心脏手术后低心排处理课件.ppt

1、重症医学科重症医学科朱红昌朱红昌Page 2概念概念术后低心排综合征是指术后心脏指数低于术后低心排综合征是指术后心脏指数低于2.0L/min.m2而出而出现的外周脏器有效灌注不足，它是持续一段时间的并达到现的外周脏器有效灌注不足，它是持续一段时间的并达到一定标准的低心排出量引起的的一系列病理生理过程。一定标准的低心排出量引起的的一系列病理生理过程。Page 3发生下列两项或两项以上事件时诊断为发生下列两项或两项以上事件时诊断为LCOSn 1）动脉收缩压）动脉收缩压10.7kpa(80mmHg)，脉压，脉压2.7kpa(20mmHg)，持续，持续1小时或需要血管活性药物小时或需要血管活性药物n

2、2）组织灌注不良和交感神经兴奋，四肢呈湿冷或紫绀现象）组织灌注不良和交感神经兴奋，四肢呈湿冷或紫绀现象n 3）尿量）尿量0.5ml/kg/hn 4）心脏排血指数（）心脏排血指数（CI）2.0L/min.m2 n 5）体循环阻力（）体循环阻力（SVR）1800dyn/L-1.min-1/m2n 6.PCWP20mmHgn 7混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2）60%Page 4低心排常见原因低心排常见原因左室前负荷降低左室前负荷降低n 低血容量低血容量 出血、血管扩张、复温、药物、过敏出血、血管扩张、复温、药物、过敏n 麻醉、镇静药麻醉、镇静药n 正压辅助呼吸、正压辅助呼吸、PEE

3、Pn 血、气胸血、气胸Page 5心肌收缩功能低下心肌收缩功能低下 术前危重病人术前危重病人CABG合并心梗合并心梗巨大左室或小左室巨大左室或小左室EF低下低下Page 6心肌缺血心肌缺血心肌保护不全心肌保护不全CABG不完全，吻合口窄不完全，吻合口窄冠状动脉，桥血管痉挛冠状动脉，桥血管痉挛手术纠正不彻底或错误手术纠正不彻底或错误Page 7低心排常见原因低心排常见原因l室上性心动过速室上性心动过速 140/min 心室充盈时间减少心室充盈时间减少l心动过缓心动过缓 60次次/分分l房性心律失常（房性心律失常（AF）心房收缩消失心房收缩消失l室性心律失常室性心律失常快速或缓慢心律失常快速或缓慢

4、心律失常Page 8低心排常见原因低心排常见原因l血管收缩血管收缩l液体过多液体过多l左、右心功能不全左、右心功能不全后负荷增加后负荷增加Page 9低心排常见原因低心排常见原因心血管不稳定合并低血压综合症心血管不稳定合并低血压综合症l脓毒血症（脓毒血症（SVR降低）降低）l过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）Page 10低心排监测低心排监测重要监测内容（一）重要监测内容（一）l体检：神志体检：神志 皮肤粘膜皮肤粘膜 呼吸音、心脏听诊、呼吸音、心脏听诊、四肢末稍四肢末稍l血流动力学参数：血流动力学参数：BP、CO、SVR、SVO2l血气分析：血气分析：

5、Pao2、Paco2、PH 、SBE Hct、Hb、K、l心电图心电图（心律、心率，缺血）（心律、心率，缺血）Page 11低心排监测低心排监测重要监测内容（二）重要监测内容（二）l尿量尿量l纵膈引流量纵膈引流量l超声：心功能、心包填塞超声：心功能、心包填塞 积液、瓣膜功能积液、瓣膜功能Page 12低心排治疗低心排治疗治疗原则治疗原则 血流动力学问题处理原则血流动力学问题处理原则 血压血压 PCWP CO SVR 处理处理 补充血容量补充血容量正常正常 正常正常 利尿或静脉扩张利尿或静脉扩张 正性肌力药正性肌力药 扩血管药扩血管药 正常正常 正常正常 缩血管药缩血管药Page 13低心排治疗

6、低心排治疗纠正低血容量纠正低血容量l标准：标准：CVP14mmHg PCWP8-10g.dl-1l选用：选用：全血、血球、血浆、白蛋白全血、血球、血浆、白蛋白理想的前负荷理想的前负荷Page 14低心排治疗低心排治疗防止高前负荷防止高前负荷l准确补充胶体准确补充胶体l控制控制液体液体Page 15低心排治疗低心排治疗降低周围血管阻力降低周围血管阻力扩血管药物应用扩血管药物应用磷酸磷酸=脂酶抑制剂：轻度脂酶抑制剂：轻度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血硝酸甘油：冠心病、心肌缺血减低后负荷减低后负荷 (一一)Page 16低心排治疗低心排治疗降低周围血管阻力降低周围血管阻力硝普钠硝普钠 强血管扩张剂强血管

7、扩张剂 亦可控制血压亦可控制血压前列腺素前列腺素E1 肺动脉高压肺动脉高压NO 肺动脉高压肺动脉高压减低后负荷（二）减低后负荷（二）Page 17低心排治疗低心排治疗心室辅助循环心室辅助循环lIABPIABPlECMOECMO辅助循环，左右心室支持辅助循环，左右心室支持同时可超滤脱水同时可超滤脱水l左右心室辅助左右心室辅助Page 18增强心肌收缩功能增强心肌收缩功能正性肌力药物的选择正性肌力药物的选择 SVR HR PCWP CI MAP MVO2多巴胺多巴胺 多巴酚酊胺多巴酚酊胺 米利农米利农 肾上腺素肾上腺素 异丙异丙 氯化钙氯化钙 去甲肾去甲肾 Page 19左西孟旦机制左西孟旦机制-

8、Ca2+增敏作用增敏作用 左西孟旦与左西孟旦与Tnc结合，增加结合，增加Tnc与与Ca2+复合物的构象稳复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。Page 20临床应用n急性失代偿心力衰竭n心肌顿抑n心脏手术患者围术期n右心功能不全 Page 21传统正性肌力药物存在的问题洋地黄类洋地黄类多巴胺、多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺（米力农、氨力农）米力农、氨力农）l安全范围小安全范围小l不能提高远期生存率不能提高远期生存率l不能改善心室舒张功能不能改善心室舒张功能l急性心衰使用，极易耐受急性心衰使用，极易耐受l不能长期用不能长期用药药易

9、诱发恶性心律失常，易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加长期应用死亡率增加抑制抑制Na+-k+-ATP酶酶激活腺苷环化酶激活腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶Page 22左昔孟旦n 新一代正性肌力药物n 独特双重作用机制的Ca2+增敏剂n 显著改善心衰患者血流动力学n 不影响心室舒张，不易诱发恶性心律失常n 显著降低患者短期死亡率，提高长期生存率n 联合多巴酚丁胺，米力农效果更佳Page 23低心排治疗步骤低心排治疗步骤低低BP、CVP、PCWP、CO 恢复恢复 PCWP15恢复恢复 SVR1500 恢复恢复 PCWP15、SVR1000 恢复恢复 心脏移植心脏移植 死亡死亡血容量正性肌力扩血管药血容量辅助循环Thank You