压疮护理新进展-(1)课件.ppt

1、压疮护理新进展压疮护理新进展滨州医学院烟台附属医院滨州医学院烟台附属医院 李青李青课堂目标课堂目标v1.1.掌握掌握2007NPUAP2007NPUAP压疮的新定义；压疮的新定义；v2.2.熟悉熟悉2007NPUAP2007NPUAP压疮的新分期；压疮的新分期；v3 3 压疮发生的原因压疮发生的原因v4.4.了解压疮的影响因素、了解压疮的影响因素、Braden ScaleBraden Scale评分表评分表v5.5.熟悉压疮的评估熟悉压疮的评估v6 6 预防压疮的误处预防压疮的误处v7.7.了解湿性愈合理论了解湿性愈合理论压疮概况压疮概况v有文献报道有文献报道, ,一般医院压疮的发生率为一般医

2、院压疮的发生率为2.5%2.5%8.8%,8.8%,高达高达11.6%11.6%。脊髓损伤患者的发生率在。脊髓损伤患者的发生率在25%25%85% ,85% ,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。v老年住院患者老年住院患者, ,发生率为发生率为10%10%25%25%。v一直是基础护理工作中的重中之重，也是评一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。域中的难题。名称的演变名称的演变19501950年年“褥疮褥疮“（bedsoresbedsores）“压疮压疮”或或“压力压力性溃疡性溃疡”Pressure ulc

3、erPressure ulcer9.3kpa9.3kpa压力下持续受压压力下持续受压2h2h以上以上组织永久性损伤组织永久性损伤2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panelv由于身体由于身体局部组织长期受压局部组织长期受压，血液循环障碍，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死引起的组织破坏和坏死 。v2007NPUAP压疮的新定义：压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于指皮肤或皮下组织由于压力压力，或复合有，或复合有剪切剪切力力或或/ /和和摩擦力摩擦

4、力作用而发生在作用而发生在骨隆突处骨隆突处的的局限局限性性损伤。损伤。压疮的特征压疮的特征v发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位v由于受压引起由于受压引起v深浅不一深浅不一v通常存在坏死组织通常存在坏死组织v边缘硬而干燥边缘硬而干燥v轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状v疼痛不明显疼痛不明显v分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色色v继发感染时有恶臭或脓性分泌物流继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。及关节。v病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不

5、良v可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源v可以在数小时内发生可以在数小时内发生压疮的分期压疮的分期vNPUAP1998压疮分期压疮分期vNPUAP2007压疮分期压疮分期v根据伤口的颜色（根据伤口的颜色（RYB）分）分压疮的压疮的期期NPUAP1998压疮分期压疮分期（分四期）（分四期）期：期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口

6、侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007压疮分期压疮分期v可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）v期期（Stage ）v期期（Stage ）v期期（Stage ）v期期（Stage ）v不明确分期不明确分期 Unstageable可疑的深部组织损伤可疑

7、的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)v皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整局部皮肤完整但可出现但可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。疱。v与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）v在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。v厚壁水疱覆盖的

8、黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。v足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。v这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片阶段阶段(Stage )v在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不褪色压之不褪色的的局限性红斑。局限性红斑。v深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：v

9、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。硬块、表面变软、发热或者冰凉。v此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。v可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型阶段阶段(Stage) v真皮部分缺失真皮部分缺失v表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡v伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）v无腐肉无腐肉v也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：v表现为发亮

10、的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡v无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)v此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱浸渍或者表皮剥脱v瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage) v全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失v可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露v有腐肉有腐肉存在存在v但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确v可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行

11、和隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：v此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同v鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡段压疮可能是表浅溃疡v相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡的溃疡v骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)v全层组织缺失全层组织缺失v伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露v伤口床的某些部位有

12、腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂v常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：v第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异v鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡压疮可能是表浅溃疡v可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/ /或支持结构（例如筋膜、肌腱或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）或关节囊）v有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎v可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/ /肌腱肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(

13、Unstageable)v全层组织缺失全层组织缺失v溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：v只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期度、确定分期v足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人完整但没有发红或者波动感）可以作

14、为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片根据伤口的颜色根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为vR（Red）-红色伤口红色伤口vY（Yellow）-黄色伤口黄色伤口vB（Black）-黑色伤口黑色伤口压疮的评估压疮的评估v压疮的局部情况压疮的局部情况v压疮的影响因素压疮的影响因素v压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Risk Assessment ScaleScale，RASRAS）压疮的局部评估压疮的局部评估v1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行v2.分期分期v3.形

15、状形状v4.部位部位v5.渗出液的量渗出液的量v6. 感染？感染？v7.疼痛？疼痛？ 记录记录压疮的部位，大小，分度，组压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录础疾病都需要做记录Bergstrom et Bergstrom et al 1994; JBI 1997al 1994; JBI 1997压疮的影响因素压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮

16、湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的危险因素压疮的危险因素1.压力压力vBraden & Bergstrom (1987)Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间的强度和持续时间, ,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。v压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。的周围。v压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压

17、短时间的压迫。危害高压短时间的压迫。v皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg（2.01-4.4KPa2.01-4.4KPa），），最长承受时间为最长承受时间为2h2h。v肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。压疮的危险因素压疮的危险因素2.剪切力剪切力v引起压疮的第引起压疮的第2 2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑

18、移动的力量。行性平滑移动的力量。v当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。疮。v作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害比垂直方向的压力更具危害。v与体位关系密切，发生在深部组织中。与体位关系密切，发生在深部组织中。v有实验证明，剪切力只要持续存在有实验证明，剪切力只要持续存在30min30min，即可造成深部组织的不可，即可造成深部组织的不可逆损害。逆

19、损害。v如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话, ,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁, ,而剪切力是而剪切力是将水管折弯将水管折弯, ,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。 压疮的危险因素压疮的危险因素3.摩擦力摩擦力v摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。性。v可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高11，能加快组织代谢并，能加快组织代谢并增加氧的需要量增加氧的需要量10%10%。v摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度

20、所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。v床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压疮的危险因素压疮的危险因素4.潮湿潮湿vReulerReuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高干燥皮肤高5 5倍。倍。v潮湿潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能皮肤角质层的

21、屏障功能表皮损伤，细菌增殖表皮损伤，细菌增殖v常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。液等。v正常皮肤偏酸性，正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。，尿和粪均为碱性。压疮的危险因素评估压疮的危险因素评估v如果事先做一个如果事先做一个PUPU发生危险因素评估，凡认为存在发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人危险因素而不采取措施的病人100%100%会发生会发生PUPU；采取；采取措施的只有措施的只有38.2%38.2%会发生会发生PUPU。vHibbsHibbs：已发生的：已发生的PUPU中中9

22、5%95%是可以预防的，而是可以预防的，而5%5%则属则属于不可避免的。于不可避免的。v研究表明，应用压疮危险因素评估量表（研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RASRAS） RASRAS是简便的最具预测能力的方法。是简便的最具预测能力的方法。 压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量表（RAS）的应用）的应用vBraden Scale评分表评分表vNorton Scale评分表评分表vWaterlow Scale评分表评分表Norton Scale评分表（评分表（1962年）年）项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助以来轮椅卧床不起

23、移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下Waterlow Scale评分表（评分表（1988年）年）类别类别内容内容分数分数类别类别内容内容分数分数恶液质8中等0心衰5体型、体重体型、体重超过中等1组织营养不良组织营养不良外周血管病5与身高与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1组织苍白1女2皮肤类型皮肤类型干燥1性别和年龄性别和年龄14-491和可见面积和可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠的2鼻饲2运动性运动性限制的3食欲食

24、欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力控便能力偶失禁1大手术大手术/创伤创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间2h5大小便失禁3营养缺乏营养缺乏糖尿病/截瘫4-6药物治疗药物治疗类固醇细胞毒性药大剂量消炎药4评价值危险：10分高度危险：15分非常危险：20分什么是什么是Braden Scale？Braden评分表（评分表（1988年）年） 评评 分分因因 素素1 1 分分2 2 分分3 3 分分4 4 分分评评分分1 1. .知知觉觉感感受受完完全全受受限限非非常常受受限限轻轻微微受受限限无无受受限限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、

25、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1） 对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2） 一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2 2. .潮潮湿湿持持续续潮潮湿湿潮潮湿湿有有时时潮潮湿湿很很少少潮潮湿湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干

26、燥的，依照常规更换床单即可3 3. .活活动动度度限限制制卧卧床床可可以以坐坐椅椅子子偶偶尔尔行行走走时时常常行行走走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4 4. .可可动动性性完完全全无无法法移移动动非非常常受受限限轻轻微微受受限限未未受受限限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能

27、凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5 5. .营营养养非非常常差差可可能能不不足足够够足足够够非非常常好好通常的进食型态1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的 1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2） 不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1） 很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的 1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2） 所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500

28、千卡1） 能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500 千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6 6. .摩摩擦擦力力和和剪剪力力有有问问题题潜潜在在的的问问题题无无明明显显的的问问题题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩

29、擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。Braden Scale评分简表评分简表项目项目1分分2分分3分分4分分感觉感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力有问题有潜在问题无明显问题分数6-23分，越低越危险

30、。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。Braden Scale评分法评分法v美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了后，压疮的发生率下降了50%-60%。v国内，谢小燕等人在内外科、老人院、国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮其是信度和效度较好的压疮RAS。v将护理工作重点从事后处理转移到事前预防将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高提高了

31、预防压疮的有效性了预防压疮的有效性 。应用应用raden计分表预测及预防压疮的护理研究计分表预测及预防压疮的护理研究 中国实用护理杂志中国实用护理杂志2003年第年第19卷第卷第11期总第期总第231期期蒋琪霞蒋琪霞vraden计分结果显示计分结果显示,高、中危者必须给予有高、中危者必须给予有效减压的措施效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理加强皮肤护理和营养护理,有所有所侧重给予预防教育侧重给予预防教育,才能降低发生率。才能降低发生率。v对低危者和无危者重点是加强预防教育对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病教会病人及其家属自理人及其家属自理/自护技巧自护技巧,特别是在卧床期间特别是在卧床

32、期间要加强翻身和皮肤清洁护理要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监同时加强预防性监测。测。对压疮高危患者的评估对压疮高危患者的评估钱瑞莲钱瑞莲.解放军护理杂志解放军护理杂志.2006.23期期vWhovWhatvWhenvWherevWhyvWhichvHowvHow much八个八个“W”美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程v评估压疮危险因素评估压疮危险因素v评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化v每每2h2h翻身翻身1 1次次v保持床头低于保持床头低于3030度角度角v降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力v将肢体放置于特殊位置以支撑

33、身体不移动或滑动将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动v保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽v避免骨突出处受压避免骨突出处受压传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式v消毒清洁，自然愈合消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长伤口变干，伤口愈合时间长传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式湿性愈合理论基本原理湿性愈合理论基本原理v无痂皮形成无痂皮形成v湿润和低氧环境湿润和低氧环境毛细血管的生成毛细血管的生成, ,成纤维细胞和成纤维细胞和内皮细胞的生长内皮细胞的生长, ,角质细胞的增殖。角质细胞的增殖。v发挥了渗液的重要作用发挥了渗液的重要作用, ,不粘连创面不粘连创面, ,避免再次机

34、械避免再次机械性损伤性损伤, ,减轻了疼痛减轻了疼痛, ,为创面的愈合提供了适宜的环为创面的愈合提供了适宜的环境。境。v保留在创面中的渗液保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活释放并激活多种酶和酶的活化因子化因子, , 渗液还能有效地维持细胞的存活渗液还能有效地维持细胞的存活, ,促进多促进多种生长因子的释放种生长因子的释放, ,刺激细胞增殖。刺激细胞增殖。v密闭状态下的微酸环境密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长抑制细菌生长, ,有利于白有利于白细胞繁殖及发挥功能细胞繁殖及发挥功能湿性愈合的优点湿性愈合的优点v调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。v有利于坏

35、死组织和纤维蛋白的溶解。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。v促进多种生长因子释放。促进多种生长因子释放。v保持创面恒温，利于组织生长。保持创面恒温，利于组织生长。v无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。性损伤。v保护创面神经末梢，减轻疼痛。保护创面神经末梢，减轻疼痛。现代敷料的种类现代敷料的种类v透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等v水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴：如康惠尔透明贴、溃疡贴/ /粉、安普贴、多爱粉、安普贴、多爱肤、德湿可等肤、德湿可等v水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清

36、创胶、清得佳、得湿舒等 v藻酸藻酸盐盐敷料敷料: :优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 v泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等v亲亲水性水性纤维：如爱康肤纤维：如爱康肤v银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等v岛状敷料岛状敷料v油纱敷料油纱敷料新型伤口敷料及产品新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带

37、走什么。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。压疮伤口护理压疮伤口护理可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤v谨慎处理！谨慎处理！v不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。v取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。v明确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2

38、.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用v1.1.未破的小水疱（直接小未破的小水疱（直接小于于5mm5mm）v2.2.大水疱（直接大于大水疱（直接大于5mm5mm）v3.3.真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的v4.4.小溃疡小溃疡 -期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用v存在硬痂存在硬痂- -可外科清创或水胶体敷料可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（盖于伤口上（24-48h24-48h可使痂皮软可使痂皮软化）。化）。v渗液多，黄色坏死组织

39、覆盖的伤渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+ +泡沫敷料；泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料美盐或藻酸盐等吸收性敷料+ +纱布纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。或已经存有感染的伤口）。v红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长保护，促进肉芽生长盐水纱布盐水纱布湿敷；湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面疡糊填充创面+ +纱布或封闭敷料覆盖。纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口不可分期压疮

40、的敷料选用不可分期压疮的敷料选用v有坏死组织有坏死组织/ /腐肉、硬痂清创，腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则。清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创5.5.蛆虫清创蛆虫清创1.1.没有红、肿、浮动或渗出的没有红、肿、

41、浮动或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、浮动或渗出一旦出现红、肿、浮动或渗出时时清创。清创。何时更换治疗方案？何时更换治疗方案？v创面加深或变大创面加深或变大v创面上渗液变多创面上渗液变多v伤口在伤口在2-42-4周内没有明显周内没有明显改善迹象改善迹象v伤口出现感染迹象伤口出现感染迹象v治疗方案执行有困难治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：更换治疗方案的选择：v支持面支持面v体位变换的频率和姿势体位变换的频率和姿势v敷料种类敷料种类v营养营养v抗感染治疗抗感染治疗v其他：高压氧、负压治疗、其他：高压氧、负压治疗、手术等。手术等。当出现以下情况时应当更当出现以下情况时应当更换

42、治疗方案：换治疗方案：压疮伤口护理压疮伤口护理内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴Maklebust(1991),AHCPR(1994)：u 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。特别是水肿和肥胖者更不宜使用。u 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩

43、作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区预防压力的误区应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间抬高的时间？！？！危重病人是不可行的！危重病人是不可行的！预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区f使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。f 涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区预防潮湿的误区现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合v“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。