前降钙素原(PCT)课件.pptx

1、佟佟 岩岩66岁老年男性反复腹胀2周，加重伴肛门停止排气排便、低热1天，无腹部绞痛、呕吐，当地医院治疗无好 转，胃管引流咖啡样胃液。2009-4-3行手术治疗颈椎病，术后便秘基础性疾病：高血压、糖尿病体格检查: 血压= 89/64 mmHg 呼吸频率= 30/min 体温= 39.6C 心率 = 166/min 腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明显，以双下肢显著。胸腹X射线检查呈低位小肠梗阻临床实验室数据： WBC: 22010 /cumm CRP: 334 mg/l PCT: 77.86 ng/ml 急行剖腹探查提示患者胆囊穿孔，行胆囊切除术。诊断感染性休克成立 PCT: 77

2、.86 ng/ml使用泰能替考拉宁治疗，72小时后好转PCT水平也随之下降： 77.8663.9449.692.681.60 ng/mlRangel-Frausto et al, JAMA 1995 Angus, Crit.Care Med. 2001 , Moerer et al., Int.Care Med. 2002死亡率随病程发展而增加！死亡率随病程发展而增加！临床医生极力想避免疾病出现如此严重的状态临床医生极力想避免疾病出现如此严重的状态PCT用于与其他的实验室检查结果和临床评估相结合，以帮助在ICU入院第一天时对重症患者进行发展为重症脓毒症和感染性休克的风险评估。 FDA批准声明：

3、Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008:“PCT .often useful”Reimbursements in severalmarkets德国关于脓毒症的诊断指南德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新更新)PCT急

4、诊临床应用的专家共识（急诊临床应用的专家共识（2012）Part 1Part 2Part 3 Part 1血清降钙素(CT)的前肽物质分子量:14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原降钙素原前体前体内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下PCTPCTMller B. et al., JCEM 2001CTCT（降钙素）（降钙素）脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCT正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素PCT在

5、血清在血清/全血全血/血浆中非常稳定血浆中非常稳定室温下放置室温下放置24小时，小时，PCT血浆浓血浆浓度仅降低度仅降低12%4下放置下放置24小时，仅降低小时，仅降低6%u众多研究表明，病毒感染不引起众多研究表明，病毒感染不引起PCT明显升高（很少超过明显升高（很少超过1-2ng/mL，故，故PCT对细菌和病毒性感染鉴别诊断极具对细菌和病毒性感染鉴别诊断极具价值。价值。u在病毒感染时，在病毒感染时，IFN- ( -干扰素干扰素)大量产生，抑制大量产生，抑制PCT的激活及产的激活及产生生; 因此，病毒感染时，因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的的浓度将会保持在较低的水平水平。细菌感染

6、细菌感染内毒素释放内毒素释放病毒病毒感染时，释放感染时，释放INF-和和IL-1，前者阻断了，前者阻断了PCT的释放；而细菌感染时的释放；而细菌感染时只有只有IL-1，造成了，造成了PCT的大量释放。的大量释放。 Adapted from Linscheid et al. 2003Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519诱导期诱导期比细胞因子类长，比比细胞因子类长，比CRP短，快速衰减短，快速衰减 ,半衰期约半衰期约20-24 小时小时 ，在疾病监测方面，在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果.PCT有着自然的优势有着

7、自然的优势!在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化2-6小时明显升高，峰值在12-48小时出现，半衰期为20-24小时最高水平的CRP只在2-3天后才出现，恢复正常水平有时会超出一个星期诱导条件苛刻决定了其高特异性影响因素很多，其浓度与疾病的进展和预后相关性很弱与疾病的严重程度以及病情随着时间的推移的变化具有很好的相关性与SOFA评分的相关性很低，导致漏诊重症脓毒症WBC计数计数不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性。 CRP一种急性时相蛋白,多种感染及非感染因素(如

8、:急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润等)均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。另外,肝功能严重受损的患者CRP水平低,易引起假阴性结果。因此，血CRP对细菌感染诊断准确性较差。Part 1Part 2Part 3Part 2PCT0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05PCT 0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段0.5 PCT 2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48h的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2 PCT 30或或40，或者更高，临床在经验性选用抗生，或者更高，临床在经验性选用抗生素时

9、应偏重考虑阴性菌感染。素时应偏重考虑阴性菌感染。 菌血症菌血症念珠菌血症念珠菌血症曲霉菌曲霉菌念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多脓毒症在大多数情况下，数情况下，PCT始终在始终在0.05-2之间之间起伏。起伏。PCT 会延迟会延迟上升上升大多数情况大多数情况下下,PCT浓度前期在浓度前期在0.05-2间间起伏，然后会有非常明显的起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达升高，浓度甚至可达几十。几十。念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症逆向思维：逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起长期在灰色浓度间起伏、

10、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大 。Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 侵袭性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性仅为 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6军团菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺结核2 (平均 4.16)敏感性30% 特异性82%, 建议在HIV患者中

11、使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原体0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志 2007PCT参考参考范围范围脓毒症脓毒症可能性小可能性小可能可能较有可能较有可能极有可能极有可能升级到重升级到重度脓毒症度脓毒症或脓毒败或脓毒败血症休克血症休克低风险低风险中度风险中度风险高风险高风险极高风险极高风险临床评估临床评估6-24小时后小时后监测，确定监测，确定低低PCT值值6-24小时后监小时后监测测PCT，然后，然后是每日监测是每日监测6-24小时后监小时后监测测PCT，然后，然后是每日监测是每日监测每每日监测日监测PCT F.

12、 Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，的响应，PCT血清水平血清水平典型变化过程典型变化过程此类患者一般在此类患者一般在24-48小时以内，小时以内，PCT血清血清浓度会浓度会明显上升明显上升，但是，但是48小时以后，如果患小时以后，如果患者没有出现细菌性者没有出现细菌性感染感染，那么，那么PCT血清浓度血清浓度会急剧下降。会急剧下降。因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，测，一般采用一般采用在在48小时左右先进行一次小时左右先进

13、行一次PCT检测，然后在检测，然后在72小时小时后再监测后再监测PCT浓度，如浓度，如果果PCT呈现进行性降低，在呈现进行性降低，在一定一定程度可说明程度可说明患者并没有出现感染迹象。患者并没有出现感染迹象。PCTCRP判断大手术后细菌感染的敏感性和特异性判断大手术后细菌感染的敏感性和特异性 由于由于细菌感染常发生于大细菌感染常发生于大手术后的手术后的1周，此时周，此时CRP水平水平因应急明显升高，故不能反映因应急明显升高，故不能反映疾病的严重度和细菌的感染疾病的严重度和细菌的感染。 PCT水平在评估大手术水平在评估大手术后的疾病严重度、进展和预后后的疾病严重度、进展和预后优于优于CRP，诊断

14、感染和脓毒血，诊断感染和脓毒血症的特异性优于症的特异性优于CRP。Hensleer T,et al. Shock 2003;20(5): 420-426Part 1Part 2Part 3Part 3抗生素的使用抗生素的使用0.25可以开始抗生素可以开始抗生素治疗治疗（有其他支持感染的证据）有其他支持感染的证据）0.5需要开始抗生素需要开始抗生素治疗治疗(排除其他导致排除其他导致PCT增高的原因增高的原因)每天下降每天下降30%以上以上有效有效方案继续方案继续下降不明显下降不明显需评估需评估结合患者临床症状，结合患者临床症状，评估方案评估方案没有下降没有下降不佳不佳调整方案调整方案抗生素抗生素

15、治疗治疗一周左右一周左右停止停止抗生素治抗生素治疗疗PCT下降下降90以上以上 流行病学表明流行病学表明： 感染感染在临床普遍存在，及早诊治是临床在临床普遍存在，及早诊治是临床待解决待解决的棘手的棘手问题问题。 PCT是细菌感染（尤其是全身细菌感染和脓毒症）早是细菌感染（尤其是全身细菌感染和脓毒症）早高高特异性指标。特异性指标。 PCT床旁检测把诊断感染时间缩短到床旁检测把诊断感染时间缩短到1-2分钟之内，为分钟之内，为细菌感染细菌感染的临床诊断、分层管理、治疗方案的选择、的临床诊断、分层管理、治疗方案的选择、预后预后判别提供依据。判别提供依据。Summary1、当患者血清中、当患者血清中PC

16、T10ng/ml时表明发生时表明发生全身性细菌感染的可能性：全身性细菌感染的可能性： A、不可能 B、 可能 C、较有可能 D、 非常有可能 2、在鉴别诊断菌血症与非菌血症的最好血清学指标是：、在鉴别诊断菌血症与非菌血症的最好血清学指标是： A 、WBC B、PCT C 、CRP D、IL-63、PCT在临床应用中叙述错误的在临床应用中叙述错误的是：是： A、细菌感染/脓毒症严重程度判断 B、脓毒症治疗效果监测及预后评估 C、合理使用抗生素 D、病毒感染严重程度判断4、在重症监护、在重症监护室室(ICU),当当PCT10ng/ml时，开始抗生素治疗的指导方针为：时，开始抗生素治疗的指导方针为：

17、 A、强烈建议不使用抗生素 B、不建议使用抗生素 C、建议使用抗生素 D、强烈建议使用抗生素5、停止使用抗生素的指导方针：、停止使用抗生素的指导方针： A、PCT0.25ng/ml B、PCT5ng/ml C、PCT10ng/ml D、PCT1.0ng/ml6、诊断脓毒血症的金标准为：、诊断脓毒血症的金标准为： A 、PCT B、 CRP C 、血培养 D、 WBC7、下列关于血培养叙述错误的是：、下列关于血培养叙述错误的是： A、血培养报告时间较长 B、 灵敏度较低 C、血培养易污染 D、快速诊断脓毒血症8、当患者血清中、当患者血清中PCT0.25ng/ml时表明发生时表明发生全身性细菌感染的可能性：全身性细菌感染的可能性： A、不可能 B、 可能 C、较有可能 D、 非常有可能9、血中、血中PCT浓度与细菌感染程度之间的关系：浓度与细菌感染程度之间的关系： A、正相关 B、负相关 C、不确定 D、不相关10、下呼吸道感染、下呼吸道感染中中,当当0.25PCT0.5(ng/ml)时时,抗生素抗生素治疗的推荐意见：治疗的推荐意见： A、强烈反对 B、反对 C 、推荐 D、强烈推荐