冠状动脉搭桥术后监护PPT课件.ppt

1、 心率加快时，心舒期缩短， 冠脉血流量减少l单纯CABG：经体外循环行CABG 和非体外循环行CABGlCABG室壁瘤切除术和室壁瘤闭式折叠术lCABG+瓣膜置换术lCABG+干细胞移植l外科CABG内科介入= MVO2（心肌的氧供耗）（心肌的氧供耗）自动、连续评估及时发现变化评估干预反应马 上干 预 掌握各部位参数的正常值并准确记录 注意病人的体位变化、烦躁、吸痰、拔气管插管、拍床旁X光片等操作均可引起导管的位置移动，及时调整，确保数据的准确性。 CCO-SVO2CCO-SVO2CCO-SVO2CCO-SVO2CCO-SVO2CCO-SVO2 Svo2 读数 生理改变 临床原因 高 8995

2、% 氧耗 体温过低 麻醉 诱导性肌麻痹 氧释放 高氧血症 左向右分流 正常 6080% 氧供=氧需 灌注适当 低 60% 氧耗 寒战 疼痛 癫痫发作 活动/运动 焦虑 氧释放 低灌注（心输出量） 贫血 低氧血症 ECGECGCCO-SVO2CCO-SVO2l原因： 术前抗凝药未停 手术创面 血液稀释、肝素中和止血 术后早期高血压l危害: 输血增加 有效血容量快速丢失 血压波动 肺损伤、呼吸功能减低（低氧血症）、肾损l护理：监测ACT 药物治疗:鱼精蛋白中和止血药物（立止血、止 血芳酸、止血敏、钙等） 血浆制品:血小板、纤维蛋白原、凝血因子 呼吸机：（PEEP） T：保温 开胸止血持续心电监测每

3、日定时作心电图发现异常急查心肌酶预防围术期心梗适当镇静控制体温充分补液持续监测有创血压持续监测心排血量漂浮导管监测PAP，PCWP，CVP预防心律失常维持循环稳定保持引流管通畅观察性质，准确计量疑有出血及时拍X线胸片或床旁超声及时发现尽早处理充分供氧有效体疗监测血氧饱和度保持呼吸道通畅维护呼吸功能观察尿色，记录尿量定时查肾功，如血钾，BUN，Cr选择肾毒性小的药物维护肾功能术后六小时及时应用肝素术后一日可应用阿司匹林潘生丁等药物抗凝观察用药后反应有效及时的抗凝确保血管桥的通畅血糖监测与控制遵医嘱应用抗生素弹力绷带包扎患肢抬高1530度24小时拆除绷带间断被动或主动活动患肢预防感染及二重感染防止

4、血栓形成促进愈合尽早应用镇痛药物心理沟通药物缓解疼痛操作集中，动作轻柔保持良好精神状态战胜疾病有效呼吸与咳痰、配合体疗l冠心病人术前多伴有高血压病史。l原因：术后早期，低温、体外循环、麻醉、手术，脑部并发症、药物因素等。l处理: 手术后期适当加深麻醉 手术后期复温充分，注意保温 术后早期维持适当的镇静 减少搬动病人 适当的呼吸机辅助时间 良好的呼吸功能 药物治疗l护理：控制术后早期高血压和血压波动 护理中最重要的内容之一 （药、少刺激、T等）1.病因 l术前呼吸功能减低(高龄，肺功能储备减低)l体外循环后肺损伤l术后灌注肺、肺水肿l感染(肺部炎症或重度感染)l各种致病因素导致的哮喘发作；肺不张

5、、气胸、大量胸腔积液等肺部并发症。l措施 ：较高吸入氧浓度（双吸）、利尿、预防 和治疗肺部感染 ；呼吸机加压给氧；二 插；注意l病因: 电解质异常（血钾）；心肌再灌注损伤 心肌保护 ；手术创伤；严重低心排 术前合并心律失常l室上性：麻醉、应激、烦躁、T、药物（、Ca 等）、容量、填塞、心功等l处理：维持血钾 4.05.0 mEg/L 心表临时起博器 纠正心肌低灌注 药物治疗l房颤：原有Af；术中再灌注损伤；出醒、应激或躁动导致心房压力增高；高龄；部分可能同时伴有血容量不足等。l处理：洋地黄或补液效果较差，需同时用乙胺碘呋酮或其它类药物。出现心动过缓或长间歇，须延长用药间隔或停药观察。严重的必要

6、时，安放临时起博器，确保用药安全。l窦性心动过速:体温增高、情绪紧张、焦虑、手术导致的体内药物浓度减低和术后心肌兴奋性增高等有关。l处理：控制体温，适当镇静可以有效的减少心动过速的发生。必要时，静脉推注小剂量受体阻滞剂 急性心肌梗死 血压下降 心率、律紊乱持续动态心电监护做全导联心电图、心肌酶和生化检查 应用血管活性药物、保证氧供 、镇静、镇痛 心源性休克 、恶性心律失常 血流动力学 控制稳定行CPR、置IABP辅助 行超声、急诊造影检查 明确诊断再行急诊手术 l病因:术前心肌功能损害程度 术中心肌保护不充分 术后早期心肌功能减低 围术期心梗（PMI） 心包填塞 血容量不足l诊断:停体外循环机

7、困难 持续低血压状态（MAP 50mmhg） 少尿、末稍循环不良 升压药物依赖 血液动力学监测（CVP、PCWP、CI） 其它脏器受累的临床指征肺部并发症l病因: 手术创伤 体外循环肺损伤 低心排、灌注肺 感染 大量输全血、血浆l诊断: 胸部X-ray 血气 肺、呼吸道分泌物l处理:解除外科因素 改善心功能、适当提高血压水平 控制液体入量、加强利尿 呼吸机辅助呼吸 57天不能脱气管插管，行气管切开 合理、有效的抗菌素治疗 加强肺、呼吸道护理糖尿病糖尿病l术前多伴有糖尿病，加之手术造成的应激性血糖增高 l高血糖的主要危害：是影响病人水、电解质、酸碱代谢平衡 l低血糖的主要危害：大脑l监测：术后早

8、期，微量泵泵入胰岛素控制，血糖稳定后每天早、晚各测血糖一次。必要时，加测快速血糖。l血糖控制 ：根据饮食、药物，定时监测防过高、过低。脑部并发症脑部并发症 l表现：躁动、情绪不稳定、典型精神症状 l主要病因 ：高龄、脑动脉硬化及后遗症；颈动脉狭窄；体外循环脑低灌注和相对于术前高血压的脑供血不足；血液稀释导致的脑组织水肿，低氧血症造成的大脑皮层损伤l神智观察 ：昏迷、意识障碍、定位体征；苏醒延迟、嗜睡；躁动、自控能力减低；精神症状；伴随血压异常增高等。l护理配合：维持稳定循环，脑灌注 、脱水，氧饱和度 ，安静 ，脑细胞代谢药物。注意安全！l注意：CO2高、高NA、低血糖、长时间大剂量静脉镇静药与

9、神智的关系。消化系统消化系统l早期胀气问题（胃肠减压、排气、）l镇痛泵l进食l消化道出血肾功能不全肾功能不全 l因素：老年人，肾功能储备低，体外循环，肾脏低灌注；低心排累及肾功能；心肺复苏时间长，累及肾功能；围术期低血容量（入量不足）；。l注意：术前高血压的病人，肾脏需较高的肾血流灌注压；体外平均动脉压水平 ，肾缺血性损伤 ，术后早期，要维持适当高的动脉压水平，以确保肾脏的血流灌注。l护理：观察尿量、BUN、CR、酸中毒、电解质等l肾功能不全时：替代疗法（腹膜透析、持续血液滤过和血液透析） 前列腺肥大前列腺肥大l患肢、皮肤和营养支持老年病人逐年增加l随着心血管外科手术技术的提高，年龄已不再对手术形成制约;l疼痛直接影响术后老年病人的康复，也导致医疗费用的增加。人们普遍存在误解：老年人对疼痛不敏感。l老年人易并发：心率和律、血压、呼吸、低氧、消化、神志、精神、前列腺、血糖、疼痛等。l针对老年病人的个体特点，采取合适的策略，对老年病人进行全面有效的护理评估。 出入量原则: 保证有效循环血量（胶渗压） 依据病情调整输液速度 量出为入 术后早期适当负平衡