全科医生能力培养报告课件.ppt

1、石河子大学医学院第一附属医院 李芳君 全科医生全科医生能力培养能力培养 2 第一章第一章 全科医生的工作范围与应具备的能力全科医生的工作范围与应具备的能力 第一节 全科医生的工作范围 第二节 全科医生应具备的临床能力第二章第二章 全科医生如何提高临床能力全科医生如何提高临床能力 第一节 培养人文精神是提高临床能力的前提 第二节 掌握精湛的医疗技术是提高临床能力的关键 第一篇 总 论 3 1第一节 全科医生的工作范围第一章第一章 全科医生的工作范围与应具备的能力全科医生的工作范围与应具备的能力 4 第一节 全科医生的工作范围1819世纪时， 西方的全科医生 十分活跃 20世纪生物医学飞速发展，大

2、医院专科医生成为人们尊重崇拜的对象 全科医生陷入 万金油 尴尬境地20世纪70年代人口老龄化疾病谱变化公众对医疗领域人性化的期盼新一代全科医生应运而生WHO-WONCA(世界家庭医生组织）联合会议（1994年4月）指出：未来的医疗服务应逐步专项全科家庭医疗为主，未来的医疗服务应逐步专项全科家庭医疗为主，各国应大力培养全科医生，并提倡到各国应大力培养全科医生，并提倡到2121世纪，世纪，各国全科医生总数应占医生总数的各国全科医生总数应占医生总数的1/21/2或更多。或更多。 5 第一节 全科医生的工作范围全科医生称家庭医生(General Practitioner，或者Family Physic

3、ian)，是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生。 6 第一节 全科医生的工作范围美国的家庭医疗学会(AAFP)对家庭医生的定义-家庭医生-是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医生。家庭医生具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务，无论其性别、年龄或者健康问题，类型是生物医学的、行为的或者社会的。 7 第一节 全科医生的工作范围 在家庭、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、初级、连

4、续性医疗服务的医生。 全科医生由于长期在基层工作，积累了丰富的实践经验，了解人们的心态、人际交往、疾病的来龙去脉，是初级医疗保健的专家。英国皇家全科医学院对全科医生的定义是： 8 全科医疗与专科医疗的区别全科医疗与专科医疗的区别 全科医疗全科医疗 专科医疗专科医疗 病人找医生医生只对医疗保健部分负责医生作出权威式的治疗计划病人并不了解医生诊治的疾病多数处于进展期疾病的后果多较严重常需昂贵的有创性检查无法进行一级预防医生找病人医生协调保健工作的各各方面以病人的需要为中心制定医疗计划医生是病人家庭的朋友诊治的疾病多在早期尚未分化 多数为自限性疾病和身心疾病只需进行筛查和无创性检查一级预防是责任之所

5、在 第一节 全科医生的工作范围 9 第一节 全科医生的工作范围服务宗旨与职责专科医疗全科医疗诊断、治疗、研究六位一体管理限于医院责任无止境医疗预防保健康复健康教育计划生育技术服务 10 第一节 全科医生的工作范围服务内容与方式专科医疗全科医疗重病常见病高科技社区与家庭资源 11 第一节 全科医生的工作范围全科医疗与专科医疗在方法学上的区别方法学上的区别 专科医疗 全科医疗模式“科学”模式“照顾”模式价值 科学性科学性+艺术性+公益性证据 科研结果科研结果+受照顾者的体验方法 还原分析整体综合（还原基础上） 12 第一节 全科医生的工作范围 特性 全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定(1:2500

6、)大而流动性强(1：5万50万)照顾范围 宽(生物心理社会功能)窄(系统/器官/细胞)疾患类型 常见问题疑难急重问题技术 基本技术, 不昂贵高新技术, 昂贵方法综合分科责任持续性，生前死后间断性服务内容“医防保康教计”一体化医疗为主态度/宗旨以健康为中心，全面管理以人为中心，病人主动参与以疾病为中心，救死扶伤以医生为中心， 病人被动服从 13 第一节 全科医生的工作范围全科医疗与专科医疗的联系的联系大医院社区卫生服务站各司其职疑难急重问题诊治高科技研究基本医疗保健服务相互合作基层转诊病人的确诊、住院治疗日常病人的一般健康问题，发现、筛选疑难病例 “无缝”式服务：双向转诊、信息沟通、医疗合作 1

7、4 第一节 全科医生的工作范围我国社区卫生创建的模式 政府领导、街道搭台 卫生唱戏、社会参与 其中唱戏的主要是全科医生或社区医生 和社区护士。其地位举足轻重随着社会进步，特别是医学模式的转变，这支队伍已难满足社会发展的需要。 不适应城市人口老龄化对医疗预防保健 提出的新要求； 不适应疾病谱的的转变，特别是对慢性 非传染病的有效控制和基本诊治还未完 全认识和掌握； 不适应全科医生服务工作的要求，大多数 基层医生既往学习的内容以临床专业为主， 缺乏心理、社会、环境、生活行为方式 因素对人体影响的认识。 15 第一节 全科医生的工作范围 2006年年04月月16日日2011-07-11 16 第一节

8、 全科医生的工作范围如何提高社区医护人员的素质尤其是全科医生的社区卫生服务能立，使之与我国医药卫生体制改革和医疗保障制度改革相配套，是一个重大而紧迫的课题!全科医学作为发展中的一种新型医疗服务模式，其临床与学术地位要达到与临床其他学科并驾齐驱的程度。（在发达国家一般经历了2030年的过程) 17 第二节 全科医生应具备的临床能力全科医生应具备的临床能力接诊能力；基础诊疗能力；急诊抢救能力；慢性病规范化管理能力；患者教育能力；协调转诊能力；建立和维护长期医患关系能力。 18 第二章第二章 全科医生如何提高临床能力全科医生如何提高临床能力第一节 培养人文精神是提高临床能力的前提第二节 掌握精湛的医

9、疗技术是提高临床能力的关键 19 第二章第二章 全科医生如何提高临床能力全科医生如何提高临床能力第一节 培养人文精神是提高临床能力的前提 20 一、人文科学兴起的背景人文的概念人文，人文， 就是人类文化，主要是指就是人类文化，主要是指人类的精神文化，它是人类文化的人类的精神文化，它是人类文化的核心。核心。 21 一、人文科学兴起的背景泰勒说泰勒说 - - - - - - 人文是包括知识、信仰、人文是包括知识、信仰、艺术、道德、法律、习俗以及包括作为艺术、道德、法律、习俗以及包括作为社会成员的个人而获得的任何能力、社会成员的个人而获得的任何能力、习惯在内的一种综合体。习惯在内的一种综合体。 22

10、 一、人文科学兴起的背景 是以人的是以人的内心活动内心活动、精神世界精神世界以及作为以及作为人的精神世界的客观表达的文化传统及其辩证人的精神世界的客观表达的文化传统及其辩证关系为研究内容、研究对象的学科体系。关系为研究内容、研究对象的学科体系。 它是以它是以人的生存价值和生存意义人的生存价值和生存意义为研究主体为研究主体 的学科，的学科， 研究的是一个精神与意义的世界。研究的是一个精神与意义的世界。人文科学 23 一、人文科学兴起的背景人文科学兴起的人文科学兴起的 科学技术背景科学技术背景科学技术的积极作用科学技术的积极作用科学技术的负面作用科学技术的负面作用科学技术的双向作用 24 一、人文

11、科学兴起的背景 科学技术的积极作用加速了社会生产力的发展加速了社会生产力的发展 促进了社会的全面进步促进了社会的全面进步 促进了人类文明的进程促进了人类文明的进程 使人类获得了生存需要与使人类获得了生存需要与 精神追求的双重满足精神追求的双重满足 拓展了人类本身的存在空间拓展了人类本身的存在空间 丰富了人类存在的价值内涵丰富了人类存在的价值内涵 25 一、人文科学兴起的背景 科学技术的负面作用 科学技术具有一定的自我再生能力，如果不能对其科学技术具有一定的自我再生能力，如果不能对其作适当的引导和调节，科学技术往往会产生与人类发展作适当的引导和调节，科学技术往往会产生与人类发展 的整体利益相冲突

12、的趋向。的整体利益相冲突的趋向。近代以来，科学精神与人文精神逐渐地疏离和对立，近代以来，科学精神与人文精神逐渐地疏离和对立， 并引发了唯科学主义和技术主义并引发了唯科学主义和技术主义 的危险性。的危险性。 科学技术的发展在给人们带来巨大的物质利益，大大科学技术的发展在给人们带来巨大的物质利益，大大改善人们生活的改善人们生活的 同时，也给人们带来了麻烦和忧虑。同时，也给人们带来了麻烦和忧虑。 26 一、人文科学兴起的背景 人文科学兴起的人文科学兴起的 思思 想想 背背 景景人们对科学技术的忧患意识人们对科学技术的忧患意识新的人文主义思潮新的人文主义思潮 27 一、人文科学兴起的思想背景18世纪，

13、法国启蒙思想家卢梭在科学技术世纪，法国启蒙思想家卢梭在科学技术造就人类文明取得些许成就的欢歌声中，造就人类文明取得些许成就的欢歌声中，就已举起了批判大旗。就已举起了批判大旗。 让让雅克雅克卢梭：法国伟大的启蒙思想家卢梭：法国伟大的启蒙思想家 （1712年年1778年）年） 但自卢梭以后，对科学技术的批判但自卢梭以后，对科学技术的批判就不曾停止过，而且科学技术越发展，就不曾停止过，而且科学技术越发展，对它的批判和指责也就越强烈。对它的批判和指责也就越强烈。 28 一、人文科学兴起的思想背景人们关于科学技术 的忧患意识对唯科学主义和技术主义的批判 对技术的盲从对技术的盲从 对人的全面发展 的漠视与

14、偏离 技术进步而道德沧丧技术进步而道德沧丧科学发达而人文堕落科学发达而人文堕落物质丰赡而精神空虚物质丰赡而精神空虚工具先进而文化颓废工具先进而文化颓废 生活优裕而思想贫乏生活优裕而思想贫乏 29 一、人文科学兴起的思想背景新的人文主义思潮科学的存在和发展始终依赖于价值的引导和维系科学精神与人文精神的整合 科学技术的研究和发展回归人类、回归社会科学择术本身并不是目的，它的真正目的是为人类服务 不是让科技主宰人类，而是用科技的手段来实现人文关爱 30 二、人文精神与医学人文精神 在西文中，“人文精神”一词 应该是humanism，通常译作人文主义、人本主义、人道主义。 以人为本 人文精神的核心提倡

15、把人的地位尊严、价值、权利 及自由与发展放在首位加以关怀。 人文精神 注重人与人、人与自然、 人与社会多种关系的协调， 尊重人的生命的完整性。 31 二、人文精神与医学人文精神人文精神形成于欧洲文艺复兴时期。人文精神形成于欧洲文艺复兴时期。希腊理性哲学家柏拉图信仰真善美的理念，在启蒙运动希腊理性哲学家柏拉图信仰真善美的理念，在启蒙运动之后已转化为人文精神的理想观念。之后已转化为人文精神的理想观念。文艺复兴时期形成的人文主义思想的核心是文艺复兴时期形成的人文主义思想的核心是 -“人乃万物之本人乃万物之本” “ “人是衡量一切事物的尺度人是衡量一切事物的尺度”主张尊重自然和人权，颂扬人、赞美人生和

16、自然，崇尚主张尊重自然和人权，颂扬人、赞美人生和自然，崇尚科学和理性。科学和理性。 32 二、人文精神与医学人文精神这部作品描绘了一位医生在一间极其简陋的茅舍内救治病孩的感人场景：在油灯照亮的草房中央，手托着下巴的医生正俯身凝视着刚刚苏醒的小女孩，, 小女孩躺在由两把椅子搭成的病床上，她左手无力地垂落在床边；病孩的母亲显得十分焦虑、忧伤和疲惫，正无奈地埋头趴在角落边的餐桌上。女孩的父亲笔直地站立在一旁，一手轻轻抚在母亲的肩上，他脸上坚毅的表情透露出对医生的信心和寄托。低矮的窗户投进的破晓晨光，表明此时已经是黎明时分，医生经过通宵的抢救，已让病孩摆脱危机，控制住病情，而略显疲惫的医生却依然目光专

17、注，全身心地集中于病孩身上，正思考着下一步的治疗方案。 33 ( (二二 ) )医学人文精神医学人文精神 历史洞察的贫乏历史洞察的贫乏 科学与人文的断裂科学与人文的断裂 技术进步与人道主义的疏离技术进步与人道主义的疏离 34 ( (二二 ) )医学人文精神医学人文精神医学人文精神的基本内涵是: 医学精神是对人的生命神圣、生命质量、生命价值和人类健康与幸福的关注，是对人类身心健康与自然、社会和人之间的和谐互动和可持续性发展的关注。医学人文精神的核心就关爱生命 35 ( (二二 ) )医学人文精神医学人文精神 据说蛇象征着健康、长寿、不死和吉样。据说蛇象征着健康、长寿、不死和吉样。 关于蛇徽，希腊

18、神话中有这样的记载：阿斯克利皮奥斯（荷马史诗称他为全能的医师）是太阳神阿波罗的儿子，其形象是带着一根长杖，长杖的周围蟠绕着一条蛇（所谓无害的灵蛇）。长杖表示旅行各地之意，蛇就是健康、长寿和医学的象征。在古代东方国家的神话中，蛇通常和人的健康以及医术有关的一些神同时出现。 36 ( (二二 ) )医学人文精神医学人文精神 郎景和郎景和一个医生的哲学一个医生的哲学 37 ( (二二 ) )医学人文精神医学人文精神 现代医学人文精神表现为医学技术对于真善美的自觉认识和永恒追求，不但重视医疗技术对社会境况的世俗关怀，更为关注医学高技术德化天下的人文关怀。 38 ( (二二 ) )医学人文精神医学人文精

19、神人文关怀是医学的本质特征人文关怀是医学的本质特征医学一直被认为是最具人文精神医学一直被认为是最具人文精神的一门学科，医生是最具人情味的一门学科，医生是最具人情味的职业。医学起源于他人关怀、的职业。医学起源于他人关怀、人类关怀的需要，与人文有着人类关怀的需要，与人文有着天然的不可分割的关系。天然的不可分割的关系。 悉心照顾悉心照顾作者作者 让让西梅翁西梅翁夏尔丹夏尔丹 39 “医生应当具有优秀哲学家的一切品质：利他主义、热心、谦虚、冷静 、沉着、果断、不迷信。”( (二二 ) )医学人文精神医学人文精神西方医学之父希波克拉底认为，西方医学之父希波克拉底认为， 希波克拉底誓言希波克拉底誓言提出医

20、生的唯一目的是为病家谋幸福。提出医生的唯一目的是为病家谋幸福。 40 ( (二二 ) )医学人文精神医学人文精神 41 ( (二二 ) )医学人文精神医学人文精神 最初的医学不是谋生最初的医学不是谋生的手段，也不是一种职业，的手段，也不是一种职业，而是一种仁慈，一种人道而是一种仁慈，一种人道关怀。关怀。 三国时期的名医董奉，对贫苦病人关怀备至，为人诊病三国时期的名医董奉，对贫苦病人关怀备至，为人诊病不受谢，不收礼，不吃请，不受谢，不收礼，不吃请， 求治愈者在门前栽一棵杏树、求治愈者在门前栽一棵杏树、数年后蔚成杏林，成为象征医学精神的佳话。数年后蔚成杏林，成为象征医学精神的佳话。 42 ( (二

21、二 ) )医学人文精神医学人文精神 我国传统医学是人文主导型医学，具有丰富的人文精神资源。如它十分重视医疗实践的伦理价值，强调医疗活动以病人而不是以疾病为中心，在诊断治疗过程中贯穿尊重 、关怀病人的思想，主张建立医患之间的合作关系，将“医乃仁术”作为医学的基本原则。 43 唐代名医孙思邈在唐代名医孙思邈在大医精诚大医精诚中提出中提出: : 凡大医治病，必当安神定志凡大医治病，必当安神定志 ， 无欲无求，先发大慈恻隐之心，无欲无求，先发大慈恻隐之心， 誓愿普救含灵之苦。誓愿普救含灵之苦。 要求医生对病人要不分贫富，长幼妍媸要求医生对病人要不分贫富，长幼妍媸(yn ch (yn ch 美和丑美和丑

22、 ) )，怨亲善友，华夷愚智怨亲善友，华夷愚智”，做到，做到“普同一等，皆如至亲普同一等，皆如至亲”，“仁爱救人仁爱救人”。( (二二 ) )医学人文精神医学人文精神 44 ( (三）现代医学精神是科学精神与人文精神的统一三）现代医学精神是科学精神与人文精神的统一科学精神作为人类文明的崇髙精神，它表达的是 一种敢于坚持科学思想的勇气和不断探求真理的意识，要求正确认识客观世界的运动， 因此，客观唯实、追求真理是科学精神的首要要求。 45 ( (三）现代医学精神是科学精神与人文精神的统一三）现代医学精神是科学精神与人文精神的统一医学科学精神是科学精神在医学卫生实践中的应用与体现，是对生命医学执着研

23、究的精神。医学科学精神强调遵循医学规律、实证方法和规范的程序；强调客观、精益求精和实用。科学家称科学家称20182018年前制造出具有独立意识的大脑年前制造出具有独立意识的大脑 46 ( (三）现代医学精神是科学精神与人文精神的统一三）现代医学精神是科学精神与人文精神的统一 医学研究人的生命、健康和疾病，医学研究人的生命、健康和疾病，当然涉及人体的物质、结构和生理当然涉及人体的物质、结构和生理方面，但同时也方面，但同时也 与人的精神、与人的精神、心理、社会因素息息相关。心理、社会因素息息相关。 医学与人文社会科学有着密切的关系，是科学文化与人文文化的统一，而不是一门社会和人文无关的、纯粹的自然

24、科学。医学科学精神与医学人文精神是人类医学必不可少 的内在组成部分。 47 第四章 全科医学的人文精神二、生物医学模式造成人文精神的缺失二、生物医学模式造成人文精神的缺失 美国著名医生托马斯说：美国著名医生托马斯说：“触摸是医生最为古老触摸是医生最为古老而且也是最为有效的一种动作而且也是最为有效的一种动作在众多至今仍不断在众多至今仍不断出现的新医疗技术中，出现的新医疗技术中，听诊器听诊器 是设计用来加大医生是设计用来加大医生和病人之间距离的第一个设备和病人之间距离的第一个设备”。 新技术的出现使医生对患者的关心、爱好和亲密新技术的出现使医生对患者的关心、爱好和亲密快速减少了，医生忽视了对患者生

25、命的关爱，使医患快速减少了，医生忽视了对患者生命的关爱，使医患关系演化成了关系演化成了医生医生 机器机器 患者患者的关系。的关系。 48 第四章 全科医学的人文精神二、生物医学模式造成人文精神的缺失二、生物医学模式造成人文精神的缺失生物医学模式带来了物质化倾向生物医学模式带来了物质化倾向 当市场化使人们对物质利益的追求成为一种时尚和潮流的时候，就必然对最具人性化精神的医学领域带来巨大，追求更大的经济利益成为医疗服务的潜在动力，物质化倾向在医疗行为的许多方面和环节中表现出来。 49 第四章 全科医学的人文精神二、生物医学模式造成人文精神的缺失二、生物医学模式造成人文精神的缺失美国的一份调查报告美

26、国的一份调查报告: : 在各种外科治疗中，有在各种外科治疗中，有30%30%40%40%的手术是不的手术是不应该做的，在为病人开出的成千上万种药物中，可有可无的占应该做的，在为病人开出的成千上万种药物中，可有可无的占30%30%，基本，基本无效的占无效的占60%60%，只有，只有10%10%是确切有效的。是确切有效的。 50 第四章 全科医学的人文精神 生物- -心理- -社会医学模式基于系统原则，在这个框架里可以把健康或疾病理解为从 原子、分子、细胞、组织到 人，以及由个人、家庭、社区、国家构成从微观到宏观 ，生物科学和社会科学相融合。 ( (三）生物三）生物- -心理心理- -社会医学模式

27、要求医学必须回归人文精神社会医学模式要求医学必须回归人文精神1. 1. 生物生物- -心理心理- -社会医学模式的概念社会医学模式的概念 51 第四章 全科医学的人文精神( (三）生物三）生物- -心理心理- -社会医学模式要求医学必须回归人文精神社会医学模式要求医学必须回归人文精神 健康和疾病的了解不仅包括疾病的生理健康和疾病的了解不仅包括疾病的生理（生物医学）（生物医学）解释解释，还包括了病人还包括了病人（心理因（心理因素）、素）、 病人所处的环境病人所处的环境（自然和社会环境）（自然和社会环境）以及帮助治疗疾病的医疗保健体系。以及帮助治疗疾病的医疗保健体系。生物生物- -心理心理- -社

28、会医学模式的宗旨：社会医学模式的宗旨： 52 第四章 全科医学的人文精神( (三）生物三）生物- -心理心理- -社会医学模式要求医学必须回归人文精神社会医学模式要求医学必须回归人文精神 生物生物-心理心理-社会医学社会医学模式对医学、卫生事业模式对医学、卫生事业和医学教育的重大影响和医学教育的重大影响（1 1）对临床工作的影响）对临床工作的影响（2 2）对预防工作的影响）对预防工作的影响（3 3）对卫生服务的影响）对卫生服务的影响（4 4）对医学教育的影响）对医学教育的影响 53 第四章 全科医学的人文精神( (三）生物三）生物- -心理心理- -社会医学模式要求医学必须回归人文精神社会医学

29、模式要求医学必须回归人文精神 （1 1）对临床工作的影响）对临床工作的影响 2400 2400多年前古希腊名医多年前古希腊名医 希波克拉底希波克拉底的名言：的名言： “知道是什么样的人患病，知道是什么样的人患病，比知道这个人患什么病更重要比知道这个人患什么病更重要”临床医学逐步摆脱纯粹生物临床医学逐步摆脱纯粹生物医学方法，改变过去医学方法，改变过去“只见只见疾病，不见病人，头痛医头，疾病，不见病人，头痛医头，脚痛医脚，只治疾病而不治脚痛医脚，只治疾病而不治关心病人周围环境关心病人周围环境”的倾向。的倾向。 54 第四章 全科医学的人文精神( (三）生物三）生物- -心理心理- -社会医学模式要

30、求医学必须回归人文精神社会医学模式要求医学必须回归人文精神（2 2）对预防工作的影响）对预防工作的影响 预防工作的成效很大程度上取决于社会参与的决定性作用。用社会大卫生观念指导预防工作，需要确立领导部门与社区参与、卫生系统发挥专业技术指导作用。 55 第四章 全科医学的人文精神( (三）生物三）生物- -心理心理- -社会医学模式要求医学必须回归人文精神社会医学模式要求医学必须回归人文精神（3 3）对卫生服务的影响）对卫生服务的影响现代医学模式对卫生服务的影响现代医学模式对卫生服务的影响 可归纳为可归纳为“四个扩大四个扩大”：1 1）治疗服务扩大到预防保健服务）治疗服务扩大到预防保健服务2 2

31、）从生理服务扩大到心理服务）从生理服务扩大到心理服务3 3）从医院内服务扩大到社区服务）从医院内服务扩大到社区服务4 4）从医疗技术服务扩大到社会服务）从医疗技术服务扩大到社会服务 56 第四章 全科医学的人文精神 在医学教育上，现代医学模式提供了在医学教育上，现代医学模式提供了弥合裂痕和改革医学教育的依据。在医学弥合裂痕和改革医学教育的依据。在医学院内建立人文科学和社会科学，并且努力院内建立人文科学和社会科学，并且努力与传统的基础医学、临床医学与传统的基础医学、临床医学 与预防医学与预防医学融会贯通，形成多学科交叉的势态。融会贯通，形成多学科交叉的势态。( (三）生物三）生物- -心理心理-

32、 -社会医学模式要求医学必须回归人文精神社会医学模式要求医学必须回归人文精神（4 4）对医学教育的影响）对医学教育的影响 57 医学人文素质的具体要求医学人文素质的具体要求一、一、医务人员的文化素质医务人员的文化素质二、二、医务人员的思想道德素质医务人员的思想道德素质三、医务人员的社会适应能力三、医务人员的社会适应能力 58 第四章 全科医学的人文精神一、医务人员的文化素质一、医务人员的文化素质 文化素质是一种基础性的素质。文化素质是一种基础性的素质。 “无知便无智无知便无智” 英国人类文化学学者泰勒提出：英国人类文化学学者泰勒提出： 文化或文明乃是包括知识、信仰、文化或文明乃是包括知识、信仰

33、、 艺术、道德、法律、习俗和任何人艺术、道德、法律、习俗和任何人 作为一名社会成员而获作为一名社会成员而获 得的能力得的能力 在内的复杂整体在内的复杂整体”。 59 第四章 全科医学的人文精神一、医务人员的文化素质一、医务人员的文化素质英国哲学家培根说：英国哲学家培根说：读史使人明智，读史使人明智，读诗使人聪明，读诗使人聪明，演算使人精密，演算使人精密，哲理使人深刻，哲理使人深刻，伦理学使人有修养。伦理学使人有修养。总之，知识能塑造人的品格。总之，知识能塑造人的品格。” ” 弗朗西斯弗朗西斯培根（培根（1561-1626），英国文艺复兴），英国文艺复兴时期最重要的散作家、哲学家。他不但在文学、

34、时期最重要的散作家、哲学家。他不但在文学、哲学上多有建树，在自然科学领域里，也取得哲学上多有建树，在自然科学领域里，也取得了重大成就。了重大成就。 60 第四章 全科医学的人文精神一、医务人员的文化素质一、医务人员的文化素质21世纪医学工作者更应提髙文化素质，通 文、史、哲、艺术等人文社会科学知识， 提高自己的人文素质。 （一）宽厚、广博的基础知识（一）宽厚、广博的基础知识（二）传统和近现代文化修养（二）传统和近现代文化修养（三）哲学修养（三）哲学修养 ( (四）审美修养四）审美修养（五）时代精神和现代意识（五）时代精神和现代意识 61 2第二节第二节 掌握精湛的医疗技术掌握精湛的医疗技术 是

35、提高临床能力的关键是提高临床能力的关键 一、全科医生的专业素质一、全科医生的专业素质二、专业技术二、专业技术三、人文精神与专业技术互补三、人文精神与专业技术互补四、培养合格的全科医生满足居民的要求四、培养合格的全科医生满足居民的要求 62 一、全科医生的专业素质一、全科医生的专业素质全科医生承担着社区居民的全方位、全过程负责式健康管理，需要尤其特定的专业素质。强烈的人文情感出色的管理意识执着的科学精神具有对人类和社会生活的热爱与持久兴趣，具有服务于社区人群、与人交流和相互理解的强烈愿望和自身需求。必须具有自信心、自控力和决断力，敢于承担责任、控制局面，在集体环境中，有自觉的协调意识、合作精神，

36、并与各方面保持良好关系。需要严谨的科学态度，一丝不苟的按照临床医生的诊疗程序和科学思维工作，参与各种教学、科研、学术交流活动，提高自身发展。 63 二、专业技术二、专业技术 掌握精湛的医疗技术 是提高全科医生 临床能力的关键。1.与疾病诊疗和照顾相关的各种医学知识与技能2.了解和掌握与患者健康问题的发生、发展和与 康复相关的人文社会因素的知识与技能3.与服务体系相关的知识与技能4.与职业价值形成相关的知识与技能5.与自身和团队业务发展相关的知识与技能 64 三、人文精神与专业技术互补三、人文精神与专业技术互补主 要 内 容1. 对个人和家庭的整体性、持续性照顾具有很强的责任感，无论 其处于健康

37、、疾病或恢复状态；2. 对患者及其家庭具有同情心和移情感（将心比心），并具有真实的兴趣。3. 具有好奇心浴池持久的求知欲望；4. 具有对未确定的医疗问题及其结果的热情；5. 对临床医学各种问题具有广泛的兴趣；6. 具有胜任处理同时发生于一个患者身上的多种问题的能力。 65 四、培养合格的全科医生满足居民的要求四、培养合格的全科医生满足居民的要求我国政府十二五卫生规划发展总目标： 满足预防、控制重大疾病、 达到人均寿命提高一岁加快培养高素质的全科医生队伍 已迫在眉睫。让全科医生掌握精湛的医疗技术，以满足社区居民对健康的慢性病控制的需求。石河子大学医学院第一附属医院李芳君全科医生的全科医生的临床诊

38、疗思维临床诊疗思维2015. 5国内外许多文献报道，与几十年前相比国内外许多文献报道，与几十年前相比， 临床误诊率临床误诊率并无相应下降，甚至反而上升。并无相应下降，甚至反而上升。例如：德国例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院大学第一医院追踪了追踪了4040余年余年的一项研究的一项研究在在19591959，19691969，19791979，19891989，1999/20001999/2000年分别年分别随机抽取随机抽取100100例住院例住院死亡病人死亡病人进行进行尸检尸检和和病理检查病理检查，验证病人生前的验证病人生前的临床诊断临床诊断，结果显示：这五个年份的，

39、结果显示：这五个年份的临床误诊率临床误诊率分别为分别为7%7%，12%12%，12%12%，11%11%，11%11%。各种。各种检查的假阴性率检查的假阴性率( (漏诊率漏诊率) )分别为分别为24%24%，30%30%，22%22%，34%34%，41%41%；假阳性率（误诊率）假阳性率（误诊率）分别为分别为7%7%，11%11%，9%9%，7%7%，15%15%。(摘编自摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Publi

40、c Health, 2004, 12(3):154-161)案案 例例 11959195919891989与与1999/20001999/2000年间德国一所大学附属医院不同的年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表检查技术诊断价值比较表诊断技术诊断技术19591959，19691969，19791979，19891989（400400具尸检验证）具尸检验证）1999/20001999/2000（100100具尸检验证）具尸检验证）诊断符合率诊断符合率（% %）误导率误导率（% %）诊断符合率诊断符合率（% %）误导率误导率（% %）病史病史7373- -8484- -体格检查体格

41、检查62622 275755 5标准的标准的实验室检查实验室检查22222 267673 3影像学检查影像学检查35357 734342525心电图心电图23234 430303 3微生物学检查微生物学检查18183 323238 8组织、组织、细胞学检查细胞学检查28282 237371313 一、以病人为中心的一、以病人为中心的全科医疗服务的全科医疗服务的系统思维模式系统思维模式全科医学的方法论全科医学的方法论：系统性思维系统性思维 生态生态 健康问题健康问题 社会社会 社区社区 生活问题生活问题 综合性系统性思维综合性系统性思维 家庭家庭 个人个人 心身疾患、身心疾患心身疾患、身心疾患

42、躯体躯体 疾病疾病 分析性还原性思维分析性还原性思维 系统系统 症状、体征、实验室（症状、体征、实验室（+）、影像（）、影像（+） 器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应 发展发展 静止静止病理过程病理过程患者描述不适患者描述不适收集信息收集信息两个框架平行探询两个框架平行探询病人框架病人框架背景背景患病体验患病体验期望期望健康信念模式健康信念模式疾病框架疾病框架病史病史症状症状体征体征辅助检查辅助检查社会心理学评价社会心理学评价生物学诊断、鉴别诊断生物学诊断、鉴别诊断综合、全面评价综合、全面评价说明病情、与病人协商说明病情、与病人协商确定确定方案方案以人为中心

43、的应诊过程以人为中心的应诊过程 二、以问题为导向的二、以问题为导向的全科医疗全科医疗诊疗思维模式诊疗思维模式（一）全科医疗的健康问题（一）全科医疗的健康问题 涉及涉及 病人症状（主观体验）病人症状（主观体验） 体征、辅助检查（客观证据）体征、辅助检查（客观证据） 疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） 心理心理/ /精神问题、心身疾病精神问题、心身疾病 个体、群体预防个体、群体预防 病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题解决现实健康问题有关的社会、经济问题

44、与健康有关的家庭、社会环境、自然环境与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规社会保健制度、法律法规总之，总之，以健康为中心，以健康为中心，贯穿各个生命周期、覆盖防、治、保、康，从生物贯穿各个生命周期、覆盖防、治、保、康，从生物- -心心理理- -社会全方位提供服务。社会全方位提供服务。 以病人为中心，问题为导向以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的的诊疗思维诊疗思维非常重要。非常重要。 在基层卫生保健服务中，在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于大部分健康问题尚处于早期未分化早期未分化阶阶段，段，绝大多数病人绝大多数病人都是都是以症状

45、（问题）以症状（问题）而而不是以疾病不是以疾病就诊，并且就诊，并且绝大多数的症状都是由于绝大多数的症状都是由于自限性疾病自限性疾病引起（或一过性的），往往引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于，而有些症状根本就是由于心理、社会因素心理、社会因素引起的。引起的。1、常见症状、常见症状 发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘

46、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物虑、失眠、异物 吸烟、酗酒、毒品、性乱、吸烟、酗酒、毒品、性乱、 家庭暴力家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人（虐待儿童、妇女、老人） 健康

47、知识贫乏、营养不良、记忆力减退健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退 避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫 各种预防保健问题各种预防保健问题 各种健康教育问题各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题宗教问题2、社区中常见的健康问题、社区中常见的健康问题（二）社区常见健康问题的临床特点（二）社区常见健康问题的临床特点 1. 大部分健康问题尚处于大部分健康问题尚处于早期未分化阶段早期未分化阶段 2. 常常伴随伴随大量的大量的心理、社会问题心理、社会问题3. 急性问题、一过性或自限性疾患急性问题、一过性或自限性疾

48、患出现的比例较高出现的比例较高4. 慢性疾患多慢性疾患多，病程长，对健康影响大，病程长，对健康影响大， 主要慢性病发病率居高不下主要慢性病发病率居高不下（高血压病、心脑血管病）。（高血压病、心脑血管病）。 中年是患病主体、需从儿童预防。中年是患病主体、需从儿童预防。5. 社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（忧郁症）。（忧郁症）。6. 健康问题健康问题具有很大的具有很大的变异性变异性（因人而已）（因人而已）和和 隐蔽性隐蔽性（慢性病早期无症状）（慢性病早期无症状）7. 健康问题的健康问题的成因和影响成因和影响常常 多纬度多纬度（多因多果）多因多果）

49、多因多因冠心病；冠心病； 多果多果：高血压、高血脂、高血糖：高血压、高血脂、高血糖冠心病、脑卒中冠心病、脑卒中 错综复杂错综复杂（多因、多果之间互相影响多因、多果之间互相影响心身疾病、身心疾病）心身疾病、身心疾病）8. 社区常见健康问题社区常见健康问题仅少数人就医仅少数人就医9. 处理处理社区常见健康问题的社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生基本策略不同于专科医生 （如：防病、满足病人需要（如：防病、满足病人需要/消除症状、治愈疾病）消除症状、治愈疾病） 三、全科医疗的三、全科医疗的 诊断、鉴别诊断思路诊断、鉴别诊断思路（一）澳大利亚（一）澳大利亚五步鉴别诊断法五步鉴别诊断法 1.1. 什

50、么是什么是最可能的诊断最可能的诊断？ 2.2. 哪些是哪些是不能漏诊的重要疾病不能漏诊的重要疾病？ 3.3. 哪些是哪些是经常被漏诊的疾病经常被漏诊的疾病？ 4.4. 这位病人是否这位病人是否患有易混淆的疾病患有易混淆的疾病？ 5.5. 该病人就诊是否还有该病人就诊是否还有另外一层原因另外一层原因？ 见澳大利亚见澳大利亚Monash大学大学 John Murtaghs General Practice，2007 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 从症状到诊断从症状到诊断1、疾病的定位、疾病的定位1）按解剖部位逐层判断）按解剖部位逐层判断例如：例如：胸痛胸痛 （从内向外）（从内向外） 食管食管问题问