系统：注意寻找局灶神经系统体

6、征。l3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯患者年龄、性别、职业和个人生活习惯l4.心脏和肺部疾病史心脏和肺部疾病史l5.高血压病史高血压病史l6.用药史和药物过敏史用药史和药物过敏史l7.近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外病史病史l8.类似本病史和家族史类似本病史和家族史（一）入院初步处理（一）入院初步处理1.吸氧，建立静脉通道吸氧，建立静脉通道2.多导联心电图及心电监护多导联心电图及心电监护3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待（二）辅助检查（二）辅助检查1.基本检查基本检查（1）血常规、凝血功能、）血常规、凝血功能、D二聚体

7、二聚体（2）心肌损伤标志物心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙：肌红蛋白、肌钙蛋白（有助于急性心肌梗死的早期诊蛋白（有助于急性心肌梗死的早期诊断）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷断）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶草转氨酶标志物标志物医学决医学决定水平定水平胸痛后升胸痛后升高时间高时间(h)达峰时间达峰时间(h)恢复时间恢复时间(h)增高倍数增高倍数CK（肌酸激酶肌酸激酶）2003-810-3672-965-25CK-MB（肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶）253-89-3048-725-20LDH（乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶）2408-1824-726-10d3-5AST（谷草转氨酶）谷草转氨酶）458

8、-1216-483-6d2-250.5CTnI（肌钙蛋白肌钙蛋白） 0.55-814-481-10d20-502.备选检查备选检查（1）怀疑主动脉夹层，胸部）怀疑主动脉夹层，胸部CT及及CT增强增强（2）怀疑肺栓塞，可行肺通气）怀疑肺栓塞，可行肺通气/灌注显像，但有基础肺灌注显像，但有基础肺疾病的不适用，可行疾病的不适用，可行CT肺动脉造影检查肺动脉造影检查（3）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液和心脏瓣膜疾病和心脏瓣膜疾病（4）食管水溶性造影剂）食管水溶性造影剂X线检查线检查 怀疑食管破裂怀疑食管破裂是否有无有无胸部创伤病史？外科相应处理开

9、始给氧，5min/L，监测心电活动、生命体征，检查有无休克、肺水肿及静脉压置入大口径静脉导管，导尿管，血气分析，电解质、肝肾功能等生化，心电图、胸片有无低血压、休克、容量负荷过重（静脉压增加、肺水肿）？低血压或休克，但无容量负荷过重证据考虑：主动脉夹层按相应诊断处理容量负荷过重伴低血压或休克考虑：张力性气胸容量负荷过重，血压正常或升高考虑：急性心衰收入ICU或CCU急性呼吸窘迫或窒息性胸痛？扼要查体、询问病史，建立和维持静脉通道，血气分析仔细查体、询问病史，心电图、血气分析患者症状缓解后，详细查体、询问病史胸骨后疼痛胸膜性胸痛胸痛伴腹部及后背痛局部有触痛查体和实验室结果阴性，发作前叹息急性心梗

10、心绞痛心包炎心脏神经官能症肌肉或骨骼痛胸膜炎气胸心包炎纵膈胰腺炎胆囊炎消化性溃疡食管疾病胸痛（一）基本治疗（一）基本治疗1.建立静脉通道建立静脉通道2.充分给氧充分给氧3.心电监护（心电监护（HR、R、BP、SPO2）4.会诊会诊（1）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂食管破裂（2）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学不稳定的胸）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学不稳定的胸痛患者痛患者（二）支持治疗（二）支持治疗1.控制疼痛控制疼痛（1）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛控制疼痛（2）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶或法莫替丁、氢氧化铝凝胶2.控制血压和减轻心脏负荷控制血压和减轻心脏负荷（1）美托洛尔、心得安）美托洛尔、心得安（2）硝酸甘油、硝普钠）硝酸甘油、硝普钠（三）病因治疗（三）病因治疗1.急性心肌梗死急性心肌梗死 溶栓或支架置入治疗溶栓或支架置入治疗 2.肺栓塞肺栓塞 溶溶栓治疗3.张力性气胸 胸腔闭式引流胸腔闭式引流4.主动脉夹层或食管破裂主动脉夹层或食管破裂 外科手术外科手术