血流感染的合理治疗原则ppt课件.ppt

1、l菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia） 细菌短暂入血，无毒血症细菌短暂入血，无毒血症l毒血症（毒血症（toxemiatoxemia） 细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状l败血症（败血症（septicemiasepticemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现l脓毒症（脓毒症（sepsissepsis） 病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应并有介质、细胞因子参与的炎性反应l血流感染是第血流感染是第1313位引起死亡的原因位引起死亡的原因l血流

2、感染的死亡率为血流感染的死亡率为20%-50%20%-50%l美国医院血流感染的发病率为美国医院血流感染的发病率为25000/25000/年年lICUICU血流感染的影响血流感染的影响 l死亡率为死亡率为35%35%，延长住院天数，延长住院天数2424天，每治疗天，每治疗1 1例患者需要支付医例患者需要支付医疗费用疗费用4000040000美元美元Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.Pittet D. Prevention & Control of Nosocomial Infections, 3rd ed. 1997:711-769.Pit

3、tet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601.目前我国血培养存在的主要问题l血培养重视度不够，送检率低 觉得血培养用处不大，主要靠经验治疗觉得血培养用处不大，主要靠经验治疗 血培养时间太长，不能适应临床需求血培养时间太长，不能适应临床需求 有指征不送检有指征不送检l采血消毒不够严格，导致污染率偏高 皮肤静脉采血消毒不够严格皮肤静脉采血消毒不够严格 培养瓶的消毒问题培养瓶的消毒问题l不规范的血培养 采血量、采血时间、采血套数不符合采血量、采血时间、采血套数不符合CLSICLSI规范规范 导致病原菌的分离率低导致病原菌的分离率低 很难评估病原菌是污染还是与感染有关很难评

4、估病原菌是污染还是与感染有关目前我国血培养存在的主要问题l血培养检测运输标准 及 接受标准不规范 应室温储存的却低温储存应室温储存的却低温储存 标本运送有时被延误，没有及时送检，导致微生物检测延迟标本运送有时被延误，没有及时送检，导致微生物检测延迟 实验室工作人员没有认真核查接收血标本实验室工作人员没有认真核查接收血标本 培养瓶标签是否正确培养瓶标签是否正确 采血量是否足够采血量是否足够 培养瓶是否有破损培养瓶是否有破损 是否注明采血时间是否注明采血时间l血培养阳性结果的处理不够及时 没有及时将血培养结果反馈给临床没有及时将血培养结果反馈给临床 “时间就是生命时间就是生命”临床医生的问题l重视

5、不够l送检率不高 建议写入医疗质量管理手册建议写入医疗质量管理手册 送检率能够达到送检率能够达到80%80% 2 2套及套及2 2套以上合格率达到套以上合格率达到70%70%以上以上l现多为经验治疗，而无根据病原菌目标治疗 临床治疗常臆断用药、漏检病菌临床治疗常臆断用药、漏检病菌 耽误治疗时机耽误治疗时机 造成治疗费用高昂造成治疗费用高昂 甚至治疗失败甚至治疗失败血液培养的致病菌血液培养的致病菌初始病原初始病原: 沙门菌沙门菌, 布氏杆菌布氏杆菌, 其他革兰阴性杆菌其他革兰阴性杆菌, 金葡菌金葡菌, 肺炎链球菌肺炎链球菌, 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌对凝固酶阴性葡萄球菌对凝固酶阴性葡萄球菌,芽孢

6、杆菌芽孢杆菌,草绿链球菌草绿链球菌,革兰阳性棒状杆菌必须革兰阳性棒状杆菌必须2次以上阳性才可考虑是致病菌次以上阳性才可考虑是致病菌从不同部位采血从不同部位采血,每瓶每瓶10ml#135度空气培养度空气培养5天天#2#3如瓶内显示生长如瓶内显示生长,即作革即作革兰染色兰染色如是阳性链球菌可在血如是阳性链球菌可在血琼脂上作琼脂上作OP试验试验革兰阴性杆菌转种革兰阴性杆菌转种血琼脂和麦康凯培血琼脂和麦康凯培养基养基革兰阳性球菌或球杆菌革兰阳性球菌或球杆菌转种巧克力和血琼脂转种巧克力和血琼脂放放C02 35度度培养培养72h#5#4有意义的有意义的结果报告结果报告主管医生主管医生对有意义的致病菌做药对

7、有意义的致病菌做药敏试验敏试验#6例例: 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌例例: 肺炎链球菌肺炎链球菌 Ellen Jo Baron 2007; Use with proper attribution问题一：血培养重视度不够，送检率低应对措施：l加强医师培训，增强观念l力争做到有指征就送检 对入院的有指征的危重患者未进行系统性抗生素治疗前，都应及时进行血液培养l符合询证医学2-3 sets (4-6 bottles)/episode台大医院的血培养室找差距：硬件NTUH (2000 Beds)Stool cultureBlood culture(set)Blood culture(set)-2007M

8、ycobacterial cultureFungalcultureParasiteGram stainOthersJan405 481352942132178077132441Feb366457049331938143766138335Mar3765122515326871787106164939Apr375523253402456176979144350May451560353402681196190152932Jun3935164510727191812101143935Jul410526655012552169685140837Aug556515752662512184158149158

9、Sep551493751452234183273142852Oct536515255462421182375145651Nov437505147442597183680147654Dec404515751222306169069141151Total52606122462491292352126495917437553171X2 bottle/day找差距：观念问题找差距：观念问题病人寒战病人寒战先抽血培养先抽血培养后开抗菌药后开抗菌药临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱，送血培养临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱，送血培养血培养检测 采血指征：l1 发 热 （ 3 8 ） 或 低 温 （ 3 6

10、） 。2 寒战。3 白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多。4 粒细胞减少（成熟的多核白细胞12 岁岁): 1 CFU/ml金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 27%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌55%大肠埃希菌大肠埃希菌62%其他菌种其他菌种40%From Mayo Clinic, Boston City Hosp., National Childrens Hosp., Univ. of Washington, Seattle.循环的循环的 CFU/ml vs. 病原体病原体儿童儿童: 5 CFU/ml任何病原体任何病原体 19% 10 CFU/ml任何病原体任何病原体

11、27%新生儿新生儿: 4 CFU/ml大肠埃希菌大肠埃希菌 26%From Mayo Clinic, Boston City Hosp., National Childrens Hosp., Univ. of Washington, Seattle, York Hosp., York, PA. 1 CFU/ml任何病原体任何病原体 42%用于培养的血液体积用于培养的血液体积 体重 磅 千克体积 (ml)/穿刺总量/2次穿刺1% 全血体积% 总血液体积199042204040 ml 1-2%血培养检测 采血量：l对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中获得微生物，每个培养瓶抽取的血量是唯一重要的变量。

12、当培养的血量从2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加30%50%，因为培养的血液量增加1ml，阳性率增加3%5%。l用静脉穿刺获得的血量，成人和儿童不同。l儿童，特别是新生儿很难获得大量的血液，对婴幼儿和儿童，一般静脉采血1ml5ml用于血培养，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。标本量大于1ml，细菌量也增加，对于感染的儿童每毫升血液比成人有更多的微生物。l对于成人血培养的标本量少于10ml不易培养出细菌，每瓶最低限量应是10ml血液，20ml30ml最合适，血液和肉汤的比一般推荐为1:5至1:10。l几乎所有现代的血培养系统假如血液量均在10ml以上。l虽然静脉采血30

13、ml可增加细菌量，但这不太切合实际，这很容易造成医院获得性贫血。 体积体积% 阳性血培养结果阳性血培养结果 vs. 采集的套数采集的套数%99%89%80%真阳性真阳性20 ml/套套Mayo Clinic StudyJCM 2007* *CLSI RecommendationCLSI Recommendation ( (NeverNever one set only) one set only)国内现在多要求，左右手同时抽血送2个培养，需氧与厌氧同时送l血培养的数量和采血时间关系到菌血症的病理生理学，一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次血培养。l研究已经证实，采集适量的血液注入23瓶血培

14、养瓶中足以检测所有的菌血症和真菌菌血症。l对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌流入血液与寒战发作通常间隔1h，在发烧时血液可能没有细菌。03060时间 (分钟)体温体温寒战寒战血培养血培养菌血症的水菌血症的水平平采集血培养时间的重要性采集血培养时间的重要性9% +14% +9% +11% +发热高峰前发热高峰前12-2.5小时小时发热高峰前发热高峰前2.5-0.5小时小时发热高峰期间发热高峰期间发热高峰后发热高峰后1-12小时小时166 病人病人105 病人病人199 病人病人258 病人病人Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo

15、Clinic Study血培养采集时间的重要性血培养采集时间的重要性 #2% 第一次血培养阳性第一次血培养阳性 vs 体温峰值体温峰值Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-. 7 医学中心医学中心 1436 血流感染血流感染患者患者血培养采集时间的重要性血培养采集时间的重要性 #2Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.P = 0.016血培养采集时间的重要性血培养采集时间的重要性 #2Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.年龄 18-3031-65651 h 之前107 (17)777 (19)481 (22)=/-

16、1 h 体温峰值86 (26)522 (22)270 (27)1 h 之后125 (38)930 (28)582 (26)% 体温达峰值时间体温达峰值时间 Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.%#血培养的数量和采血时间：血培养的数量和采血时间：从不同部位获得从不同部位获得2-3套血培养套血培养(40-60ml血液血液) 最好在最好在5分钟内采集分钟内采集#1#2立即获得足够血液并且开始抗生素治疗立即获得足够血液并且开始抗生素治疗l实际上，血培养通常是在寒战或发烧后进行。l由于细菌很快会从血液中清除，因此，在寒战或发烧后应尽快抽取血培养。l正是由于这个原因，我们一般不

17、推荐在任意时间抽取静脉血进行培养，研究资料表明任意时间采血并不能提高微生物的检出率。l实际上已经证明在24h内同一时间或任意时间抽血培养发现微生物的结果相似。l无论何时，采集血培养应该在使用抗生素之前进行，推荐同时采集23瓶，每瓶20ml30ml血样进行培养来做最初的评估，这也更切合实际。 对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议：l怀疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者：应立即采集2或3份血培养瓶，快速进行血培养。l不明病源的发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发热开始采集2或3份血培养。24h至36h后，估计温度升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培养。

18、l怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果持续阴性，应改变血培养方法，以便获得罕见的或苛养的微生物。l感染性心内膜炎，对急性心内膜炎患者1h（2h内）采集3份血培养，如果所有结果24h后阴性，再采集3份血培养瓶。入院前两周内接受抗生素治疗的患者，连续三天采集血培养，每天2份。 温馨提醒要点：l大部分临床医生对成年患者采集血量不足l采集血培养份数不够l采血时机不合适l通常在患者体温高热时，24h内采集一瓶血培养，降低了血培养的阳性率，不符合采血的基本规程l实验室应该做大量宣传沟通工作。问题四：血培养 运输储存不规范应对措施：l采血后应立即送到临床微生物实验室。l建立接受和拒收标准血培养检测 运输标准：

19、l采血后血培养瓶或采集管应立即送到临床微生物实验室。l血培养瓶和采集管短期内置于室温不影响细菌检出，不要冷藏，如果血培养瓶在送往实验室培养或自动化仪器检测之前不得已需放置一段时间，应置于3537孵箱中。l但含血液的采集管不应置于孵箱中，若有细菌生长会释放出一些气体，采集管有破裂或渗漏的危险。l实验室收到血培养瓶后立即进行肉眼观察微生物生长情况。l采用自动化连续检测血培养系统，有一点很让人忧虑，那就是标本运送有时被延误，这样会导致微生物检测延迟（尽管微生物生长不受影响），目前很少有人注重这一点。l尽管自动化连续检测系统有允许延迟上瓶检测微生物生长的原理，培养瓶在运送过程中还应尽量减少延迟。血培养

20、检测 接受标准：l实验室收到血培养后，应按以下步骤操作：1 检 查 培 养 瓶 确 保 它 们 被 安 全 地 放 置 。2 用肉眼观查微生物生长的情况 注意血液层上面是否有絮状沉淀 是否有均匀的或表面下的浑浊 是否有溶血 是否有液体培养基凝固 是否有有一层表面薄膜 是否有产生气体 是否血层表面或深层有白色颗粒 如有上述情况产生提示有微生物生长。 3 检查瓶子上的标签，确认资料是否齐全，与申请单上的患者资料是否一致。4 保 证 获 得 适 量 的 血 液 。5 检查血液是否超过或达到要求的基线。6 放置在孵箱中或上机进行检测。l 由于菌血症和真菌菌血症的检测对临床感染性疾病的诊断十分重要，实验

21、室工作人员应认真接收血标本，对儿童和成人，不管抽血量多少，均应该进行培养并在报告单上注明血量，有可能延误菌血症或真菌菌血症的检测。 血培养检测 不规范处理方法：l 送到实验室的血标本应认真处理，减少标本错误和标本污染。标本处理不当及不正确采集，医院及实验室工作人员本身携带的病菌均可能造成标本污染。因此，建议发生下列不规范的血培养时应该及时处理。1.1. 血培养或培养管无标签或贴错标签、培养瓶或培养管有渗漏、破裂血培养或培养管无标签或贴错标签、培养瓶或培养管有渗漏、破裂或明显的污染、血标本采集后放置或明显的污染、血标本采集后放置12h12h以上、用不适当的培养瓶或以上、用不适当的培养瓶或培养管收

22、集标本。培养管收集标本。处理方法：立即与临床医师联系，报告：“标本不规范的具体理由”。2.2. 用失效的培养瓶或培养管收集标本。用失效的培养瓶或培养管收集标本。处理方法：与医生联系，报告：“用过期培养瓶收集血标本，请用效期内的培养瓶收集标本并送检。血培养检测 不规范处理方法：3.3.送交血标本的量不足或只送一瓶血培养。送交血标本的量不足或只送一瓶血培养。处理方法：与医生联系，报告：“送交的血培养标本量不足，请补送足量血液培养瓶”。4.4.未送推荐的培养瓶数或类型未送推荐的培养瓶数或类型处理方法：与医生联系，报告：如“只送需氧瓶不符合规程，血培养的基本规程推荐送两种培养瓶：需氧瓶和厌氧瓶”。要点

23、：要点：每位临床医师都应该对患者负责任对患者负责任，实验室工作人员发现不规范的血标本后，应该即使同志临床医生以便重复采集血培养进行补救。 问题五：结果反馈不及时应对措施： 加强与临床的沟通，电话联系 实行3级报告，及时反馈结果血培养检测阳性结果的处理：l传统手工法血培养应该每天至少检查一次，对48h72h未生长的培养瓶至少应进行需氧传种培养一次。l对培养瓶进行肉眼检查，注意下列几点提示有微生物生长：1 血 与 肉 汤 混 合 物 出 现 浑 浊 。2 在血液层上有絮状沉淀，某些链球菌在沉积的红细胞 表 面 上 ， 会 有 小 的 “ 棉 球 样 ” 生 长 。3 肉汤内出现浑浊生长。4 肉汤表

24、面有薄膜生长。5 出现溶血。6 产生气体，许多发酵菌可产气，梭菌属会产生大量的 气 体 ， 出 现 明 显 的 溶 血 现 象 。7 血 液 层 表 面 或 深 层 有 白 色 颗 粒 。8 液体培养基凝固。血培养检测阳性结果的处理：l 如果怀疑血培养阳性，应立即进行革兰染色，以无菌手续从培养瓶中取肉汤23滴涂片，自然干燥，加热固定并染色。l染色结果应尽快报告，如革兰阳性球菌为成对或成堆或成链，革兰阴性杆菌为小杆菌或球杆菌等。l革兰染色结果可指导医生为患者经验选择抗生素治疗，并作为实验室进行细菌鉴定补充试验的参考依据，它对于鉴别葡萄球菌和链球菌非常有用。l如果血培养阳性革兰染色未发现细菌，应做

25、吖啶橙染色进行二次镜检，这对检测弯曲菌菌血症和布鲁菌菌血症很有帮助，而革兰染色很少发现这些细菌。l依据细菌革兰染色形态特点，选择适当的培养基传种。 l当革兰染色显示细菌形态均一时，厌氧培养的价值不大。对所有培养阳性，革兰染色阴性的血培养瓶，再次上机检测之前都应传种厌氧和需氧培养皿。 l革兰染色为纯的细菌，可进行初步鉴定并做直接抗生素药敏试验的标准程序，而且没有经FDA批准的市售产品。可用于初步鉴定的商品试剂，包括：胆汁溶解，DNA酶，乳胶凝集分型实验等。l美国临床实验室标准化委员会（CLSI）推荐的抗生素敏感试验没有血培养直接敏感试验法。然而，许多学者提出：根据革兰染色初步分析鉴定，可以灵活地

26、选择抗生 素 进 行 直 接 抗 生 素 药 敏 试 验 。血培养阳性结果的报告程序：l血培养阳性结果十分重要，应立即口头报告给患者的主治医生，报告的日期和时间以及接受报告人的姓名应记录在患者的报告单上。l应向临床医师提供重要的信息，包括革兰染色的形态，血培养阳性的数量和其他的鉴定资料，如革兰阳性球菌可疑为葡萄球菌。处理报告之前，应回顾一下患者近期标本的培养情况，这些结果有助于解释感染微生物来源。l口头报告后应立即进行书面初步报告。l除非初步报告有错误或新发现可改变患者的治疗方案，否则不应更改初步报告的结果。l 当培养24h和48h后，对阴性血培养结果在最短的时间内发出初步报告。有些实验室以培

27、养的时间长短发初步报 告 ， 例 如 ： “ 血 培 养 3 天 后 无 细 菌 生 长 ” 。血培养检测 真菌培养：l多种方法可提高血液中真菌的检出率，包括使用双相培养基、裂解-离心技术和特殊营养的肉汤培养基（如脑心侵液肉汤等）。l裂解-离心技术是一种分离真菌的有效方法，特别是对于营养要求苛刻的双相真菌。l实际上，大多数需氧的血培养瓶（通常孵育5至7天）可提供充足的营养支持白色念珠菌的生长。然而对于其他念珠菌属、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌和其他双相真菌，使用裂解-离心技术可获得最高的检出率。l阴性的真菌血培养应于22-30孵育4周后再仍弃。问题六：无目标治疗l应对措施 加强自身能力，提高病原

28、体的检出率 拓宽知识面，熟悉细菌耐药性 熟悉常见细菌感染的治疗原则，指导临床合理用药经验治疗 目标治疗l八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）葡萄球菌）l近年来肠球菌感染增多近年来肠球菌感染增多l真菌败血症增多，真菌败血症增多，9090年代院内感染年代院内感染 占第占第4 4位，为位，为8080年代的年代的2-42-4倍倍血管导管（静脉、动脉）皮肤软组织金葡菌、表葡菌外科手术部位呼吸道呼吸系肺炎链球菌胃肠道、泌尿生殖道肠球菌属泌尿生殖道、胃肠道大肠埃希菌呼吸系、泌尿生殖道铜绿假单胞菌胃肠道、腹腔、胆系等肺克

29、、肠杆菌科、不动杆菌腹腔、盆腔厌氧菌肺部真菌l发病处所 院内、院外病原菌不同院内、院外病原菌不同 院内院内 不同科、病室不同不同科、病室不同 病室内流行菌株因时而异病室内流行菌株因时而异l免疫功能缺陷 常见粒细胞缺乏症常见粒细胞缺乏症 ANC500/mmANC500/mm3 3以下者，以下者，BSIBSI发病明显发病明显 急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后l各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等 l静脉导管留置静脉导管留置 医院耐药葡萄球菌感染重要因素（医院耐药葡萄球菌感染重要因素（M

30、RSMRS）l导尿管留置导尿管留置 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌l机械通气机械通气 假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNBGNBl静脉输液等静脉输液等l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 真菌败血症真菌败血症l广谱抗生素广谱抗生素病原病原 感染源及可能的入侵感染源及可能的入侵途径途径发病场所发病场所备注备注表葡等凝固酶表葡等凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内静脉留置导管，体内人工装置人工装置 医院医院 医院内获得者多为医院内获得者多为甲氧西林耐药株甲氧西林耐药株金葡菌金葡菌 外科伤口，蜂窝织炎外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染疖，烧伤

31、创面感染 医院或社区医院或社区 医院内获得者多为医院内获得者多为甲氧西林耐药株甲氧西林耐药株 肠球菌属肠球菌属 尿路感染，留置导尿尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手炎，泌尿生殖系统手术或操作后术或操作后 医院或社区医院或社区 肺炎链球菌肺炎链球菌 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 社区社区 病原病原感染源及可能的入侵途径感染源及可能的入侵途径发病场所发病场所备注备注大肠埃希菌大肠埃希菌 尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染感染 社区多于医院社区多于医院 肺炎克雷伯菌等克肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属雷伯菌属 下呼吸道感染，腹腔，胆

32、道感染下呼吸道感染，腹腔，胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者耐医院感染者耐药程度高药程度高 肠杆菌属、柠檬酸肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等菌属、沙雷菌属等肠杆菌科肠杆菌科 下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染殖系统，腹腔，胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者耐医院感染者耐药程度高药程度高 不动杆菌属、铜绿不动杆菌属、铜绿假单胞菌假单胞菌 医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染尿感，留置导尿管，烧伤创面感染 医院医院 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 腹腔，盆腔感染腹腔，

33、盆腔感染 社区或医院社区或医院 念珠菌属念珠菌属 免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染导管，严重烧伤创面感染 医院医院 l临床毒血症表现 畏寒、寒战、发热及毒血症状畏寒、寒战、发热及毒血症状l诱因或原发灶的存在可辅助诊断l病原菌种类需血培养证实l尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌 棒状杆菌、

34、座疮丙酸杆菌棒状杆菌、座疮丙酸杆菌 肠球菌阳性约肠球菌阳性约78%78% 草绿色链球菌约草绿色链球菌约38%38% 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌15%15% 仅从单一血培养标本中获该菌仅从单一血培养标本中获该菌 患者并无血管内留置导管或其他植入装置患者并无血管内留置导管或其他植入装置 原有感染类型并不像由该菌所引起原有感染类型并不像由该菌所引起 两次血培养获同一病原菌两次血培养获同一病原菌 或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一种病原菌或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一种病原菌l细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-3

35、5%15-35%）l肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、铜绿及其他假单胞、肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、铜绿及其他假单胞、MRSAMRSA可达可达30-45%30-45%或更高的病死率，真菌或更高的病死率，真菌40-67%40-67%l复数菌高于单一细菌复数菌高于单一细菌l感染场所：院内高于院外感染场所：院内高于院外l原发疾病严重者高原发疾病严重者高l原发灶不明者高原发灶不明者高l已接受药物治疗过程中发病者病死率高已接受药物治疗过程中发病者病死率高l及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗

36、菌药物的经验液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药用药l抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后恢复正常后7 71010天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。l治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可治疗初始阶

37、段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。改为口服或肌注。 l多继发于严重原发疾病：血液病、肿多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染染l伴中毒性休克者伴中毒性休克者25-40%25-40%l菌株之间药敏差异大，药物选用个体菌株之间药敏差异大，药物选用个体化化l复数菌感染病例预后差复数菌感染病例预后差l部分病例伴部分病例伴DICDICl广谱青霉素类联合氨基糖苷类广谱青霉素类联合氨基糖苷类l头孢菌素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类l第三代头孢菌素及其他第三代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应用内酰胺类可单独应用l内酰胺类内

38、酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂l氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用l头孢菌素类头孢菌素类+ +氨基糖苷类氨基糖苷类l第三代头孢菌素及其它第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用内酰胺类可单用l广谱青霉素类广谱青霉素类+ +氨基糖苷类根据药敏氨基糖苷类根据药敏l内酰胺类内酰胺类+ +酶抑制剂合剂根据药敏酶抑制剂合剂根据药敏l碳青霉烯类适用于产碳青霉烯类适用于产ESBLESBL菌株菌株l哌拉西林哌拉西林+ +阿米卡星等阿米卡星等l头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+ +阿米卡星等阿米卡星等l环丙沙星注射剂环丙沙星注射剂+ +阿米卡星等阿米卡星等lTimentin(T

39、imentin(替卡西林替卡西林+ +克拉维酸克拉维酸)+)+阿米卡星等阿米卡星等l碳青霉烯类碳青霉烯类 首选苯唑西林或氯唑西林首选苯唑西林或氯唑西林 对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素 首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平 可选药物有替考拉宁、可选药物有替考拉宁、SMZ-TMPSMZ-TMP（依据药敏）（依据药敏） 磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生 MRCNSMRCNS万古霉素较替

40、考拉宁更为有效万古霉素较替考拉宁更为有效 l首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类l氨苄西林氨苄西林l耐药肠球菌株予以万古霉素耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁利福平、利奈唑胺、奎奴普丁- -达达福普丁福普丁l青霉素现敏感株青霉素现敏感株(MIC0.1mg/L)(MIC0.1mg/L) 大剂量青霉素或氨苄西林大剂量青霉素或氨苄西林l低度耐药或中介株低度耐药或中介株(1mg/L MIC(1mg/L MIC0.1mg/L)0.1mg/L) 头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟 不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（不伴有中枢神经系统

41、感染者亦可选用大剂量青霉素（10001000万万u/du/d）或氨苄西林）或氨苄西林（阿莫西林）（阿莫西林） 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效 新氟喹诺酮类亦具良好作用新氟喹诺酮类亦具良好作用l高度耐药株高度耐药株(MIC2mg/L)(MIC2mg/L) 万古霉素万古霉素利福平或新氟喹诺酮类利福平或新氟喹诺酮类 新氟喹诺酮类体外有效新氟喹诺酮类体外有效l草绿色链球菌草绿色链球菌 青霉素联合氨基糖苷类青霉素联合氨基糖苷类 青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素 青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺青霉素耐药菌株选用万古霉素

42、或利奈唑胺lA A、B B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但但B B组的敏感性略差组的敏感性略差 A A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素唑啉、红霉素或克林霉素 B B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类。 l常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNSCNS 治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺替换药品为利奈唑胺l如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚如

43、为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌 治疗选用万古霉素联合治疗选用万古霉素联合AP Ceph or AP PenAP Ceph or AP Pen、亚、亚胺培南、胺培南、3rd3rd头孢头孢+APAG+APAGl常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断不宜早期诊断l选用药物：两性霉素选用药物：两性霉素B B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑

44、注射剂l脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境l选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南培南l混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 常与大肠杆菌混合感染常与大肠杆菌混合感染 病原菌自创面感染处入血 病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物 入侵门户多、免

45、疫防御功能差，易发病 临床表现不典型，可无发热 病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见 注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDMl免疫缺陷者败血症 病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物葡萄球菌属 甲氧西林或苯唑西林敏感 苯唑西林或氯唑西林 头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素克林霉素磷霉素有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类甲氧西林或苯唑西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平 复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星 氨基糖苷类不宜单用，需联合用药 肠球菌属 氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类 万古霉素

46、或去甲万古霉素 肺炎链球菌 青霉素G 阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素 肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类 病原 宜选药物 可选药物 备注 大肠埃希菌 氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸 头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类 菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮耐药肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属 第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，氨基糖苷类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药 肠杆菌属、柠檬

47、酸菌属，沙雷菌属 头孢吡肟或氟喹诺酮类 氨基糖苷类，碳青霉烯类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂 同上 不动杆菌属 氨苄西林/舒巴坦 氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类 同上 铜绿假单胞菌 头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌内酰胺类+氨基糖苷类 头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类 同上，一般均需联合用药 脆弱拟杆菌 甲硝唑 氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类 l由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎l根据临床病程分为急性与亚急性两类l目前主张按患者的暴露因素和病原体分类 l发病

48、率约为每年发病率约为每年1.7-4.2/101.7-4.2/105 5人人l风湿热、风心发病率降低风湿热、风心发病率降低l人工心瓣、心血管大手术开展增多人工心瓣、心血管大手术开展增多 致修补瓣膜心内膜炎（致修补瓣膜心内膜炎（PVEPVE）增多、）增多、吸毒者增多吸毒者增多l总发病率与前相比略增高总发病率与前相比略增高 继发于风心者继发于风心者25% 25% ，先心，先心4-26% 4-26% PVE 12-33%PVE 12-33%l发病年龄略增高发病年龄略增高 草绿色链球菌 血链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、牛链球菌 金葡菌、CNS 少见：肺球、淋球菌、G-

49、b6080草绿色链球菌3040肠球菌518其他链球菌15252035凝固酶阳性1027凝固酶阴性131.513241212 个个月月表葡菌等凝固酶表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌草绿色链球菌草绿色链球菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌表葡菌等凝固表葡菌等凝固酶阴性葡萄酶阴性葡萄球菌球菌与自身瓣膜心内膜炎与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿病原菌相仿其他链球菌其他链球菌肠杆菌科、铜绿肠杆菌科、铜绿假单胞菌假单胞菌金葡菌金葡菌肠球菌属肠球菌属肠球菌肠球菌肠球菌属肠球菌属肠杆菌科、铜绿肠杆菌科、铜绿假单胞菌假单胞菌念珠菌属等真菌念珠菌属等真菌链球菌属链球菌属念珠菌属等真菌念珠菌属等真菌棒状杆菌棒状杆菌链球菌链

50、球菌念珠菌属等真念珠菌属等真菌菌表葡菌等凝固酶表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌肠 杆 菌 科肠 杆 菌 科 细细菌菌、铜绿假、铜绿假单胞菌单胞菌l链球菌属：55%65% 早年80% 草绿链草绿链45-50%45-50% 肠球菌肠球菌10-15%10-15% 中间型链球菌中间型链球菌25% 25% l葡萄球菌：金葡菌、CNS lGNB：7-10%，60年代1.7% PVE PVE增多占增多占20-30%20-30%，IVDAIVDA发病多发病多 铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等l真菌：PVE中多见，10-20% 念珠菌属、曲霉念珠菌属、曲霉l风心、先心、二尖瓣脱