腹部外科治疗进展课件.ppt

1、u100多年前，瑞典外科医生Jacobaeus H.C.将内镜和人工气腹联合应用于病人的诊断，诞生了腹腔镜技术。u1987年3月15日，法国妇科医生Mouret，为一位女病人完成了盆腔粘连松解和胆囊切除术。3 腔镜手术设备器械腔镜手术设备器械4高清5一、摄像显像系统介绍一、摄像显像系统介绍1. 1.监视器监视器2.2.冷光源冷光源3.3.窥镜窥镜4.4.摄像机摄像机5.5.图文处理系统图文处理系统窥镜窥镜: :临床上常用腹腔镜外径为临床上常用腹腔镜外径为5mm5mm和和10mm, 10mm, 镜面成角为镜面成角为0 0和和30301、人工气腹机是人工气腹机是CO2CO2输出的外围设备。输出的外

2、围设备。2 2、它控制、它控制CO2CO2气体流速，气体流速，3 3、它控制腹腔内的压力、它控制腹腔内的压力4 4、它控制总的循环使用气量、它控制总的循环使用气量 人工气腹系统的使用人工气腹系统的使用 应将气腹机置应将气腹机置于较高的位置，于较高的位置，以方便术者观以方便术者观察人工气腹过察人工气腹过程的各参数的程的各参数的变化变化 主电源开关主电源开关COCO2 2供应量显示供应量显示预设的压力显示预设的压力显示充气接口充气接口气体流速气体流速注意：注意： 在刚开始充气时应用低流量，在刚开始充气时应用低流量， 防止腹压急剧上升影防止腹压急剧上升影响心肺功能，然后逐渐加大流量。腹内压力的设置应

3、响心肺功能，然后逐渐加大流量。腹内压力的设置应根据病人的体形大小、性别、年龄、经产与否决定，根据病人的体形大小、性别、年龄、经产与否决定，一般设置为一般设置为12-14 mmHg 人工气腹系统人工气腹系统（ CO2-Insufflator)预设的压力显示预设的压力显示q高频电凝电切系统高频电凝电切系统q双双 极极q数码超声切割止血刀数码超声切割止血刀qLigaSureTM血管闭合系统血管闭合系统q能量平台能量平台LigaSureTM血管闭合系统血管闭合系统 LigaSureTM血管闭血管闭合系统是一种新型的腹合系统是一种新型的腹腔镜手术止血设备腔镜手术止血设备,其工其工作原理是使血管壁的胶作原

4、理是使血管壁的胶原融合从而使血管封闭原融合从而使血管封闭, LigaSureTM血管闭合系统可以封闭血管闭合系统可以封闭7mm直径以下直径以下的血管和组织束的血管和组织束,无需事先分离及骨骼化并且对组织无需事先分离及骨骼化并且对组织的热损伤小的热损伤小.四、冲洗抽吸系统介绍四、冲洗抽吸系统介绍v 将无菌生理盐水或其他液体将无菌生理盐水或其他液体 注入腹腔注入腹腔, ,进行冲洗；进行冲洗；v 吸出冲洗液或腹腔内的积血、吸出冲洗液或腹腔内的积血、 积液；积液；v 吸去电刀引起的烟雾，保持吸去电刀引起的烟雾，保持 术野清晰；术野清晰；注：吸引部分可利用手术室注：吸引部分可利用手术室中央吸引装置中央吸

5、引装置抽吸转换开关抽吸转换开关分离钳分离钳胆囊钳胆囊钳有齿钳有齿钳线剪线剪电铲电铲钳柄钳柄五、腔镜器械五、腔镜器械：吸引器吸引器电钩电钩组织剪组织剪大抓钳大抓钳五、腔镜器械五、腔镜器械：15-1015-10转换套管转换套管15-515-5转换套管转换套管15-10mm15-10mm 15-5mm15-5mm普外科特殊器械：普外科特殊器械： 1 1、肠钳：有肠钳：有5mm ,10mm 5mm ,10mm 2 2、10mm10mm直角钳直角钳3 3、钉钻钳、钉钻钳4 4、取石钳、取石钳 5 5、菱形刀和钩刀、菱形刀和钩刀 6 6、阑尾钳：用于阑尾手术、阑尾钳：用于阑尾手术1、选择在脐上或脐下，避开

6、手术疤痕、粘连2、10mm小切口3、提起双侧腹壁，用腕力，先垂直，后斜进Veress气腹针4、2次突破感，气腹针弹簧使钝头凸向腹腔5、充气实验或注水实验6、亦可11mm小切口直接开腹7、CO2先慢后快，成人3L，压力12-14 mmHg 减少手术疼痛，减少术后镇痛药的使用术后恢复快，减少住院时间美容效果好降低并发症发生率及死亡率禁忌证禁忌证 ：严重的心、肺、肝、肾功能不全。盆、腹腔巨大肿块。腹部疝或横膈疝。弥漫性腹膜炎伴肠梗阻。严重的腹、盆腔粘连：多次手术如肠道手术、多发性子宫肌瘤剥出术等造成重要脏器或组织周围致密、广泛粘连。 uDa Vinci(达芬奇)外科手术机器人系统uZEUS(宙斯)外

7、科手术机器人系统u日本名古屋开发的遥操作外科手术机器人系统u美国约翰.霍普金斯大学的多自由度喉部手术机器人u北京航空航天大学的一系列神经外科手术机器人系统u哈尔滨工业大学、天津大学等等亦有成果。达芬奇机器人的优点： 1.高清、三维立体视频技术，图像可进行数字放大。 2.器械可以模拟人手腕的灵活操作，滤除不必要的颤动。 3.机械臂重现操作医生的动作，如开放式手术一样自如操作。 4.可将人手的动作按比例缩小，更加适合于精细操作的需求。 5.手术视野与开放手术一致，保证了手眼协调。 6.在镜下视野里同时显示心电及B超等视频图像。7.操作同步、实时。 8.操作方式同开放手术，学习曲线很短。 9.一个主

8、刀医生可以完成一个手术团队的全部工作。 10.坐势舒适，有利于长时间复杂的手术，延长了主刀医生的职业生命。 11.可减少手术医生的感染 。12.手术安全性进一步提高，杜绝任何误操作的发生。费用高昂限制其普及。此术式于2012年在德国首创，正式名称为：联合肝脏联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy）。切除后残余肝体积:无基础肝病:30%；化疗后/基础肝病:40-50%。超过50%的结直肠癌病人会出现肝脏转移肝转

9、移病人：20%-25%是同时性的2/3的结直肠癌病人: 因为肝脏转移死亡肝转移治疗的有效性直接决定病人生存率肿瘤方面 结直肠癌发病率在增加肝转移病人在增加 生物学行为好治疗方面 有效的药物不断出现 生存延长 外科技术，方法，理念的不断更新 MDT：病人获益最大化肝切除是结直肠癌肝转移的最佳治疗方法可以延长病人的生存期：五年生存50%切除后的部分病人可以获得长期存活： 20%可切除新辅助化疗手术辅助化疗手术辅助化疗初始不可切除不可切除转化性治疗多学科评估可切除手术辅助化疗不可切除C转化治疗现有治疗方案的临床疗效方案有效率(%)切除率(%)两药化疗40-5025-35三药化疗50-6030-50两

10、药+靶向治疗50-6025-50三药+靶向治疗65-8060两药：奥沙利铂或伊立替康+5-Fu；三药：奥沙利铂+伊立替康+5-Fu；靶向治疗：贝伐单抗或西妥昔单抗消失病灶新发现病灶加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。曾用英文名： fast track surgery1、术前不再常规行机械性灌肠,避免导致病人脱水和 水电解质失衡。2、术前6h禁食,术前2h禁饮

11、，期间可口服葡萄糖水。3、早期进食。无特殊，术后6小时进流质。4、不再常规放置鼻胃减压管、腹腔引流管和空肠造口管等,尿管在麻醉后留置。5、注意保暖。6、早期活动。7、积极镇痛，尽量采用硬膜外麻醉和非甾体类消炎镇痛药,有利于抑制交感应激反应和炎症反应。8、微创手术。多学科综合治疗模式（multi-disciplinary team，MDT），顾名思义，即由多学科专家围绕某一病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳的治疗方案。MDT模式已在欧美国家得到普及。在中国，这一新兴的治疗模式也为各大医院所学习及引进。MDT和传统的会诊不同。ResectabilityResectability Survival Survival Specialized MDTSpecialized MDTNon-specialized MDTNon-specialized MDTNon-MDTNon-MDTLordan JT et al EJSO 2009;35:302-306