急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理课件.pptx

1、急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理流行病学与危害评分系统内镜前药物治疗内镜时机与技术内镜后药物治疗预防与改善UGIB患者预后急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理流行病学与危害评分系统内镜前药物治疗内镜时机与技术内镜后药物治疗预防与改善UGIB患者预后急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理全球上消化道出血流行病学变化趋势 全球NVUGIB的总体发病率，尤其PUB，在过去20年有所下降，目前已稳定Lanas A, et al. Nat Rev Dis Primers 2018; 4:18020.全球NVUGIB相关的总体死亡率也有所下降，但目前死亡率仍然很高- 超过500,000例NVUGI

2、B患者的英国大型病例-对照研究显示，入院28天死亡率从1999年的14.7%下降至2007年的13.1%欧洲NVUGIB发病率1990s：55-60/100,000人2000s：25-35/100,000人美国NVUGIB发病率 2001年：78.4/100,000人2009年：60.6/100,000人 (P=0.004)美国 (1994-2009)瑞典 (1987-2005)荷兰 (1993-2000) 西班牙 (1996-2005)意大利 (2001-2010)新西兰 (2001-2010)NVUGIB发病率的变化 (%)我国上消化道出血15年来流行病学变化趋势104.505101519

3、97-19982012-2013上消化道出血检出率下降P=0.00015.728.201020301997-19982012-2013P=0.000高危*消化性溃疡出血检出率增加*高危：Forrest分级 Ia、Ib、IIa、IIb总体病死率无明显变化1.11.701231997-19982012-2013%P=0.212王锦萍等. 中华胃肠外科杂志 2017; 20(4):425-431.我国最新的流行病学研究，收集1997-1998年与2012-2013年中山大学附属第一医院就诊的连续性上消化道出血患者的病例资料 (1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，对

4、其性别、年龄、病因构成、溃疡分级、内镜治疗和住院期间病死率等变化趋势进行对比研究，旨在观察上消化道出血15年流行病学变化趋势消化性溃疡仍是我国上消化道出血的主要病因王锦萍等. 中华胃肠外科杂志 2017; 20(4):425-431.31.99.42.78.69.22.33.72.11.80.60.32.310.9815.1010203040十二指肠溃疡胃溃疡吻合口溃疡复合性溃疡恶性肿瘤Mallory-Weiss综合征糜烂性胃炎十二指肠球炎食管炎血管畸形门脉高压性胃病医源性其他少见病变多种病变并存不明原因食管胃底静脉曲张患者比例 (%)消化性溃疡：52.7%我国最新的流行病学研究，收集1997

5、-1998年与2012-2013年中山大学附属第一医院就诊的连续性上消化道出血患者的病例资料 (1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，对其性别、年龄、病因构成、溃疡分级、内镜治疗和住院期间病死率等变化趋势进行对比研究，旨在观察上消化道出血15年流行病学变化趋势非静脉曲张性静脉曲张性Laursen SB, et al. 2018 DDW Abstracts Mo1188. (丹麦)再出血是消化性溃疡出血常见且严重的并发症，导致死亡风险增加至2-3倍 一项前瞻性队列研究，收集丹麦2006-2014年因消化性溃疡出血就诊的19258例连续患者的资料-平均年龄74岁，

6、平均ASA评分2.4分10.810.204812再出血率死亡率%l 消化性溃疡出血再出血率和死亡率均高达10%以上3再出血使30天死亡率增加至1.88倍ASA评分 3-5OR=1.88 (95% CI: 1.62-2.19) 再出血使30天死亡率增加至2.56倍ASA评分 1-2OR=2.56 (95% CI: 2.00-3.26)l 校正混杂因素后，发现再出血与30天死亡率增加相关l 再出血的预测因素最强预测因素OR (95% CI)内镜下高危出血征象2.12 (1.91-2.36)十二指肠溃疡位置1.87 (1.69-2.08)循环衰竭1.55 (1.38-1.73)流行病学与危害评分系统

7、内镜前药物治疗内镜时机与技术内镜后药物治疗预防与改善UGIB患者预后急性非静脉曲张性上消化道出血的全程管理目前应用的上消化道出血风险评分系统 Rockall评分1 Glasgow Blatchford评分 (GBS)1变量分值0123年龄60岁60-79岁80岁休克无休克心动过速低血压伴发疾病无心衰，冠心病，其他肾衰，肝衰，播散性肿瘤诊断贲门黏膜撕裂，内镜无其他病灶其他诊断上消化道恶性肿瘤内镜发现无或仅见黑点出血，附着血栓，血管危险因素分值12346血尿素(mmol/L)8.5 8.08.0 10.010.0 25.025血红蛋白(g/L), 男120 130100 120100血红蛋白(g/

8、L), 女100 120100收缩压(mmHg)100-10990-99 10 mmol/L1 白蛋白 150 mol/L2 国际出血风险评分 (IBRS)4范围 0-3分，包含以下三个变量： 检查前一周未每日使用PPI (+1分) 休克指数 (心率/收缩压)1 (+1分) 尿素/肌酐140 (血液尿素氮/肌酐30) (+1分) 机器学习模型 (ML)2 简易评分 (Simple Score)3机器学习 (ML)模型：根据人口统计学数据、实验室参数、相关诊断、程序和联合用药建立的模型1. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.2. Wong GLH, e

9、t al. 2018 DDW Abstracts 685. (香港)3. Horibe M, et al. 2018 DDW Abstract 117. (日本)4. Laursen SB, et al. 2018 DDW Abstracts Mo1189.临床常用评分系统及适用范围临床干预（输血、内镜治疗）相对简单实用，反应患者预后（病死率）不良预后（再出血）和住院时长再出血率较为常用的四种评分系统Kamphol Rojjanarattanangkool. 2015DDW. Tu17382018最新亚太共识明确推荐GBS评分的应用Sung JJ, et al. Gut 2018. pii:

10、gutjnl-2018-316276.l 亚太地区非静脉曲张性上消化道出血共识：2018更新意见建议对所有上消化道出血患者应用Glasgow Blatchford 评分 (GBS)以预测临床预后接受-同意率：94.5%；证据级别：高GBS评分1分的患者可作为门诊患者处理接受-同意率：94.5%；证据级别：高得到最广泛验证用于预测复发性出血和死亡的评分系统Sung JJ, et al. Gut 2018. pii: gutjnl-2018-316276.中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.Rockall评分用于评估患者的病死率，取值范围为0-11 分用于

11、在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施，取值范围为0-23分近几年提出，包含的临床参数相对较少，计算较方便。但其临床有效性尚待更多研究证明Blatchford评分(GBS)AIMS65评分许多研究将各评分系统作为风险分层工具，对其效能进行比较过去5年Rockall评分6的高危患者存在长期溃疡再出血风险Yang EH, et al. J Gastroenterol Hepatol 2018; 33(1):156-163.台湾单中心、前瞻性纵向队列研究，随访3.5年Rockall评分6 (n=257) 随访至2015年6月，评估溃疡再出血Rockall评分6 (n=11

12、1)消化性溃疡出血患者 (N=368) 2011年8月-2014年7月 内镜止血后接受PPI治疗8-16周 l Rockall评分6的患者存在长期消化性溃疡再出血的风险l Rockall评分6且伴2项及以上额外风险因素的患者再出血风险增高再出血Rockall评分6 vs Rockall评分6：10.51 vs 3.63 (/100-人)1.00.80.60.40.20.00无再出血患者累积比例 (%)36573010951460首次出血后时间 (天)Rockall评分 24小时或结肠镜检查48小时 2018 亚太共识：在一些高度选择的患者中，例如血流动力学休克或不稳定的患者，初始复苏和血流动力

13、学稳定后行紧急内镜检查 (12h)可使患者获益3周末效应-延迟内镜检查增加死亡率及治疗费用Gupta 2018：“周末效应”显著增加NVUGIB患者的死亡率1周末工作日研究或亚组事件总计事件总计权重 (%)ORIV, 随机, 95% CIORIV, 随机, 95% CI非静脉曲张性出血Abougergi 2014109348419308315058929.61.10 1.03, 1.18Nahon 20098208487570.20.59 0.28, 1.27Shaheen 2009195257270544018014252.21.13 1.08, 1.19Soncini 2012919630

14、5590.20.85 0.40, 1.82Tsoi 201265157326866491.91.03 0.78, 1.35Tufegdzic 20148151172830.20.88 0.37, 2.08Weeda 20175602648515768194615.41.10 1.00, 1.21Wu 201415129846150.40.83 0.46, 1.49Youn 201216263260.00.87 0.10, 7.39总计 (95% CI)134493421886100.01.11 1.07, 1.16总事件371110552异质性：Tau2=0.00; Chi2=5.28, df

15、=8 (P=0.73); I2=0%总效应检验：Z=5.53 (P0.00001)利于周末利于工作日0.010.1110100Ghideon ZE, et al. 2018 DDW Abstract Sa1005. (美国)急诊内镜干预措施对NVUGIB的全国分析：患者和医院的特点和结果EGD：食管胃十二指肠镜；ED-EGD：急诊内镜；IP-EGD：住院内镜l 接受ED-EGD的患者一般都年轻，不易发生休克和肾功能衰竭，内镜检查结果与IP-EGD相比急性粘膜损伤更多l ED-EGD对比IP-EGD总治疗费用更低无EGDn=122993ED-EGDn=3976IP-EGDn=136813P值 (

16、ED vs IP)P值 (ED vs 无EGD)年龄 (岁) 18-35 36-50 51-65 6623%17%20%40%19%21%24%36%6%14%26%54%0.0010.001合并症 (Charlson指数) 0 1 2 348%22%12%18%41%35%13%12%16%32%19%32%0.0010.001并发症 急性肾衰竭 休克/低血氧症 输血需求7%2%24%4%0.3%14%14%3%52%0.0010.0010.0010.0010.0010.001病因 消化性溃疡 胃炎 贲门粘膜撕裂 Dieulafoys 血管发育不良 其他-23.3%15.8%10.8%0.3

17、%1.5%48.4%43.8%16.3%7.0%0.8%3.4%28.8%0.0010.0010.0010.0010.0010.001-无EGD (n=122993) 总结ED-EGD的医院及患者特征 评估治疗总费用差异ED-EGD (n=3976)NVUGIH患者 (N=263,782)IP-EGD (n=136813)ED-EGD vs. 无EGD+$8,618 (p0.001)ED-EGD vs. IP-EGD-$14,194 (p3个月)降低了UGIB风险 开始低剂量ASA治疗前处方PPI可能有助于降低UGIB风险，同时还应努力提高PPI依从性结果UGIB RR (95%CI)UGIB

18、风险变化目前单独使用低剂量ASA1.55 (1.34-1.80) 目前联用PPI3个月1.17 (0.92-1.50)降低风险与既往使用PPI相比 目前联用PPI1个月0.66 (0.51-0.85)降低34%与不使用PPI相比 目前单独使用PPI3个月0.79 (0.65-0.96)降低21%对LGIB没有影响Ruiz JR, et al. 2018 DDW Abstracts Mo1190. (美国)联用PPI可减少DAPT高危患者的UGIB风险DAPT患者 (N=4458)8.3% 8.3% (n=371)患者存在至少1个UGIB危险因素*，被认为是高危患者DAPT高危患者 (N=371

19、)27.2% 27.2% (n=101) 处方PPI72.8% (n=270) 未处方PPIl 联用PPI显著降低DAPT高危患者的UGIB发生率，相对风险降低55%8.9200510152025高危患者+PPI (n=101)高危患者不联用PPI (n=270)UGIB发生率 (%)P0.01RR=0.45 (CI: 0.23-0.87)* UGIB危险因素：Hp感染史、消化性溃疡病、食管静脉曲张、门静脉高压、肝硬化、糜烂性食管炎、上消化道出血史、胃病、糜烂性胃炎、长期NSAID或激素治疗指南推荐：对于消化道出血高危患者应予以PPI治疗 推荐PPI联用DAPT以减少消化道出血风险 (推荐等级

20、 I；证据水平：B)2017 ESC/EACTS指南：冠心病双抗治疗 (更新版)1 对于有消化道出血史、接受DAPT的患者，应给予PPI治疗 (I类证据) 对于消化道出血风险增加的患者 (包括老年患者及服用华法林/激素/NSAID)，应用PPI是合理的 (IIa类证据)2016 ACC/AHA指南：冠心病双抗治疗 (更新版)2 长期服用NSAIDs和阿司匹林是导致消化性溃疡复发的重要因素，如因原发病不能停用者可更换为选择性COX-2抑制剂，或给予PPI进行胃肠保护治疗2017 中国NSAID相关溃疡与溃疡并发症的防治规范建议31. Valgimigli M, et al. Eur Heart

21、J 2018; 39(3):213-260.2. Levine GN, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152:1243-1275.3. 国家风湿病数据中心等. 中华内科杂志 2017; 36(1):81-85.ANVUGIB的诊疗流程 (2015版，南昌)中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.放射介入或手术治疗静脉大剂量PPI*PPI或H2RA治疗原发病治疗及随访成功成功成功复发否是急性上消化道出血生命体征和循环状况检测液体复苏、PPIs早期应用纠正循环衰竭不明原因消化道出血进一步检查非静脉曲张静脉曲张相应处理内镜检查 (24h内)内镜下止血循环衰竭征象病因探明风险评估是有是是是否否否无否高危低危ANVUGIB：急性非静脉曲张性上消化道出血*静脉大剂量PPI即808方案，80mg静推，之后以8mg/h持续输注72h总结近年来上消化道出血发病率呈下降趋势，但再出血率及死亡率仍较高，PUBPUB是上消化道出血的主要病因0304目前的上消化道出血评分系统各有优势，应对出血进行综合评估PPIPPI为上消化道出血的首选药物，PPI 80+8PPI 80+8方案显著降低再出血率，治疗应贯穿始终服用抗血小板药物/ /抗凝药物的NVUGIBNVUGIB患者的管理，应平衡出血与血栓的风险- -获益0102谢 谢！