弥散性血管内凝血15课件.ppt

1、1Disseminated intravascular coagulation第九章第九章 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血2凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡3 流动性流动性 出血性疾病出血性疾病 凝固性凝固性血栓性疾病血栓性疾病 止血止血 凝固性正常循环正常循环 流动性Blood血管内血管内异常异常正常正常血液内存在复杂机制保持凝血、抗凝和纤溶系统功能平衡， 从而维持血液的流动性和凝固性 血管外血管外45凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡6a胶原f激肽释放酶原激肽释放酶aCa 2+a-Ca 2+-a- Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内内源源性性凝凝血血系系统统组织损伤释放组织

2、损伤释放组织因子组织因子 Ca 2+外外源源性性凝凝血血系系统统纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca 2+Ca 2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)a或aaCa 2+血液凝固过程血液凝固过程7内源性凝血系统内源性凝血系统因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与接触而激活 胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活： 酶使蛋白缬AA和精AA之间的链裂解 激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶8外源性凝血系统：外源性凝血系统： 主要作用主要作用组织因子组织因子(tissue factor, TF) 为跨膜糖蛋白为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂活性部位为磷脂,是是因子因子的辅因子，血管外层的平

3、滑肌细胞等恒定表达的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达 脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达在病理情况下才表达TF。 组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 9组织因子的活性 组 织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000 10凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡11抗凝系统抗凝系统 血液中存在血液中存在组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（ TFPI） 血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C 完整的血管壁 正常的血流速度 健全的单核吞噬细胞

4、系统12组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白内皮细胞合成的糖蛋白(tissue factor pathway inhibitor ，TFPI)作用过程作用过程TFPI结合结合a TFPI/a与与a/TF结合结合抑制抑制a/TF活性活性13抗凝血酶抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII)为单链糖蛋白为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合肝素可加强这种结合,使灭活速度加大使灭活速度加大2000倍。倍。14TF凝血

5、和抗凝机制Fbg (FI)sFMFbFDPXaXVaIXaVIIIaXIaXIIaXIIXIHK KCollagenIXPKprothrombinThrombinHK=high molecular weight kininogen, K=kallikrein, PK=pre-kallikrein, TF=tissue factor, TFPI =TF pathway inhibitor, PC=protein C, APC=activated PC, PS=protein S, ATIII=antithrombin III, TM=thrombomodulin.Fbg=fibrinogen,

6、Fb=fibrin, FM=fibrin monomer, FDP=fibrin degradation production. prothrombinThrombinFbg (FI)ThrombomodulinPSThrombinAPCAPCPSPCsFMFbVIIaATIIITFPI1516纤溶系统 纤溶酶原激活物(PA) 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物抑制物(PAI)17(+)uPA内皮细胞内皮细胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI(-)(-)纤溶系统的激活与抑制纤溶系统的激活与抑制纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白(原原)FDP凝血酶凝血酶激肽释放酶原激肽释放酶 HMWK18

7、19 Disseminated intravascular coagulation (DIC) 在某些病因作用下在某些病因作用下凝血系统凝血系统被被广泛激活广泛激活而引起的以而引起的以凝血功能障碍凝血功能障碍为主要特征的复杂病理过程。由于广为主要特征的复杂病理过程。由于广泛的血管内血栓形成，使泛的血管内血栓形成，使凝血因子凝血因子和和血小板血小板大量消大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。概概 念念20 广泛微血栓广泛微血栓 广泛出血广泛出血 器官功能障碍器官

8、功能障碍 休克休克 贫血贫血正常凝血抗凝平衡正常凝血抗凝平衡低凝状态低凝状态高凝状态高凝状态凝血抗凝失衡与凝血抗凝失衡与DICDIC凝血因子和血小板广泛激活凝血因子和血小板消耗继发性纤溶 出血出血 器官功能障碍器官功能障碍 休克休克 贫血贫血21第一节第一节 原因和发病机制原因和发病机制22常见原因常见原因严重感染严重感染 最常见恶性肿瘤恶性肿瘤（消化、生殖系统肿瘤，白血病）组织损伤组织损伤（挤压伤、大面积烧伤、肝脑肺手术）产科疾病产科疾病（胎盘早剥、羊水栓塞，宫内死胎）休克休克（各种休克晚期）血液系统疾病血液系统疾病（血管内大量溶血）其他其他（毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、电击伤等）231.

9、凝血系统激活凝血系统激活发病机制发病机制2. 血管功能变化血管功能变化3. 血细胞受损血细胞受损4. 其它促凝物质其它促凝物质24严重创伤, 烧伤, 大手术, 产科意外 白血病化疗放疗大量大量 TF 入血入血过多组织破坏过多组织破坏1.组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统细菌病毒内毒素抗原抗体复合物缺血缺氧酸中毒恶性肿瘤血管血管EC受损受损肿瘤组织坏死分泌前凝血物质促进凝血XII因子因子接触激活接触激活25262.血管内皮损伤启动凝血系统血管内皮损伤启动凝血系统27异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 白血病放、化疗 内毒

10、素, IL-1, TNFa释放大量ADP 激活血小板释放TFRBC 大量破坏 大量破坏 WBC 激活 3. 血细胞受损，释放促凝物质入血血细胞受损，释放促凝物质入血膜磷脂浓集凝血因子血小板血小板 粘附激活 胶原、凝血酶、ADP等284. 其它促凝物质入血其它促凝物质入血 激活凝血酶原（急性坏死性胰腺炎）胰蛋白酶 斑蝰蛇毒 激活FX 锯鳞蝰蛇毒 促凝物质 （肿瘤细胞）29严重感染引起严重感染引起DICDIC的发病机制的发病机制123430第二节第二节 影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素 311. 单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损2. 肝功能严重障碍肝功能严重障碍3. 血液

11、高凝状态血液高凝状态4. 微循环障碍微循环障碍32 Mo/Mf f 系统功能系统功能 清除促凝物质 反复感染严重肝疾病 长期过量使用糖皮质激素1. 单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损损害损害不能33 1) 肝脏疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab 复合物）激活凝血因子 2) 肝细胞大量坏死释放TF 3) 生成抗凝因子（PC, AT-III, 纤溶酶原）和灭 活凝血因子（IXa, Xa, XIa) 能力下降2. 肝功能严重障碍肝功能严重障碍34酸中毒酸中毒妊妊 娠娠3. 血液高凝状态血液高凝状态血小板及凝血因子逐渐增加AT-III, t-PA, u-PA逐渐减少损伤内皮细胞pH 肝素抗

12、凝活性凝血因子酶活性血小板聚集性354. 微循环障碍微循环障碍36第三节第三节 DIC的分期和分型的分期和分型 37分分 期期 (1)高凝期高凝期(2)消耗性低凝期消耗性低凝期(3)继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 凝血因子广泛激活 微血栓形成凝血因子、血小板因大量消耗而减少纤溶酶和 FDP 大量生成 高凝状态 出血 出血加重 38 发生时间发生时间常见原因常见原因 临床特点临床特点 按发生速度按发生速度急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性数小时至12天数天至数周 数月分分 型型 39 发生时间发生时间 常见原因常见原因 临床特点临床特点 恶性肿瘤，胶原病恶性肿瘤转移，宫内死胎严重感染、创伤，羊水

13、栓塞 急性移植排斥，异型输血按发生速度按发生速度分分 型型 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性40 发生时间发生时间 常见原因常见原因 临床特点临床特点 轻微或缺如微血栓形成， 出血休克、出血，恶化迅速 按发生速度按发生速度分分 型型 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性41第四节第四节 DIC的功能代谢变化的功能代谢变化 42DIC 可导致四大后果: 1. 凝血与抗凝功能紊乱凝血与抗凝功能紊乱 - 出出 血血 2.微循环障碍微循环障碍- 休休 克克 3. 多器官功能障碍多器官功能障碍 - MOD 4. 微血管病性溶血微血管病性溶血 - 贫贫 血血43 为 DIC 最常见和最早的表现DIC出血的特点

14、出血的特点 : (1) 发生率高 (7090%) (2) 多部位多类型 ，难以原发疾病进行解释 (3) 发生较突然，常伴有DIC的其他表现 (4)一般止血药物无效，须用纤溶抑制剂. 出出 血血4445 (1) 凝血因子、血小板消耗性减少凝血因子、血小板消耗性减少 凝血障碍凝血障碍 (2) 纤溶系统激活纤溶系统激活 纤维蛋白、凝血因子水解纤维蛋白、凝血因子水解 XIIa 激肽释放酶 激活纤溶系统 子宫、前列腺、肺 变性坏死 释放 t-PA 肾上腺素或VEC损伤 合成释放t-PA、u-PA 出血原因出血原因 :46出血原因出血原因 : (3) 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 (FDP) Fbg

15、A、B，XD、Y D 、E 凝血酶 Fbn X、Y、D、E, D-dimer 纤溶酶47 FDPFDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义48血液灌流 / 缺血-再灌注损伤WBC激活 / 炎症介质多器官功能障碍常为DIC的主要死亡原因.肺、肾、脑、心、肝肾上腺、消化道MODMOD组织缺血、局灶性坏死组织缺血、局灶性坏死49Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans syndrome50通透性，血浆外渗shockECBV 回心血量回心血量心输出量心输出量外周阻力外周阻力 FDP (A,B,C)微血管大量微血栓形成广泛出血微血管舒张激肽、组织胺心肌缺血损害

16、休休 克克51微血管病性溶血性贫血（Microangiopathic hemolytic anemia） RBC通过纤维蛋白丝网孔被黏着、挤压或切割形成各种裂体细胞。这些碎片脆性高极易溶血。贫贫 血血52红细胞通过纤维蛋白网红细胞通过纤维蛋白网53第五节第五节 DIC的防治原则的防治原则 54 防治原发病防治原发病 改善微循环改善微循环 扩容解痉，抗血小板（阿司匹林） 建立凝血建立凝血-纤溶新的动态平衡纤溶新的动态平衡 高凝和消耗性低凝期：抗凝剂 继发性纤溶亢进期：抗纤溶治疗 慎用或不用抗凝剂 恢复期：补充凝血物质 551. 掌握掌握DIC的概念、的概念、发病机制、影响发病机制、影响DIC发生发展的因素发生发展的因素2. 掌握掌握DIC的分期、临床表现及其机制的分期、临床表现及其机制3. 了解分型和防治原则了解分型和防治原则56填 空 题 57填 空 题 58单 选 题59单 选 题