吸入糖皮质激素在围手术期肺保护的应用课件.pptx

1、吸入糖皮质激素在围手术期肺保护的应用肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。广义肺保护则是主动地对各种原因引起的，即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。2围手术期肺保护定义围手术期肺保护的价值肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是开放的器官与外界相通,肺脏很容易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血、体外循环以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺

2、部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ 2001;322 (7284):473-6. 故围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证。 围手术期肺保护的预防策略围手术期肺保护的目的是维护肺功能，防止肺部并发症的发生，使患者安全渡过围手术期，保障手术效果。围手术期肺保护措施应从术前开始，并贯穿于术中和术后。主要包括下面的五个方面。胸外科围手术期肺保护的专家共识,王天佑整理.中华外科杂志,2009,

3、9(18):1361-1364临床常用气道管理药物(一)抗菌药a. 围手术期合理使用抗菌药物是降低肺部感染发生的重要环节。b. 对于高热、痰多者应及时作痰菌培养、药敏检查，必要时作血培养，根据细菌学检查调整抗生素应用。(二)糖皮质激素a. 糖皮质激素对应激调控具有重要临床意义，可抑制前炎症介质的合成或释放，并可减轻患者术后的创伤反应。 b. 糖皮质激素有吸入、口服和静脉用药，吸入给药安全性相对更高c. 布地奈德是目前唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素，(三)支气管扩张剂围手术期雾化吸入型支气管扩张剂可有效降低迷走神经张力，缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期肺部并发症。(四)粘

4、液溶解剂对于可自主咳痰的患者，围手术期应用黏液溶解剂，可在舒张并湿化气道的基础上，溶解和稀释气道内黏痰，利于痰液排出。临床常用气道管理药物主要包括抗菌药、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂。吸入糖皮质激素在围手术期肺保护的应用全身激素在围手术期的应用吸入激素与全身激素相比的优势吸入激素在围手术期的应用糖皮质激素多途径控制气道炎症反应减少参与炎症的相关细胞的数目干扰和阻断炎症细胞的浸润抑制炎症介质的合成与释放控制气道局部炎症因此，糖皮质激素有很强的抗炎作用，能对抗下述各种原因引起的炎症：物理性损伤，如烧伤、创伤等；化学性损伤，如酸、碱损伤, 生物性损伤，如细菌、病毒感染，免疫性损伤，如各型变态

5、反应，无菌性炎症，如缺血性组织损伤等。 糖皮质激素结构细胞。炎症细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞 树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量（凋亡） 细胞因子 数量 细胞因子 数量肺部疾病功能性损伤：口服泼尼松龙对进行冠状动脉旁路手术的COPD患者的影响The Effect of Oral Prednisolone with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Undergoing Coronary Artery Bypass SurgeryBingol . H et al. J Card Surg. 20

6、05 May-Jun;20(3):252-6.美国心脏外科学杂志2005全身糖皮质激素在围手术期的应用肺部疾病功能性损伤：研究背景 冠状动脉搭桥术（CABG）是安全、有效的外科手术，成功地运用于广大患者人群 CABG甚至能运用于有合并症（如COPD）的老年患者 COPD被认为是冠脉搭桥术后患者早期死亡的危险因素，FEV1是患者早期死亡的独立危险因素，此外COPD患者出现术后并发症也很常见 本研究旨在评估口服泼尼松龙对行心肺旁路手术患者的肺功能的益处Bingol . H et al. J Card Surg. 2005 May-Jun;20(3):252-6.美国心脏外科学杂志2005肺部疾病功

7、能性损伤：2000年1月-2003年1月，40位COPD患者（诊断标准：阳性的体格检查结果、FEV1预计值70%、FEV1/FVC70%）激素治疗组n=20安慰剂组n=20术前10天开始，口服泼尼松龙20mg/天，术后每3天减量一半，直至出院停药服用安慰剂研究设计排除标准：家族过敏史、未控制的左室心衰、肺炎（有临床或放射影像学证据）、动脉血气pH7.3、射血分数（EF）35%、COPD合并瓣膜手术史、胰岛素依赖的糖尿病Bingol . H et al. J Card Surg. 2005 May-Jun;20(3):252-6.美国心脏外科学杂志2005肺部疾病功能性损伤：FEVFEV1 1预

8、计值（预计值（% %）组组I I组组IIIIP P值值入院时56.75.3557.24.860.759术前63.24.2457.94.380.0001出院前55.152.9847.053.220.0001术后3个月55.64.0955.453.870.897表1：围手术期FEV1预计值的区别入院后，口服泼尼松龙治疗10天，组1患者的FEV1值改善更明显（p=0.0001）激素治疗组FEV1在术前和出院前明显优于安慰剂组Bingol . H et al. J Card Surg. 2005 May-Jun;20(3):252-6.美国心脏外科学杂志2005肺部疾病功能性损伤：组组I I组组III

9、IP P值值阻断时间（分钟）464.6547.24.280.402CBP时间（分钟）66.85.8168.95.670.956CABG+颈动脉内膜切除术-10.5CABG+肺大疱切除术110.756平均搭桥数2.60.992.70.950.744LIMA20201桡动脉650.5气管痉挛130.302气管造口术-10.5再次插管-40.001插管时间6.81.714.93.70.001胸骨裂开-10.5伤口感染-20.244心律失常170.044ICU天数1.40.685.23.250.0001住院天数8.31.1712.952.950.0001院内死亡-20.244胸膜积液140.171表2

10、：术后激素治疗组的再次插管、平均拔管时间、心律失常、ICU天数、住院天数明显优于安慰剂组注：CBP=心肺旁路手术；ICU=重症监护；CABG=冠状动脉搭桥；LIMA=左乳内动脉Bingol . H et al. J Card Surg. 2005 May-Jun;20(3):252-6.美国心脏外科学杂志2005肺部疾病功能性损伤：研究结论心肺旁路手术后可能会出现不同类型的并发症；术前短期口服激素治疗能明显改善患者的肺功能；服用泼尼松龙不仅能减少COPD患者术后并发症（包括再次插管、插管时间和心律失常）的发生，还能缩短住院天数从而减少患者的医疗费用。内容全身激素在围手术期的应用吸入激素与全身激

11、素相比的优势吸入激素在围手术期的应用治疗时间：治疗时间：5天天研究设计研究设计哮喘哮喘或或COPD患者患者平均年龄平均年龄50岁岁随机随机分组分组（n=20）入选人群雾化布地奈德雾化布地奈德2mg bid2mg bid治疗治疗l 尿皮质激素代谢产物(mg/24hr）l 尿中雄激素代谢物（mg/24hr）l 治疗对血清骨钙素影响(ng/ml)l 24小时尿钙/肌酐比值主要终点 雾化布地奈德组雾化布地奈德组（n=10）口服泼尼松龙组口服泼尼松龙组（n=9）口服泼尼松龙口服泼尼松龙30mg 30mg qdqd雾化布地奈德与口服泼尼松龙对生化标记物的影响比较24 h 尿皮质醇浓度是反映肾上腺皮质功能分

12、泌抑制的一种敏感的检测方法A comparison of nebulized budesonide with oral prednisolone in the treatment of exacerbations of obstructive pulmonary disease.雾化布地奈德与口服泼尼松龙相比对生化标记物的影响更小生化标记物雾化吸入布地奈德组（n=10）口服泼尼松龙组(n=9)P值尿皮质激素代谢产物*(mg/24hr)2012（95% CI, 812）1079(95% CI, 346)下降0.05尿中雄激素代谢物(mg/24hr)831(95% CI, 304)759(95%

13、CI, 287)治疗对血清骨钙素影响*(ng/ml)2.3(95% CI,1.4)0.6(95% CI,0.6)下降0.0524小时尿钙/肌酐比值0.28(95% CI,0.1)0.53(95% CI,0.2)升高0.05羟脯氨酸和肌酐的比值23.7(95% CI,7.5)20.6(95% CI,5.5)A comparison of nebulized budesonide with oral prednisolone in the treatment of exacerbations of obstructive pulmonary disease.*24 h 尿皮质激素代谢产物是反映肾上

14、腺皮质功能分泌抑制的一种敏感的检测方法；*血清骨钙素是由成骨细胞分泌的一种活性多肽，在调节骨代谢中起重要作用，其水平反映成骨细胞活性。血清骨钙素显著降低，提示成骨细胞活性下降，骨形成减少。 治疗严重支气管痉挛时短期使用全身用激素可引起激素相关副作用的生化标记物的不良变化 雾化布地奈德与口服泼尼松龙相比，可明显减少这些生化标记物的产生，而不显著影响预后雾化布地奈德与口服泼尼松龙对生化标记物的影响比较回顾吸入激素与全身激素疗效比较的研究Hakan Gunen et al. Steroids in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonar

15、y disease: are nebulized and systemic forms comparable. Curr Opin Pulm Med:2009 Mar;15(2):133-7目前研究表明，在COPD急性加重的治疗中，高剂量雾化吸入布地奈德被证实与全身糖皮质激素同样有效。在全身副作用方面，尤其是血糖，雾化吸入布地奈德明显优于全身激素。关于吸入激素的结论更加安全，两组治疗结果之间无差异可替代全身激素可替代全身激素更加安全，可替代全身激素多项临床研究显示雾化吸入布地奈德 8mg 全身泼尼松龙40mg 起效迅速 所用药物剂量小 药物直达靶器官 局部药物浓度高 全身不良反应小吸入型糖皮质

16、激素 VS 全身型糖皮质激素的优势内容全身激素在围手术期的应用吸入激素与全身激素相比的优势吸入激素在围手术期的应用吸入激素在围手术期的应用的机制吸入激素借助喷射式雾化后变成直径适宜的药粒，沉积在喉、呼吸道黏膜上,增加了药物在局部的沉积，产生局部抗炎作用，从而减轻了局部黏膜水肿的发生，进而减少咽喉部并发症。雾化吸入激素抑制炎症反应减少分泌物, 是预防呼吸道感染的措施之一。雾化吸入的布地奈德分子, 可以直接进入各级气道和肺内深部, 抑制炎性细胞的粘附、聚集, 阻断炎症反应的多个环节,抑制炎症反应。减少气道分泌物的分泌同时具有湿化气道，稀释痰液的作用，从而改善肺功能，减少肺部并发症。 观察布地奈德雾

17、化吸入对改善全身麻醉气管插管患者术后咽喉部不适的疗效。研究目的布地奈德雾化吸入对全身麻醉气管插管术后咽喉部并发症的缓解作用陈燕青,王家东,徐雅男等.上海交通大学学报（医学版）,2011,31(12): 1746-49.入组标准 甲状腺良性肿瘤手术病例; 全身麻醉经口气管插管的患者; 年龄1860岁; 术前评估无插管困难( 美国麻醉学会ASA 分级级) ; 术中插管喉结构显露良好( Cormack-Lehane 分级级) ; 能完整填写术前及术后症状评价量表; 全身麻醉插管时间13h。入选标准：排除标准: 受试期间出现呕吐的患者， 术前或术后使用镇痛药物或全身激素类药物患者， 恶性肿瘤、糖尿病和

18、其他不宜使用激素药物的患者。2010年8月-2010年12月，110例全身麻醉下行甲状腺手术的患者随机分为A组、B组和对照组研究设计162448A：布地奈德2mg n=40 B：布地奈德2mg n=40 C：生理盐水10ml n=30 术前 术后 术后 术后 小时 小时 小时 小时用药时间声嘶声嘶A A 组组( n = 40) ( n = 40) B B 组组( n = 40) ( n = 40) 对照组对照组( n = 30)( n = 30)术后1 h 8. 00 14. 71 27. 50 31. 44 33. 33 30. 09术后6 h 8. 00 14. 71 31. 38 31.

19、 28 34. 00 30. 69术后24 h 1. 75 6. 75 12. 75 16. 91 18. 17 21. 03术后48 h 0. 75 3. 50 3. 88 7. 72 11.17 17.35 P 005 与对照组比较; P 005 与B组比较。 术后 1、6 和24 h，A组声嘶VAS评分小于B组和对照组( P 0. 05) ，B组与对照组比较差异无统计学意义( P 0. 05) ; 术后 48 h，A组与B组比较差异无统计学意义( P 0. 05) ，A组和B组评分均小于对照组( P 0. 05)术前雾化布地奈德组术后各时间段声嘶VAS评分显著低于对照组术前雾化布地奈德组

20、术后各时间段咽喉部粘膜反应显著低于对照组咽喉部粘膜反咽喉部粘膜反应应A A 组组( n = 40) ( n = 40) B B 组组( n = 40) ( n = 40) 对照组对照组( n = 30)( n = 30)术后1 h 2.48 1.38 4.70 1.38 5.27 1.51术后6 h 2.45 1.39 4.38 1.35 5.27 1.51术后24 h 0.75 1.17 1.65 1.14 3.27 1.51术后48 h 0.35 0.80 0.75 1.012.30 1.34 P 005 与对照组比较; P 005 与B 组比较。 术后1、6 和24 h，A组咽喉部黏膜反

21、应评分均小于B组和对照组; 术后6 和24 h，B组评分小于对照组; 术后48 h，A、B组间差异无统计学意义( P 0.05) ，而均小于对照组，差异有统计学意义( P 0.05) ; 咽喉部症状和体征咽喉部症状和体征A A 组组(n=40)(n=40)B B 组组(n=40) (n=40) 对照组对照组(n=30)(n=30)术后48h完全缓解67.5%*27.5%6.67%术前雾化布地奈德组术后48小时咽喉部症状和体征完全缓解率显著高于术后雾化组和对照组* 与B组、对照组相比，P0.05研究结论布地奈德雾化吸入能有效减轻全身麻醉气管插管引起的咽喉部损伤，术前给药能起到一定的预防作用。 术

22、后诱发性肺量计训练和雾化吸入治疗对全身麻醉腹部手术患者的临床价值周永方,金晓东,康焰等.中国呼吸与危重杂志,2010,9(5):512-516.研究设计200例全麻腹部术后患者随机分为A组、B组、C组和D组A：一般治疗B：一般治疗 +IS训练C：一般治疗+雾化D：一般治疗+IS训练 +雾化一般治疗一般治疗：包括镇痛、常规补液、止血、抗感染、营养支持、翻身拍背、鼓励咳嗽咳痰、氧疗及持续监测生命体征等雾化治疗雾化治疗：布地奈德2ml+特布他林2ml+盐酸氨溴索15mg 雾化吸入 tidISIS训练训练：吸气尽可能缓慢深大，吸气末屏气3-5秒，然后缓慢放松的呼气，患者清醒时，每小时做8-10次，每次

23、最大吸气后应休息1分钟左右，每天训练4小时，实施治疗的同时对患者做好充分镇痛。D组患者拔管后24、48小时的肺功能和氧合指标改善情况明显优于其他治疗组 与A、B、C组比较，D组在拔管后24和48h测量的肺功能指标（FVC、FEV1）和血气指标（SaO2、PaO2）最佳，P0.05)，其中FVC、PEF指标，B组优于C组，P0.05。* * * * 与A、B、C组比较，P0.05。无效：双肺呼吸音无改善或加重，呼 吸困难症状无改善或加重，上 呼吸道不适症状无缓解有效：双肺呼吸音有所改善，呼吸困 难症状有所缓解，上呼吸道不 适症状有所缓解显效：听诊肺部呼吸音正常，无呼吸 困难症状，无上呼吸道不适

24、（咽痛、气道干燥、声嘶）四组患者临床疗效比较 D组患者拔管后气管插管率明显低于其他治疗组四组患者转出ICU后的气管插管率比较： A组47例，插管11例（23.4%)；B组48例，插管4例（8.33%)；C组52例，插管4例（7.69%)；D组53例，插管0例。 采用X2检验，X2 = 16.41，P0.01。 A组 B组 C组 D组研究结论对于全麻腹部外科术后患者早期应用IS训练和布地奈德+ 特布他林+ 盐酸氨溴索雾化吸入联合治疗, 能促进患者的气道分泌物清除和肺功能的恢复, 尤其是对高龄、吸烟、原有肺部疾病的高危险因素患者具有十分重要的意义。肺部疾病功能性损伤：比较短期吸入噻托溴铵/福莫特罗

25、/布地奈德与噻托溴铵/福莫特罗对新诊断为肺癌的COPD患者在拟行手术中的运用：一项前瞻性、随机研究Short-term effects of inhalative tiotropium/formoterol/budenoside versus tiotropium/formoterol in patients with newly diagnosed chronic obstructive pulmonary disease requiring surgery for lung cancer:a prospective randomized trialBlkbas S et al. Eur J

26、 Cardiothorac Surg.2011 Jun;39(6):995-1000吸入型糖皮质激素应用于肺癌合并COPD的手术患者肺部疾病功能性损伤：研究背景 在新诊断为肺癌的患者人群中，COPD的发病率在40-70%之间 在对拟行肺癌手术的患者进行评估时，经常能首次诊断出COPD COPD是术后肺部并发症的重要患者相关危险因素，高达50%的COPD患者在肺部切除术后会出现COPD急性加重 目前，对肺部手术前新诊断的COPD患者短期用药治疗策略益处的资料非常有限2009年4月-2009年9月732例进行心-肺评估，拟行肺部手术的患者排除686例患者排除标准：可能由过敏原因引起的肺功能损害、哮

27、喘、过敏体质、过敏性鼻炎、血嗜酸性细胞计数增高（600mm3）、既往COPD治疗、近期心梗、心衰、需药物治疗的心律失常、氧疗、有症状的前列腺增生和狭角性青光眼46例NSCLC合并新诊断COPD患者进入研究组1：24例患者噻托溴铵 18ug qd 福莫特罗 12ug bid 布布地奈地奈德德 400ug bid400ug bid吸入吸入组2：22例患者噻托溴铵 18ug qd 福莫特罗 12ug bid手术（n=18）未手术（n=6）手术（n=14）未手术（n=8）研究设计注：NSCLC 非小细胞肺癌肺部疾病功能性损伤：主要研究终点 一秒用力呼气容积（FEV1） 用力肺活量（FVC） 气道阻力（

28、RAW）次要研究终点FEV1（%预计值）改善10%按照GOLD分级评估的COPD严重程度的改善情况术后肺部并发症发生率 术后肺部并发症定义： （1）肺炎：至少达到以下三个标准:肺X线检查持续的肺部浸润、发热38.3、白细胞计数10000mm-3或3000mm-3、脓性分泌物、痰或气管灌洗液检出微生物 （2）痰滞留：肺叶或全肺不张，需要支气管镜下吸痰 （3) 急性呼衰：术后机械通气时间12h或需再次插管行机械通气 （4）慢性呼衰：出院后需要持续氧疗超过1个月肺部疾病功能性损伤：组组1 1（n=24)n=24)组组2(n=22)2(n=22)P P值值年龄（岁）66.677.8462.779.45

29、0.1身高（m）1.760.061.730.050.2体重（kg)84.5416.6677.7712.380.2吸烟史（包/年）39.7917.4242.5517.930.6FVC（L）2.550.612.580.470.8FEV1（L）1.700.351.610.420.4FEV1/FVC（%）67.8311.1461.7310.460.06RAW0.500.140.470.160.6COPD-GOLD分期（n） I II III-186-16420.3表1：患者基线特征资料两组患者基线特征资料无明显差异肺部疾病功能性损伤：组组1 1（n=24)n=24)组组2(n=22)2(n=22)P

30、P值值FVC（L）2.880.702.690.430.3FEV1（L）2.000.491.710.400.031RAW0.360.110.390.110.41周后FEV1（预计值）改善10%是否12122200.004治疗1周后GOLD分期（n） I II III420-166-0.006根据GOLD分期COPD严重度改善情况是否10142200.012表2：治疗周后检测指标，布地奈德组能明显改善FEV1、更多患者FEV1改善10%、COPD严重程度改善更明显组组1 1（n=24)n=24)组组2(n=22)2(n=22)P P值值CohendCohend效应量效应量治疗前后FVC差值（L）0

31、.340.590.110.280.10.5中治疗前后FEV1差值（L）0.310.260.100.140.021.0高治疗前后RAW差值-0.130.11-0.090.130.20.3低表3：治疗周后治疗效果变化，加用布地奈德组患者有更高的FEV1增加值组组1 1（n=18)n=18)组组2(n=14)2(n=14)P P值值肺炎140.1痰滞留120.6急性呼衰00-慢性呼衰00-肺部并发症总人数2（11.1%)6(42.9%)0.044表4：术后肺部并发症，加用布地奈德组患者具有更低的术后肺部并发症发生率肺部疾病功能性损伤：研究结论两组治疗均能改善患者肺功能增加吸入布地奈德治疗能使患者额外获益，表现在FEV1和COPD严重度的改善这些临床获益可能是患者术后肺部并发症发生率更低的原因