企业安全生产标准化.doc

1、企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 有色 专业：有色金属压力加工申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制申请材料填报说明1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3. “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。4. “企业性质”按照营业执照登记的内容填写。5.

2、“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，年月日”。6. “企业简况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业简况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8. 没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。9. “安全生产监督管理部门意见栏”，申请三级的企业由当地县（市）、区安监局填写意见并盖章，申请二级的企业由当地设区的市安

3、监局填写意见并盖章。一、基本情况表申请企业地 址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有 没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱本次申请 初次评审 延期一级 二级 三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：一级 二级 三级 无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务职称电话备注组长成员二、企业重要信

4、息表企业简况：.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是 否.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)工商营业执照复印件安全生产标准化管理制度清单安全生产组织机构及安全管理人员名录工厂平面布置图重大危险源资料自评报告（见附件）自评扣分项目汇总表评审需要的其他材料.企业自评评分： (百分制，一位小数).企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请企业盖章）年 月 日.上级

5、主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （安全监管部门盖章）年 月 日 宁波市安全生产标准化评审委托备案表 （甲方）拟委托 （乙方）承担甲方 （专业）三级安全生产标准化评审工作。委托企业负责人（签名）： 单 位 （盖 章） 年 月 日审查单位审查内容和结果结论县（市）、区安监局、评审单位资质是否符合要求。 、评审单位未在该企业承担同类安全安全生产标准化咨询工作。 、 同意 不同意经办人（签名）：（单 位 盖 章） 年 月 日审查单位审查内容和结果结论评审组织单位、评审单位资质是否符合要求。 、同意 不同意经办人（签名）：批准人（签

6、名）：年 月 日备注：此表中的条款符合要求的在打，不符合要求的在打。附件：宁波市工贸企业安全生产标准化达标自评报告企业名称：安全生产标准化工作情况概述：附：企业安全生产标准化自评汇总表（有色金属压力加工）。注：“安全生产标准化工作情况概述”填写说明：、标准化创建时间；、开展标准化创建主要工作措施；、创建标准化后取得成效；、自评发现问题及整改落实情况；、其他有关标准化创建情况说明。企业安全生产标准化自评汇总表（有色金属压力加工）序号考评类目考评项目标准分值实扣分实得分备注一、安全生产目标 目标 监测与考核二、组织机构和职责 组织机构和人员 职责三、安全投入 安全生产费用 相关保险四、法律法规与安

7、全管理制度 法律法规、标准规范 规章制度 安全操作规程 评估 修订 文件和档案管理五、教育培训 教育培训管理 安全生产管理人员教育培训 操作岗位人员教育培训 特种作业和特种设备作业人员教育培训 其他人员教育培训安全文化建设企业安全生产标准化自评汇总表（有色金属压力加工）序号考评类目考评项目标准分值实扣分实得分备注六、生产设备设施 生产设备设施建设设备设施运行管理设备设施验收及报废拆除七、作业安全生产现场管理和生产过程控制作业行为管理安全标识相关方管理变更八、隐患排查与治理隐患排查排查范围与方法隐患治理预测预警九、危险源监控辨识与评估登记建档与备案监控与管理十、职业健康职业健康管理职业危害告知和警示职业危害申报企业安全生产标准化自评汇总表（有色金属压力加工）序号考评类目考评项目标准分值实扣分实得分备注十一、应急救援应急机构和队伍应急预案应急设施装备物资应急演练事故救援十二、事故报告调查和处理事故报告事故调查和处理事故回顾十三、绩效评定和持续改进绩效评定持续改进总计注：、汇总表中“考评项目”无此项的，“实得分”、“实扣分”项请填“”号；、“考评内容”有缺项的，请在备注栏里说明；、“企业安全生产标准化自评表”需在现场评审时提交评审组。12 / 12自评扣分点及原因说明汇总表序号考评类目考评项目考评内容扣分说明扣分分值