1、腹膜透析超滤衰竭及容量控制腹膜透析超滤衰竭及容量控制 病例分析v老年年性, 高血压,脑血栓10年,卧床2年,2周尿少,周身水肿,呼吸困难,饮食不佳,日尿量600ML.入院时血压160/80mmHg,血Cr760umol/L,HB70g/dl.尿常规蛋白2+,肾脏超声,双肾长径8.6cm,心脏PDE,心脏增大,EF45%.v患者HD不耐受,患方强烈要求改作PD.问题v1.5%PD液2000ml留腹4小时,引流1900ml,晚间留腹,引流1700ml.v透析1年后,发生腹膜炎,感染消除后,出现负超.v怎么办?19752000YEAR全球腹透全球腹透应用情况应用情况连接系连接系统（腹统（腹膜炎）膜炎
2、）APD透析充分性透析充分性（溶质）（溶质）容量容量控制控制？为什么更多关注ESRD患者的容量问题透析人群中心血管的死亡率高达普通人群的20倍以上，提示容量和血压控制问题普遍透析病人中高血压的发病率高，提示容量清除是不充分的液体清除与腹透患者的生存率密切相关The Clinical Epidemiology of Cardiac Disease in Chronic Renal Failure心血管疾病（心血管疾病（50%死亡）死亡）为什么更多关注ESRD患者的容量问题透析人群中心血管的死亡率高达普通人群的20倍以上，提示容量和血压控制问题普遍透析病人中高血压的发病率高，提示容量清除是不充分的
3、液体清除与腹透患者的生存率密切相关Long-term blood pressure control in a cohort of peritoneal dialysis patients and its association with residual renal functionNephrol Dial Transplant. 2001 Nov;16(11):2207-13. 腹透患者的容量负荷状态Nephrol Dial Transplant. 2001 Dec;16(12):2378-85. 为什么更多关注ESRD患者的容量问题透析人群中心血管的死亡率高达普通人群的20倍以上，提示容量
4、和血压控制问题普遍透析病人中高血压的发病率高，提示容量清除是不充分的容量清除与腹透患者的生存率密切相关容量清除与腹透患者的生存率容量清除1500ml容量清除1500mlKidney Int. 2001 Aug;60(2):767-76. EAPOSJ Am Soc Nephrol. 2003 Nov;14(11):2948-57. PD病人的净超滤净超滤是超滤量液体吸收量渗透压梯度和渗透剂来控制净超滤临床实践中超滤决定因素v葡萄糖浓度v腹透液存腹时间v腹膜转运类型超滤衰竭的定义v广义：腹透对液体清除不足以维持机体的容量平衡容量负荷过多v狭义：腹膜超滤功能衰竭1.5%腹透液2L留腹4h,净超滤0
5、ml2.5%腹透液2L留腹4h,净超滤100ml4.25%腹透液2L留腹4h,净超滤400ml超滤衰竭的发生率透析时限透析时限发生率发生率HeimburgerKI 19901y3%6y31%StruijkNephron 19912y30%PannekeetPDI 19972.1y23%KredietPDI Bull 198619m23%SmitPDI 200448144m36%超滤衰竭的诊断步骤容量负荷过多容量负荷过多的临床症状的临床症状检查可逆因素检查可逆因素检查腹膜功能检查腹膜功能n外周组织水肿n肺淤血n浆膜腔积液n高血压n体重增加n病史与体检n快速交换2L腹透液PET检查可逆因素检查可逆
6、因素检查可逆因素饮食摄入过多饮食摄入过多透析处方不合理透析处方不合理机械因素宣教不够宣教不够RRF下降未及时调整下降未及时调整留腹时间过长留腹时间过长葡萄糖浓度过低葡萄糖浓度过低渗漏渗漏堵塞堵塞包裹包裹移位移位可逆因素残肾功能的下降v残肾功能在维持机体容量平衡中至关重要残肾功能在维持机体容量平衡中至关重要vGFR在在510ml/min1.73m2开始透析的患者每天的尿量约开始透析的患者每天的尿量约1Lv1L的尿量往往可维持的尿量往往可维持1年以上年以上v腹透患者的残肾功能往往可维持腹透患者的残肾功能往往可维持35年年v肾功能急剧恶化（腹膜炎、造影剂等）肾功能急剧恶化（腹膜炎、造影剂等）v残肾功能逐渐下降残肾功能逐渐下降如果上述情况令尿量减如果上述情况令尿量减少，那此前处方就无法少，那此前处方就无法满足机体对容量负荷的满足机体对容量负荷的平衡，导致超滤下降平衡，导致超滤下降利尿剂对残余肾功能的影响利尿剂对残余肾功能的影响Kidney Int. 2001 Mar;59(3):1128-33.P400ml，提示，提示l 水盐摄入过多水盐摄入过多l 透析顺应性差透析顺应性差l 透析处方不适当透析处方不适当l 残肾功能下降残肾功能下降如果超虑量如果超虑量400ml，提示，提示u腹膜超滤功能下降腹膜超滤功能下降u进一步检查小分子溶质转运功能进一步检查小分子溶质转运功能
