支气管哮喘内科PPT课件.ppt

1、支气管哮喘支气管哮喘(Bronchial Asthma)1由于哮喘和医生的束手由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳无策而死于维也纳 贝多芬贝多芬 1770-1827 1770-18272死于支气管哮喘死于支气管哮喘邓丽君邓丽君19951995年年3全球性哮喘防治创议已成为全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的指南。目前防治哮喘的指南。（Global Initiative for Global Initiative for Asthma)Asthma)GINA4o 概述概述o 病因和发病机制病因和发病机制o 病理病理o 临床表现临床表现o 实验室检查实验室检查o 诊断和分期分级诊断和分期分级o

2、鉴别诊断及并发症鉴别诊断及并发症o 哮喘药物治疗哮喘药物治疗o 哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理目录目录5一、概述一、概述定义定义： 支气管哮喘（ bronchial asthma,简称哮喘)，是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾气道慢性炎症性疾病。病。 本质慢性炎症气道高反应性 反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状6二、病因和发病机制二、病因和发病机制哮喘发病哮喘发病多基因遗传多基因遗传环境因素环境因素7发病机制发病机制气道高反应性气道高反应性3神经机制神经机制2免疫炎症机制免疫炎症机制18抗原递抗原递呈细

3、胞呈细胞致敏致敏抗原抗原T T淋巴淋巴细胞细胞IL-4IL-4IL-5 IL-5 IL-10IL-10IL-12IL-12、1313B B淋巴淋巴细胞细胞肥大细胞肥大细胞嗜碱细胞嗜碱细胞抗原抗原抗原抗原抗原抗原抗原抗原平滑肌收缩平滑肌收缩粘液分泌增加粘液分泌增加血管通透性增高血管通透性增高炎症细胞浸润炎症细胞浸润炎细胞活化炎细胞活化（一）免疫炎症机制（一）免疫炎症机制各种炎症介质各种炎症介质IgEIgEIgE哮喘发病机制视频.mpg9（一）免疫炎症机制（一）免疫炎症机制炎症细胞炎症细胞细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞嗜酸细胞嗜酸细胞肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞组胺组

4、胺前列腺素前列腺素白三烯白三烯LTPAFECFNCF血栓素血栓素气道上皮细胞：气道上皮细胞：参与气道炎症形成，气道重塑的发生参与气道炎症形成，气道重塑的发生10( (二二) )神经机制神经机制胆碱能神经胆碱能神经肾上腺素能神经肾上腺素能神经非肾上腺素非肾上腺素非胆碱能神经非胆碱能神经支气管支气管 神神 经经 受受 体体 失失 衡衡 学学 说说缩平滑肌介质缩平滑肌介质舒平滑肌介质舒平滑肌介质11（三）气道高反应性（三）气道高反应性（AHRAHR） 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。的收缩反应。气道炎症气道炎症是致气道高反应性的重要是致气道高反

5、应性的重要机制之一。机制之一。 AHRAHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。12Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细胞因子炎症介质相互作用神经受体失衡气道上皮、平滑肌异常气道高反应性气道高反应性激发因素激发因素症状性哮喘症状性哮喘气道炎症气道炎症13n大体：肺气肿，小气道痰栓。大体：肺气肿，小气道痰栓。n纤毛脱落，基底膜裸露，杯细胞增生。纤毛脱落，基底膜裸露，杯细胞增

6、生。n上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴 细胞与中性粒细胞浸润。细胞与中性粒细胞浸润。n长期反复发作，支气管平滑肌肥厚，气道上皮细胞下纤维长期反复发作，支气管平滑肌肥厚，气道上皮细胞下纤维 化等，致气道重构。化等，致气道重构。三、病三、病 理理14成人喘息1.MPG（一）症状（一）症状1、发作性发作性胸闷、咳嗽、喘息和呼吸困难胸闷、咳嗽、喘息和呼吸困难2、严重者端坐呼吸，咳泡沫痰，甚至发绀、严重者端坐呼吸，咳泡沫痰，甚至发绀3、症状突然出现，可自行缓解或使用支气管、症状突然出现，可自行缓解或使用支气管舒张药后缓解舒张药后缓解4、

7、夜间、凌晨发作或加重、夜间、凌晨发作或加重（二）体征（二）体征1、发作时：双肺可闻哮鸣音，呼气音延长、发作时：双肺可闻哮鸣音，呼气音延长2、严重时：端坐呼吸，大汗淋漓、严重时：端坐呼吸，大汗淋漓 烦燥不安，烦燥不安， 紫绀，心率增快，奇脉，沉默肺。紫绀，心率增快，奇脉，沉默肺。咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘运动性哮喘运动性哮喘15Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006u痰液检查痰液检查u动脉血气分析动脉血气分析u胸部胸部X X线检查线检查u呼吸功能检查呼吸功能检

8、查u特异性变应原的检测特异性变应原的检测16呼吸功能检查呼吸功能检查FEV1FEV1、 FEV1/FVCFEV1/FVC、PEFPEF均减低；均减低；RVRV、FRCFRC、TCLTCL增加。增加。 通气功能指标：通气功能指标：评价气流受限及气道高反应性：评价气流受限及气道高反应性： l 气道激发试验气道激发试验l 支气管舒张试验支气管舒张试验l 峰流速变异率峰流速变异率171. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音

9、。3. 上述症状可经治疗或自行缓解。上述症状可经治疗或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。5. 临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项阳临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项阳 支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性； 昼夜昼夜PEF变异率变异率20%。 六、诊断六、诊断（一）（一）诊断标准：诊断标准：符合以下符合以下14或或4、5可诊断可诊断18（二）（二） 分期分级分期分级非急性发作期非急性发作期急性发作期急性发作期按严重程度按严重程度按控制水平按控制水平 控控 制制 部

10、分控制部分控制 未控制未控制轻轻 度度中中 度度重重 度度危重度危重度六、诊断六、诊断19 急性发作期病情严重程度分级急性发作期病情严重程度分级气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌辅助呼吸肌哮鸣音哮鸣音脉率脉率( (次次/ /分）分）奇脉奇脉吸药后吸药后PEFPEF值值P Pa aO O2 2(F(Fi iO O2 2 21%) 21%)P Pa aCOCO2 2S Sa aO O2 2pHpH步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑可有焦虑/ /尚平静尚平静无无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期10070%7

11、0%正常正常40mmHg95%95%稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位常有中断常有中断时有时有有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100-120100-120可有可有50-7050-7060-8060-80mmHgmmHg40mmHg3030常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120常有常有50%,50%,60454590120120，变慢，变慢临床特点临床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重20非急性发作期哮喘控制水平分级非急性发作期哮喘控制水平分级临床特征控制临床特征控制控制控制(符合下列所有符合下列所有标准标准)部分控制部分控制(任任1周内有以下任何周内有以下任何1项项)未控制未控制

12、日间症状日间症状无无(2次次 /周周) 2次次/周周任何任何1周内周内 3项的部分控项的部分控制制活动受限活动受限无无有有有夜间症状有夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要急救需要急救/ “缓解缓解”治疗治疗无无 (2次次 /周周)2次次/周周肺功能肺功能（PEF或或FEV1）正常正常任何任何1天天80%预预计值或个人最好值计值或个人最好值急性加重急性加重无无1次次/年年任何任何1周内有周内有1次次21CharacteristicControlled(All of the following)Partly controlled(Any present in any week)Uncontrolled

13、Daytime symptomsNone (2 or less / week)More than twice / week3 or more features of partly controlled asthma present in any weekLimitations of activitiesNoneAnyNocturnal symptoms / awakeningNoneAnyNeed for rescue / “reliever” treatmentNone (2 or less / week)More than twice / weekLung function (PEF or

14、 FEV1)Normal250500200500 500-1000 500 布地奈德布地奈德- 200400 100200 400800200400 800-1600 400 倍氯米松倍氯米松 （BDP）200500 100200 5001000 200400 1000-200 400 31 持续雾化吸入持续雾化吸入2 2受体激动剂，或合并抗胆碱药；受体激动剂，或合并抗胆碱药； 或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LTLT拮抗剂拮抗剂 静脉滴注糖皮质激素，如琥铂酸氢可或甲泼尼静脉滴注糖皮质激素，如琥铂酸氢可或甲泼尼 松或地塞米松，一般松或地塞米松，一般3 3

15、5 5天缓解后改为口服。天缓解后改为口服。 注意维持注意维持水水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；、电解质平衡，纠正酸碱失衡； 给予氧疗；给予氧疗； 合并感染者应用抗生素合并感染者应用抗生素 如病情恶化进行无创或有创机械通气。如病情恶化进行无创或有创机械通气。（三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗( (重度至危重度 )32Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006（四）哮喘的长期治疗（慢性持续期）（四）哮喘的长期治疗（慢性持续期）o 一般哮喘经过急性期治疗症状得到

16、控制，其慢一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制，其慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须制性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须制定哮喘的长期治疗方案。定哮喘的长期治疗方案。o 根据哮喘的控制水平不同制定合适的长期治疗根据哮喘的控制水平不同制定合适的长期治疗方案。方案。达到并维持哮喘控制：达到并维持哮喘控制：我们的最佳选择？我们的最佳选择？33基于哮喘临床控制的哮喘治疗基于哮喘临床控制的哮喘治疗哮喘教育哮喘教育环境因素控制环境因素控制按需使用速按需使用速效效2 激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效2激动剂激动剂 控制控制治疗方案治疗方案选择选择1种种选择选择1种种增加增加1种种 或或1种以上

17、种以上增加增加1种种 或或1种以上种以上低剂量低剂量ICS低剂量低剂量ICS长效长效2激动剂激动剂中高剂量中高剂量ICS长效长效2激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）白三烯调节白三烯调节剂剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱对于大多数未经治疗的哮喘患者，初始治疗从对于大多数未经治疗的哮喘患者，初始治疗从2级开始级开始初始评估处于严重未控制，治疗从初始评估处于严重未控制，治疗从3级开始级开始34控制控制部分控制部分控制未控制未控制哮喘恶化哮喘恶化维

18、持并找到最低的治疗步骤维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制考虑升级治疗达到控制升级直到控制升级直到控制对恶化的治疗对恶化的治疗降低降低增加增加GINA 200635 哮喘长期管理的途哮喘长期管理的途径径Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治疗治疗并达到并达到哮喘控制哮喘控制监测监测并维持并维持哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平36Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asth

19、ma Management and Prevention 2006（五）免疫疗法（五）免疫疗法o 特异性免疫疗法，又称脱敏疗法特异性免疫疗法，又称脱敏疗法 ( (或称减敏疗或称减敏疗法法) )，6060以上的哮喘发病与特异性变应原有关。以上的哮喘发病与特异性变应原有关。o 非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程， 有一有一定辅助的疗效。定辅助的疗效。37复习思考题o 1.试述支气管哮喘的临床特征及诊断标准。o 2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。o 3.试述支气管哮喘重度发作的治疗。o 4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。38谢谢 谢！谢！学习进步生活愉快39