腹膜透析充分性评估及标准及PET实验培训课件.ppt

1、腹膜透析充分性评估腹膜透析充分性评估及标准及及标准及PETPET实验实验2腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PET实验实验腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、体重增加体力恢腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、体重增加体力恢复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分。复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分。透析剂量足够或透析剂量满意，达到此透析剂量时患透析剂量足够或透析剂量满意，达到此透析剂量时患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发

2、病率却会增高。病率却会增高。何谓何谓腹膜透析充分？腹膜透析充分？3 3腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验目前公认的目前公认的CAPD透析充分性标准为透析充分性标准为 ：尿素清除指数：尿素清除指数：Kt/V1.7每周肌酐清除率：每周肌酐清除率：Ccr50L/1.73m2 临床上不能采用单一指标评估透析充分性，临床上不能采用单一指标评估透析充分性，应根据临床表现、溶质清除和液体平衡状况应根据临床表现、溶质清除和液体平衡状况等指标进行综合评估。等指标进行综合评估。4 4腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验项目项目充分性标准充分

3、性标准综合评估综合评估毒素蓄积症状食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。内环境平衡无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.824.44（mmol 2 /L 2 ）； iPTH维持在150300 pgmL。容量状态处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。营养状况血清白蛋白35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血。溶质清除溶质清除尿素清除指数（Kt/Vurea）每周总KtVurea1.7 肌酐清除率（Ccr）每周Ccr50L/1.73m25 5腹膜透析充分性

4、评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验6腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PET实验实验有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不安腿综合征等。不安腿综合征等。有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析（BIABIA）。原则上患者应处于容量平衡的状态。）。原则上患者应处于容量平衡的状态。酸碱、电解质平衡；钙磷代

5、谢平衡。酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡。7 7腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验生化检测：生化检测：透析开始后第透析开始后第1 1个月和以后每个月和以后每6 6个月测个月测定定1 1次血清白蛋白、前白蛋白、每次血清白蛋白、前白蛋白、每1 13 3个月检测个月检测红细胞和血红蛋白。红细胞和血红蛋白。当血清白蛋白当血清白蛋白 35g/L35g/L或前白蛋白或前白蛋白300 mg/L300 mg/L，应注意存在营养不良。应注意存在营养不良。 由于血清白蛋白和前白蛋白为急性相反应蛋白，与炎症密切由于血清白蛋白和前白蛋白为急性相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评

6、估时应排除是否存在炎症相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。8 8腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验主观综合性营养评估主观综合性营养评估 （SGA CANUSA study ）内容内容严重严重轻轻-中度中度正常正常1体重变化：体重变化： 6月以来的体重月以来的体重= kg 2周以来体重下降周以来体重下降%：（：（10%，重度），重度）1 23 4 56 72饮食变化：饮食变化： 有无饮食限制有无饮食限制 持续时间持续时间 类型：接近固体类型：接近固体 流食流食 低热量液体低热量液体 绝食绝食1 23 4 56 73皮下脂肪厚度皮下脂肪厚度1 23 4

7、56 74肌肉消耗程度肌肉消耗程度1 23 4 56 79 9腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验主观综合性营养评估（主观综合性营养评估（SGA）改良后的改良后的SGA （4项项7分模式）：分模式）：4项项体重、饮食、皮下脂肪、肌肉重量体重、饮食、皮下脂肪、肌肉重量7分：分级分：分级A 营养良好：营养良好： 评分以评分以6、7分为主或近期有明显变化分为主或近期有明显变化B 轻中度营养不良：评分以轻中度营养不良：评分以35分为主分为主C 严重营养不良：评分以严重营养不良：评分以12分为主分为主简便、有效、简便、有效、经济、无创经济、无创透析开始后第透析开始后第

8、1个月和以后每个月和以后每6个月评估个月评估1次次1010腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验标准化的蛋白氮呈现率（标准化的蛋白氮呈现率（nPNA）：反映患者每天蛋白质的摄入）：反映患者每天蛋白质的摄入量，目标值量，目标值1.0g/kg/d。每。每36个月检测一次。个月检测一次。标准化的蛋白质分解代谢率（标准化的蛋白质分解代谢率（nPCR）和每日蛋白质摄入）和每日蛋白质摄入(DPI) nPCR g(kg.d) = 10.76(尿素氮生成率尿素氮生成率+1.46)/理想体重理想体重 DPI应达到应达到1.0-1.2g/kg/d 人体测量人体测量 ：体重、皮肤皱

9、褶厚度、上臂周径及双能量体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径及双能量X线吸收法、线吸收法、生物电阻抗分析等新型测定法。生物电阻抗分析等新型测定法。1111腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验7ureaVureaUUPKrT Vurea0.6（男性）0.55（女性）体重7ureaVureaDDPKpT Vurea0.6（男性）0.55（女性）体重KrpT Vurea KrT Vurea KpT Vurea残肾腹膜总尿素清除指数尿素清除指数 K代表溶质清除率、T代表治疗时间、V代表溶质分布容积。KT代表透析时间内的尿素清除量。1212腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充

10、分性评估及标准及PETPET实验实验(7) (7)2CrureaVVCrurearcrUUUUPPC7CrpcrVCrDCDP残肾腹膜总肌酐清除率肌酐清除率( L/W)CrCrcrpcrCC1313腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验总总 Kt/V 和总和总 Ccr 的测定必须在患者处于稳定的临床状的测定必须在患者处于稳定的临床状态（例如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时态（例如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时进行，并且在腹膜炎治愈至少进行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。周以后。溶质清除状况的评估时机溶质清除状况的评估时机: 建议在开始透析后每

11、建议在开始透析后每6个月测定个月测定1次总次总 Kt/V 和总和总 Ccr。1414腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验15腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PET实验实验残余肾功能减退残余肾功能减退腹膜溶质转运特性改变腹膜溶质转运特性改变腹膜交换面积减少腹膜交换面积减少1616腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验腹膜透析液存留腹腔时间过短腹膜透析液存留腹腔时间过短有效透析时间过短有效透析时间过短透析剂量不足透析剂量不足1717腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验18腹

12、膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PET实验实验并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的：在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的：体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及腹膜转运特性制定腹膜转运特性制定个体化透析方案个体化透析方案。1919腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验 一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。一旦出现残余

13、肾功能改变，应相应调整透析处方。 残肾残肾 GFR为为1mL/min时时,约等于每周肌酐清除率约等于每周肌酐清除率10L。因此，保护残余肾功能对腹膜透析患者的长期预后因此，保护残余肾功能对腹膜透析患者的长期预后具有重要的影响。具有重要的影响。 2020腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验根据病人容量负荷情况及时调整方案，勿长期使用根据病人容量负荷情况及时调整方案，勿长期使用 高渗透析液追求过分超滤高渗透析液追求过分超滤禁用肾毒性药物禁用肾毒性药物及时控制各种感染及时控制各种感染ACEI、ARB类药物及他汀类药物对类药物及他汀类药物对RRF的保护作用的保护作用

14、复方复方-酮酸片对残肾功能有保护作用酮酸片对残肾功能有保护作用使用生物相容性高的透析液使用生物相容性高的透析液2121腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定标本采集标本采集 前一天常规行前一天常规行CAPD，2.5%腹透液腹透液2L夜间存腹夜间存腹8-12小时。小时。准备准备2.5%腹透液腹透液2L，加温至体温。，加温至体温。患者取坐位，在患者取坐位，在20分钟内引流出前夜保留分钟内引流出前夜保留8-12小时透析液，测定小时透析液，测定其引流量。其引流量。患者取仰卧位，将患者取仰卧位，将2L 2.5%的腹

15、透液以每分钟的腹透液以每分钟 200ml的速度灌入的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0时。在透析液灌入时。在透析液灌入每隔每隔400ml时，嘱病人左右翻身，时，嘱病人左右翻身，变换体位变换体位。2222腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验在透析液腹腔保留在透析液腹腔保留0小时小时和和2小时小时时，收集透析液标本：时，收集透析液标本：从腹腔内引流出从腹腔内引流出200ml透析液，摇动透析液，摇动2-3次。次。消毒加药口。消毒加药口。用注射器再抽出用注射器再抽出10ml透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，透析液，测定

16、肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的将剩余的190ml灌回腹腔。灌回腹腔。留存标本并作标记。留存标本并作标记。腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定标本采集标本采集 2323腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验腹腔保留腹腔保留2小时小时时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。腹腔保留腹腔保留4小时小时后，病人取坐位，在后，病人取坐位，在20分钟内将腹腔内分钟内将腹腔内透析液全部引流出来。透析液全部引流出来。摇动腹透袋摇动腹透袋2-3次，抽出透析液次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌，测定葡萄糖和肌酐浓度。酐浓度。测定

17、引流量。测定引流量。腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定标本采集标本采集 2424腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度。在测定腹透液测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度。在测定腹透液肌酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖的干扰，最好肌酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖的干扰，最好采用采用肌酐矫正因子进行矫正肌酐矫正因子进行矫正。每个实验室最好有自己的矫正。每个实验室最好有自己的矫正因子。因子。矫正肌酐矫正肌酐(mg/dl)=肌酐肌酐(mg/dl)葡萄糖葡萄糖矫正因子矫正因子(mg/dl)肌酐校正因子肌酐校正因子=2.

18、5%新鲜腹透液肌酐新鲜腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖葡萄糖(mg/dl)腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定标本检测标本检测 2525腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验计算计算0、2、4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。计算计算2、4小时与小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值。小时透析液中葡萄糖浓度的比值。 腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定计算和结果评估计算和结果评估 2626腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验D/Pcr = 0、2、4小时

19、透析液矫正肌酐值小时透析液矫正肌酐值/血肌酐校正值血肌酐校正值测定点测定点 A（0小时）小时）= Dcr1/Pcr测定点测定点 B（2小时）小时）= Dcr2/Pcr测定点测定点 C（4小时）小时）= Dcr3/Pcr腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定计算和结果评估计算和结果评估 其中，其中，Dcr为透析液中矫正肌酐值；为透析液中矫正肌酐值；Pcr为血肌酐浓度。为血肌酐浓度。2727腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验高转运高转运低转运低转运根据腹膜平衡试验（根据腹膜平衡试验（PETPET）分为四种类型：）分为四种类型： 高平均转运高平

20、均转运低平均转运低平均转运2929腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验不同腹膜转运功能与透析方式的选择不同腹膜转运功能与透析方式的选择 腹膜转运类型腹膜转运类型CAPD效果测定效果测定透析方式选择透析方式选择超滤率超滤率清除率清除率高转运高转运差差充分充分APDNIPDDAPD高平均转运高平均转运充分充分充分充分CAPDCCPD均值均值好好充分充分标准标准CAPD或或CCPD低平均转运低平均转运好好不充分不充分CCPDCAPD RRF丢失时宜大剂量丢失时宜大剂量CAPD低转运低转运非常好非常好不充分不充分大剂量大剂量CAPD或血液透析或血液透析3030腹膜透

21、析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验透析开始透析开始4周后周后应行应行PET试验，作为患者的基础值，试验，作为患者的基础值，以后每以后每6个月复查一次个月复查一次PET。如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查PET；腹膜；腹膜炎患者应在炎症控制炎患者应在炎症控制1个月以后才可行个月以后才可行PET检查。检查。3131腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验如患者透析依从性差如患者透析依从性差透析处方不适当透析处方不适当对体内容量评估不正确对体内容量评估不正确出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液

22、渗漏）出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）仔细寻找导致透析不充分的可能原因：仔细寻找导致透析不充分的可能原因：3232腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验1 1、增加透析液总剂量、增加透析液总剂量大部分患者采用标准大部分患者采用标准CAPD可达到充分透析可达到充分透析体表面积较大或残肾功能完全丧失的体表面积较大或残肾功能完全丧失的ESRD 患者则患者则可能会出现透析不充分。可能会出现透析不充分。通过增加交换次数以增加透析剂量，患者的通过增加交换次数以增加透析剂量，患者的Kt/V urea及及Ccr可增加。可增加。 3333腹膜透析充分性评估及标准

23、及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验2 2、增加透析液容量、增加透析液容量腹腔内腹透液容量增加时，与腹膜的接触面积增大，腹腔内腹透液容量增加时，与腹膜的接触面积增大，有助于溶质交换，是增加溶质清除的有效方法，有助有助于溶质交换，是增加溶质清除的有效方法，有助于患者达到充分透析。于患者达到充分透析。3434腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验2 2、增加透析液容量、增加透析液容量维持透析液和血液之间的葡萄糖浓度梯度，可增加透析时的维持透析液和血液之间的葡萄糖浓度梯度，可增加透析时的净超滤量，应注意的是当透析容量增加时，葡萄糖的吸收总净超滤量，应注意

24、的是当透析容量增加时，葡萄糖的吸收总量增加，糖尿病及冠心病患者应注意。量增加，糖尿病及冠心病患者应注意。透析液容量增加时，腹内压增加，腹疝发生的危险性增加。透析液容量增加时，腹内压增加，腹疝发生的危险性增加。 3535腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验3 3、调整透析方式、调整透析方式透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量。透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量。为达到理想透析，根据腹膜平衡试验，可选择不同透析为达到理想透析，根据腹膜平衡试验，可选择不同透析 方式。方式。采用自动化腹膜透析（采用自动化腹膜透析（APD）者越来越多。对于部

25、分）者越来越多。对于部分 CAPD透析不充分者，可采用透析不充分者，可采用APD，以达到透析充分。，以达到透析充分。3636腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验1 1、防止超滤功能丧失、防止超滤功能丧失 尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液尽量少使用高渗腹膜透析液尽量少使用高渗腹膜透析液要预防腹膜炎的发生要预防腹膜炎的发生3737腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验2 2、PETPET提示腹膜转运特性为高转运者提示腹膜转运特性为高转运者为增加超滤，可缩短腹膜透析液在腹腔内的停留时间。为增

26、加超滤，可缩短腹膜透析液在腹腔内的停留时间。可采用可采用APD在在CAPD夜间交换液中应用葡聚糖透析液。夜间交换液中应用葡聚糖透析液。3838腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验3 3、伴高淋巴回吸收率、伴高淋巴回吸收率避免使用大容量腹膜透析液避免使用大容量腹膜透析液3939腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验4 4、 PETPET提示腹膜转运特性为低转运者提示腹膜转运特性为低转运者可采用大剂量可采用大剂量CAPD联合血液透析治疗联合血液透析治疗改行血液透析治疗改行血液透析治疗 4040腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充

27、分性评估及标准及PETPET实验实验稳定透析稳定透析3个月个月收集患者收集患者24h尿液及腹透液，分别计算总量，各留取尿液及腹透液，分别计算总量，各留取10ml标本测定尿素及肌酐浓度；同时测定患者身高、体重，抽标本测定尿素及肌酐浓度；同时测定患者身高、体重，抽空腹血空腹血2ml，查血尿素及肌酐浓度。，查血尿素及肌酐浓度。 结果代入公式或输入软件计算得结果代入公式或输入软件计算得残余肾残余肾kt/v腹膜透析腹膜透析kt/v总总kt/v4141腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验透析溶质清除不充分透析溶质清除不充分寻找原因寻找原因患者方面患者方面透析处方不适当透析处方不适当维持原腹透方案维持原腹透方案腹透溶质清除充分腹透溶质清除充分增加透析总量增加透析总量调整透析方式调整透析方式（如（如APD）腹膜转运特性改变腹膜转运特性改变（PET）腹膜交换面积减少腹膜交换面积减少残余肾功能减退残余肾功能减退存腹时间过短存腹时间过短有效透析时间短有效透析时间短透析剂量不足透析剂量不足增加透析液容量增加透析液容量4242腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验4343腹膜透析充分性评估及标准及腹膜透析充分性评估及标准及PETPET实验实验