食管与胃肠道课件.ppt

1、第二章第二章 食管与胃肠道食管与胃肠道 l第一节第一节 检查技术检查技术l（一）（一） X线检查线检查l透视、造影、摄片、录像：透视、造影、摄片、录像：l1、食道钡餐检查、食道钡餐检查l2、胃小肠气钡双重造影、胃小肠气钡双重造影l3、可口服或灌入、可口服或灌入l4、结肠、气钡双重灌肠、结肠、气钡双重灌肠l5、均可多体位、按压、观察、均可多体位、按压、观察 l（二）（二）CT检查：检查：l1、管壁的局限性增厚、管壁的局限性增厚l2、肿瘤向腔外生长情况、肿瘤向腔外生长情况l3、邻近淋巴结肿大、邻近淋巴结肿大l4、肿瘤组织的血供情况、肿瘤组织的血供情况 l二、食道检查的影像观察与分析二、食道检查的影

2、像观察与分析l钡餐造影的正常表现：钡餐造影的正常表现：l1、正常解剖、正常解剖l2、正常食道的三个压迹、正常食道的三个压迹l3、食道的三种蠕动波、食道的三种蠕动波l钡餐造影的基本异常改变：钡餐造影的基本异常改变：l1、管腔的狭窄与增宽、管腔的狭窄与增宽l2、轮廓的改变：掌握名词定义、轮廓的改变：掌握名词定义、充盈缺损、龛影、憩室充盈缺损、龛影、憩室l3、黏膜皱襞：僵硬、消失、破、黏膜皱襞：僵硬、消失、破坏、增宽、迂曲。坏、增宽、迂曲。 l三、疾病诊断三、疾病诊断l（一）食管癌（一）食管癌 分型：分型：l1、 浸润型：管壁环状增厚，管腔浸润型：管壁环状增厚，管腔狭窄狭窄l2、增生型：肿瘤向腔内生

3、长，形成、增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块肿块l3、溃疡型：肿块形成局限性溃疡，、溃疡型：肿块形成局限性溃疡，深达肌层深达肌层l1、 X线表现：线表现：l早期：早期：l1、局限性黏膜皱襞增粗、迂曲、紊乱、局限性黏膜皱襞增粗、迂曲、紊乱、毛糙、中断。毛糙、中断。l2、紊乱、毛糙的黏膜面上出现一些小龛、紊乱、毛糙的黏膜面上出现一些小龛影。影。l3、局限性小充盈缺损。、局限性小充盈缺损。l4、局限性柔软度，舒张度减低。、局限性柔软度，舒张度减低。 l进展期：进展期：l1、黏膜皱襞消失、中断、破坏，表面杂、黏膜皱襞消失、中断、破坏，表面杂乱不规则。乱不规则。l2、管腔环行狭窄，分界清楚，管壁僵硬。、管

4、腔环行狭窄，分界清楚，管壁僵硬。l3、腔内充盈缺损，形状不规则、大小不、腔内充盈缺损，形状不规则、大小不等。等。l4、不规则龛影，长径与食管纵轴一致。、不规则龛影，长径与食管纵轴一致。 l并发症：并发症：l1、食管纵隔内瘘管形成。、食管纵隔内瘘管形成。l2、纵隔炎症或纵隔脓肿。、纵隔炎症或纵隔脓肿。l3、食管气管瘘。、食管气管瘘。l4、胸内淋巴结转移。、胸内淋巴结转移。 l鉴别诊断：食管平滑肌瘤的特点鉴别诊断：食管平滑肌瘤的特点 l 1、表面光滑锐利，边缘光滑整齐。、表面光滑锐利，边缘光滑整齐。l2、局限一侧壁，半圆或椭圆形突入腔内。、局限一侧壁，半圆或椭圆形突入腔内。 l（二）食管静脉曲张（

5、二）食管静脉曲张l病理：门脉高压的并发症，常见于肝硬病理：门脉高压的并发症，常见于肝硬化化肝内静脉回流受阻肝内静脉回流受阻门静脉高压反门静脉高压反流流胃冠状静脉，胃短静脉胃冠状静脉，胃短静脉食管黏膜食管黏膜下静脉，食管周围静脉丛扩张下静脉，食管周围静脉丛扩张回流至回流至奇静脉奇静脉上腔静脉上腔静脉右心。右心。 lX线表现：食道钡餐线表现：食道钡餐l1、早期食道下段黏膜皱襞稍宽，略迂曲。、早期食道下段黏膜皱襞稍宽，略迂曲。2、病变发展至中、上段，皱襞明显增宽、病变发展至中、上段，皱襞明显增宽、迂曲迂曲l3、形成蚯蚓状或串珠状充盈缺损。、形成蚯蚓状或串珠状充盈缺损。l4、管腔扩张，边缘呈锯齿状，蠕

6、动减弱。、管腔扩张，边缘呈锯齿状，蠕动减弱。 l鉴别诊断：鉴别诊断： l 主要与食道癌鉴别，病变范围较长，主要与食道癌鉴别，病变范围较长，但食道管壁仍然柔软，而且伸缩自但食道管壁仍然柔软，而且伸缩自如，与食管癌病变的黏膜僵硬性改如，与食管癌病变的黏膜僵硬性改变截然不同。变截然不同。 l第二节第二节 胃与十二指肠胃与十二指肠l一、正常一、正常X线造影（钡餐）表现：线造影（钡餐）表现：l1、 掌握名词：胃底、胃体、胃窦、胃小掌握名词：胃底、胃体、胃窦、胃小弯、胃大弯、胃泡。弯、胃大弯、胃泡。l2、 正常胃的四种形态：牛角型、钩型、正常胃的四种形态：牛角型、钩型、瀑布型、无力型。瀑布型、无力型。l3

7、、 正常的黏膜皱襞形态，胃微皱襞，胃正常的黏膜皱襞形态，胃微皱襞，胃小区的结构。小区的结构。l4、 正常十二指肠的形态，及黏膜皱襞。正常十二指肠的形态，及黏膜皱襞。l二、异常造影改变：二、异常造影改变：l1、 轮廓的改变：龛影、充盈缺损。轮廓的改变：龛影、充盈缺损。l2、 黏膜皱襞的改变：黏膜皱襞的改变：黏膜破坏黏膜破坏黏膜皱襞平坦黏膜皱襞平坦黏膜皱襞增宽或迂黏膜皱襞增宽或迂曲曲黏膜皱襞纠集黏膜皱襞纠集l3、 功能性改变：功能性改变：张力改变张力改变蠕动的改蠕动的改变变运动力的改变运动力的改变分泌功能的改变分泌功能的改变l4、 CT检查：检查：胃肿瘤时可见局限性胃胃肿瘤时可见局限性胃壁增厚或肿

8、块突入胃腔壁增厚或肿块突入胃腔良性肿瘤边缘良性肿瘤边缘光滑，恶性肿瘤表面不规则，可有龛影。光滑，恶性肿瘤表面不规则，可有龛影。了解腹腔淋巴结及肝有无转移，做肿了解腹腔淋巴结及肝有无转移，做肿瘤分期。瘤分期。l三、疾病诊断：三、疾病诊断：l胃与十二指肠溃疡胃与十二指肠溃疡l临床与病理：好发与临床与病理：好发与2050岁，上腹疼，岁，上腹疼，反复性、周期性、节律性。反复性、周期性、节律性。l胃溃疡的一般表现：胃溃疡的一般表现：l1、龛影部位：见小弯，乳头状，边缘光、龛影部位：见小弯，乳头状，边缘光滑整齐滑整齐l2、龛影口部特征：黏膜线、项圈征、狭、龛影口部特征：黏膜线、项圈征、狭颈征颈征l3、周围

9、黏膜改变：呈均匀性纠集、辐轮、周围黏膜改变：呈均匀性纠集、辐轮状状l胃溃疡的功能改变：胃溃疡的功能改变：l1、胃的蠕动收缩在溃疡周围呈痉挛性加、胃的蠕动收缩在溃疡周围呈痉挛性加深、加快深、加快l2、胃液分泌增多，空腹时胃内有潴留液、胃液分泌增多，空腹时胃内有潴留液l3、胃的蠕动波有改变，加快、跳跃征或、胃的蠕动波有改变，加快、跳跃征或不规则。不规则。l胃溃疡的特殊表现：胃溃疡的特殊表现：l1、穿透性溃疡、穿透性溃疡l2、穿孔性溃疡、穿孔性溃疡l3、胼胝性溃疡、胼胝性溃疡l恶性胃溃疡的表现：恶性胃溃疡的表现：l1、龛影周围出现小结节状充盈缺损，犹、龛影周围出现小结节状充盈缺损，犹如指压迹如指压迹

10、l2、周围黏膜皱襞呈杵状粗大或中断、周围黏膜皱襞呈杵状粗大或中断l3、龛影周围变为不规则或边缘出现尖角、龛影周围变为不规则或边缘出现尖角征征l4、治疗过程中龛影增大、治疗过程中龛影增大l十二指肠的溃疡：十二指肠的溃疡：l1、球部溃疡最多见，呈类圆型或米粒状、球部溃疡最多见，呈类圆型或米粒状l2、球部变形，从帽状三角形变为不规则、球部变形，从帽状三角形变为不规则型型l3、球部激惹征、幽门痉挛、分泌异常、球部激惹征、幽门痉挛、分泌异常、球部压疼球部压疼l（二）胃癌（二）胃癌l临床与病理：临床与病理：l胃肠道最常见的肿瘤，好发胃肠道最常见的肿瘤，好发4060岁，好岁，好发部位胃窦、小弯、贲门区，进行

11、性上发部位胃窦、小弯、贲门区，进行性上腹疼，吐咖啡色血，柏油便，上腹部包腹疼，吐咖啡色血，柏油便，上腹部包块，可伴梗阻症状。块，可伴梗阻症状。l大体分型：大体分型：l1、 蕈伞型：肿块向胃腔内生长，表面高蕈伞型：肿块向胃腔内生长，表面高低不平，如菜花状，常有糜烂，与周围低不平，如菜花状，常有糜烂，与周围有分界明确。有分界明确。l2、 浸润型：沿胃壁浸润生长，侵犯胃壁浸润型：沿胃壁浸润生长，侵犯胃壁各层，胃壁增厚、僵硬、表面变粗糙，各层，胃壁增厚、僵硬、表面变粗糙，分界不清，病变可侵犯胃的一部或全部。分界不清，病变可侵犯胃的一部或全部。l3、 溃疡型：多深达肌层，形成大而浅的溃疡型：多深达肌层，

12、形成大而浅的盘状溃疡其边缘有一圈堤状隆起，呈环盘状溃疡其边缘有一圈堤状隆起，呈环堤。堤。l影像学表现：影像学表现：l1、 早期胃癌：定义早期胃癌：定义局限与黏膜或黏局限与黏膜或黏膜下层，而不论其大小或有无转移。膜下层，而不论其大小或有无转移。l分型：分型：l1、隆起型：呈类圆形突向胃腔，高度超、隆起型：呈类圆形突向胃腔，高度超过过5。l2、 表面型：表浅、平坦、隆起及凹陷均表面型：表浅、平坦、隆起及凹陷均不超过不超过5。l3、凹陷型：形成明显凹陷，深度超过、凹陷型：形成明显凹陷，深度超过5 1、2、3、l2、进展期：、进展期：l充盈缺损：突入腔内，形状不规则，充盈缺损：突入腔内，形状不规则，多

13、见与蕈伞型。多见与蕈伞型。l胃腔狭窄：胃壁僵硬，主要见与浸润胃腔狭窄：胃壁僵硬，主要见与浸润型，全胃受累可呈型，全胃受累可呈“皮革胃皮革胃” l巨大龛影：形状不规则，多呈半月型，巨大龛影：形状不规则，多呈半月型，环堤、指压迹、半月综合征。环堤、指压迹、半月综合征。l黏膜皱襞破坏、消失或中断或皱襞异黏膜皱襞破坏、消失或中断或皱襞异常粗大，僵直呈杵状。常粗大，僵直呈杵状。l癌瘤区蠕动消失。癌瘤区蠕动消失。l胃良恶性溃疡的鉴别诊断，胃窦胃良恶性溃疡的鉴别诊断，胃窦炎与胃窦癌的鉴别诊断炎与胃窦癌的鉴别诊断l （掌握）（掌握）l第三节第三节 空肠与回肠空肠与回肠lX线正常表现：线正常表现：l钡餐造影：正

14、常位置、形态、蠕钡餐造影：正常位置、形态、蠕动排空时间动排空时间26、79。lX线异常表现：线异常表现：l1、肠管的改变：肠腔狭窄、肠、肠管的改变：肠腔狭窄、肠壁僵硬、肠腔扩张、液气体聚集。壁僵硬、肠腔扩张、液气体聚集。l2、肠管轮廓和黏膜的改变：、肠管轮廓和黏膜的改变：l充盈缺损、黏膜面变平坦、肠间距增宽。充盈缺损、黏膜面变平坦、肠间距增宽。l3、位置和功能改：、位置和功能改：l肠管移位、动度受限、蠕动增强或减缓。肠管移位、动度受限、蠕动增强或减缓。l 疾病诊断疾病诊断 l（一）肠结核（一）肠结核l临床与病理：多继发与肺结核，青壮年临床与病理：多继发与肺结核，青壮年多，多伴腹膜结核及肠系膜淋

15、巴结核。多，多伴腹膜结核及肠系膜淋巴结核。慢性起病，低热、腹疼、腹泻、消瘦、慢性起病，低热、腹疼、腹泻、消瘦、乏力。好发部位为回盲部，其次为空回乏力。好发部位为回盲部，其次为空回肠、十二指肠。分溃疡型、增殖型。肠、十二指肠。分溃疡型、增殖型。l影像学表现：影像学表现：l溃疡型主要表现为患病肠管痉挛收缩，溃疡型主要表现为患病肠管痉挛收缩，蠕动加快，痉挛征、线样征、跳跃征，蠕动加快，痉挛征、线样征、跳跃征，小点状、小刺状龛影形成。小点状、小刺状龛影形成。l增殖型以大量肉芽组织增生为特点，以增殖型以大量肉芽组织增生为特点，以盲肠、升结肠的狭窄、缩短、僵直及多盲肠、升结肠的狭窄、缩短、僵直及多数小息肉

16、样充盈缺损，回盲瓣增生肥厚。数小息肉样充盈缺损，回盲瓣增生肥厚。l（二）小肠腺癌（二）小肠腺癌l临床与病理：起源长黏膜上皮细胞，好临床与病理：起源长黏膜上皮细胞，好发十二指肠、近端小肠，肿瘤可呈息肉发十二指肠、近端小肠，肿瘤可呈息肉状突向腔内或形成环行狭窄，状突向腔内或形成环行狭窄，l临床表现出血、梗阻、黄疸及腹部肿块。临床表现出血、梗阻、黄疸及腹部肿块。l影像学表现：影像学表现：l肠管局限性环状狭窄、黏膜破坏、不规肠管局限性环状狭窄、黏膜破坏、不规则充盈缺损、龛影形成、肠管僵硬、钡则充盈缺损、龛影形成、肠管僵硬、钡过受阻、近端扩张。过受阻、近端扩张。l诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：l平滑肌

17、瘤腔内外同时生长，偏侧生长，平滑肌瘤腔内外同时生长，偏侧生长，边界清楚，肠梗阻少。小肠淋巴瘤病变边界清楚，肠梗阻少。小肠淋巴瘤病变范围大，肠梗阻清，广泛淋巴结肿大。范围大，肠梗阻清，广泛淋巴结肿大。l第四节第四节 结肠与直肠结肠与直肠l正常正常X线表现：正常位置、肠带形态、膜线表现：正常位置、肠带形态、膜皱襞特点、排空时间。皱襞特点、排空时间。l异常异常X线表现：线表现：l1、轮廓改变、充盈缺损、黏膜破坏、管、轮廓改变、充盈缺损、黏膜破坏、管壁僵硬、龛影、环堤形成。边缘锯齿样壁僵硬、龛影、环堤形成。边缘锯齿样改变。改变。l2、管腔大小改变、局限性管腔狭窄或广、管腔大小改变、局限性管腔狭窄或广泛

18、性管腔狭窄，狭窄梗阻近段管腔扩张。泛性管腔狭窄，狭窄梗阻近段管腔扩张。l（一）结肠癌：（一）结肠癌：l临床与病理：好发部位，直肠、乙状结临床与病理：好发部位，直肠、乙状结肠，分增生、浸润、溃疡三型。临床为肠，分增生、浸润、溃疡三型。临床为腹部包块、便血、腹泻、便秘、脓血便。腹部包块、便血、腹泻、便秘、脓血便。直肠癌为便血、便细、里急后重感。直肠癌为便血、便细、里急后重感。l影像学表现：影像学表现：l1、肠腔内肿块，轮廓不规则，黏膜皱襞、肠腔内肿块，轮廓不规则，黏膜皱襞破坏，偏于一侧的管壁僵硬，结肠袋消破坏，偏于一侧的管壁僵硬，结肠袋消失，梗阻症状。失，梗阻症状。l2、管腔狭窄，常累及一段肠管，

19、可偏于、管腔狭窄，常累及一段肠管，可偏于一侧或环行狭窄，管壁僵硬，界线清楚，一侧或环行狭窄，管壁僵硬，界线清楚，容易梗阻，可扣及肿块。容易梗阻，可扣及肿块。 l3、较大龛影，形状多不规则，边缘多不、较大龛影，形状多不规则，边缘多不整齐，龛影周围多有不同程度的充盈缺整齐，龛影周围多有不同程度的充盈缺损和狭窄，管壁僵硬。损和狭窄，管壁僵硬。l诊断与鉴别诊断：盲、升结肠癌需与增诊断与鉴别诊断：盲、升结肠癌需与增殖型肠结核鉴别，结核病变多较广泛，殖型肠结核鉴别，结核病变多较广泛，侵犯末端回肠，以挛缩、僵硬为主。侵犯末端回肠，以挛缩、僵硬为主。l临床与病理：分腺瘤性、炎性、错构瘤临床与病理：分腺瘤性、炎

20、性、错构瘤性，好发与于左半结肠，为癌前病变，性，好发与于左半结肠，为癌前病变，临床上以反复便血为主。或有黏液、腹临床上以反复便血为主。或有黏液、腹疼。疼。l影像学表现：气钡双重造影下，息肉多影像学表现：气钡双重造影下，息肉多呈圆形或卵圆形，充盈缺损，光滑整齐。呈圆形或卵圆形，充盈缺损，光滑整齐。带蒂息肉，可有一定活动性，较大息肉，带蒂息肉，可有一定活动性，较大息肉，可见表面糜烂，溃疡。显示为不规则影可见表面糜烂，溃疡。显示为不规则影像。像。l息肉恶变征象：息肉恶变征象：l1、息肉表面毛糙不规则，呈分叶状或菜、息肉表面毛糙不规则，呈分叶状或菜花状。花状。l2、息肉较大且基底较宽者，如、息肉较大且

21、基底较宽者，如3，70%80%恶变。恶变。l3、息肉处肠壁内陷或僵直。、息肉处肠壁内陷或僵直。l4、息肉迅速增大。、息肉迅速增大。l特殊类型息肉：特殊类型息肉：l1、家族性多发性息肉病，可全部累及结、家族性多发性息肉病，可全部累及结肠各段及小肠，儿童期即发生，肠各段及小肠，儿童期即发生，2040岁岁出现症状。腹痛、腹泻、便血、贫血，出现症状。腹痛、腹泻、便血、贫血，呈弥漫分布的充盈缺损，肠黏膜紊乱变呈弥漫分布的充盈缺损，肠黏膜紊乱变形，肠轮廓不整齐，肠腔并无明显狭窄。形，肠轮廓不整齐，肠腔并无明显狭窄。 l2、错构瘤性息肉综合征，、错构瘤性息肉综合征，Peutz-Jehers综合征，口唇黏膜、

22、指、掌皮肤色素沉综合征，口唇黏膜、指、掌皮肤色素沉着，广泛小肠、结肠息肉，胃也可累及，着，广泛小肠、结肠息肉，胃也可累及，症状为腹疼，肠套叠、便血及慢性贫血。症状为腹疼，肠套叠、便血及慢性贫血。l第三章第三章 肝、胆、胰、脾肝、胆、胰、脾l影像学检查的目的：影像学检查的目的：l1、确定有无病变并提出定位、定性诊断。、确定有无病变并提出定位、定性诊断。l2、 鉴别上腹部肿块来源以及与周围器官鉴别上腹部肿块来源以及与周围器官的关系。的关系。l1、 超声超声 USG检查：检查：l简便易行，准确率高，无创伤性，简便易行，准确率高，无创伤性，可首选。可首选。l2、 X线造影：有一定的创伤，有禁忌症，线造

23、影：有一定的创伤，有禁忌症，部分造影操作复杂，但显示病变清楚，部分造影操作复杂，但显示病变清楚，尤其对恶性肿瘤可显示病变的血供情况，尤其对恶性肿瘤可显示病变的血供情况，满足临床需要。满足临床需要。l主要方法：主要方法：l1、口服胆道造影和静脉（注入造影剂）、口服胆道造影和静脉（注入造影剂）胆系造影胆系造影l2、ERCP透视下经内镜逆行胰胆管造影透视下经内镜逆行胰胆管造影l3、PTC经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影l4、肝、胆、胰、脾动脉造影。、肝、胆、胰、脾动脉造影。 l3、CT与与MR对肝、胆、胰、脾正常结构对肝、胆、胰、脾正常结构及异常病变均能很好显示，尤其是及异常病变均能很好显示，尤

24、其是CT扫扫描，现已成为主要检查方法。描，现已成为主要检查方法。l第一节第一节 肝脏肝脏l肝动脉造影：肝动脉造影：l1、正常表现：可分为三期、正常表现：可分为三期l动脉期：可见肝区内自肝门向肝左右动脉期：可见肝区内自肝门向肝左右叶呈树枝状，管经渐细。分布均匀，走叶呈树枝状，管经渐细。分布均匀，走行自然的动脉血管影；行自然的动脉血管影；l毛细血管期：动脉影消失，取而代之毛细血管期：动脉影消失，取而代之的分为多数细小毛细血管影；的分为多数细小毛细血管影；l实质期：肝密度呈普遍均匀性增高。实质期：肝密度呈普遍均匀性增高。腹腔动脉造影由于脾静脉回流，还可见腹腔动脉造影由于脾静脉回流，还可见肝内门静脉显

25、影。肝内门静脉显影。l异常表现：异常表现：l1、占位征象：表现为血管被推移、拉直、占位征象：表现为血管被推移、拉直、分离或弧移位，多有肿瘤或囊肿引起。分离或弧移位，多有肿瘤或囊肿引起。l2、肿瘤血管：管径粗细不均，走行方向、肿瘤血管：管径粗细不均，走行方向紊乱而无规则，部分呈紊乱而无规则，部分呈“血湖血湖”表现，表现，是恶性病变的重要征象。是恶性病变的重要征象。 l3、血管浸润：血管壁僵硬，不规则狭窄、血管浸润：血管壁僵硬，不规则狭窄、闭塞。闭塞。l4、肿瘤染色：与正常肝区相比，肿瘤内、肿瘤染色：与正常肝区相比，肿瘤内循环缓慢，排空延迟，在实质期，呈密循环缓慢，排空延迟，在实质期，呈密度增高影

26、。度增高影。 l5、充盈缺损：病变去无血供，实质期无、充盈缺损：病变去无血供，实质期无对比剂染色的空白区，常见于肿瘤的液对比剂染色的空白区，常见于肿瘤的液化坏死或肝内囊性病变。化坏死或肝内囊性病变。l6、静脉早显：在动脉期可见肝内静脉或、静脉早显：在动脉期可见肝内静脉或门静脉显影，多为肿瘤破坏动脉和静脉，门静脉显影，多为肿瘤破坏动脉和静脉，造成动静脉短路所致。造成动静脉短路所致。 lCT扫描：扫描：l正常表现：平扫肝实质呈均匀的软组织正常表现：平扫肝实质呈均匀的软组织密 度 ， 高 与 胰 、 脾 、 肾 。密 度 ， 高 与 胰 、 脾 、 肾 。 C T 值 为值 为5070Hu，轮廓光滑

27、，血管、胆道、门，轮廓光滑，血管、胆道、门脉等走行规则。增强扫描肝内动脉明显脉等走行规则。增强扫描肝内动脉明显强化时，肝实质无强化。门静脉期门静强化时，肝实质无强化。门静脉期门静脉和肝静脉强化明显。肝实质开始强化；脉和肝静脉强化明显。肝实质开始强化；门静脉晚期或肝实质期，门静脉和肝静门静脉晚期或肝实质期，门静脉和肝静脉内对比剂浓度迅速下降，肝实质达到脉内对比剂浓度迅速下降，肝实质达到强化高峰。强化高峰。l异常表现：异常表现：l平扫平扫l1、病变密度：病变可表现为低密度、高、病变密度：病变可表现为低密度、高密度、等密度和混杂密度，混杂密度指密度、等密度和混杂密度，混杂密度指一个病灶内兼有两种或两

28、种以上密度。一个病灶内兼有两种或两种以上密度。l2、病变形态：肝内病变多呈圆形或类圆、病变形态：肝内病变多呈圆形或类圆形，恶性肿瘤边缘不清，良性肿瘤、肝形，恶性肿瘤边缘不清，良性肿瘤、肝脓肿等边界光滑。脓肿等边界光滑。 l 3、病灶大小：、病灶大小：CT可发现可发现0.5以上的病以上的病灶。灶。l4、病灶数目：肝转移瘤常为多发，原发、病灶数目：肝转移瘤常为多发，原发肝的良恶性肿瘤及肝脓肿等，既可多发肝的良恶性肿瘤及肝脓肿等，既可多发也可单发。也可单发。l增强扫描：增强扫描：l1、病灶可表现为不强化、环状强化及不、病灶可表现为不强化、环状强化及不同程度的病灶实质强化。同程度的病灶实质强化。l2、

29、囊性病变不强化，脓肿壁呈环状强化、囊性病变不强化，脓肿壁呈环状强化、脓腔不强化。脓腔不强化。l3、肝肿瘤强化程度和强化时限可随肿瘤、肝肿瘤强化程度和强化时限可随肿瘤血供的贫富而变化。血供的贫富而变化。l4、富血管性原发性肝癌，动脉期病灶可、富血管性原发性肝癌，动脉期病灶可为明显的不均匀强化，病灶密度高与正为明显的不均匀强化，病灶密度高与正常肝。而在门静脉晚期及肝实质期病灶常肝。而在门静脉晚期及肝实质期病灶密度又低于正常肝。密度又低于正常肝。 l5、肝海绵幢血管瘤特点为门静脉期病灶、肝海绵幢血管瘤特点为门静脉期病灶周围强化及肝实质期延迟性中心逐渐强周围强化及肝实质期延迟性中心逐渐强化，最后病灶与

30、肝呈等密度。化，最后病灶与肝呈等密度。l6、少血供性肿瘤如多数转移癌，强化程、少血供性肿瘤如多数转移癌，强化程度低，各时期强化密度均低于正常肝密度低，各时期强化密度均低于正常肝密度。度。l7、增强扫描还可以显示病灶引起的肝内、增强扫描还可以显示病灶引起的肝内血管异常。血管异常。 l疾病诊断疾病诊断l（一）肝脓肿（一）肝脓肿l临床与病理：临床与病理：l分细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，可分细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，可单发或多发，临床症状主要有发热，肝单发或多发，临床症状主要有发热，肝肿大和肝区疼痛。肿大和肝区疼痛。l影像学表现：影像学表现：l1、 肝血管造影：脓肿区域内肝动脉分支肝血管造影：脓

31、肿区域内肝动脉分支受压、移位，出现包绕征，脓肿边缘细受压、移位，出现包绕征，脓肿边缘细小血管增多，实质期脓肿为充盈缺损及小血管增多，实质期脓肿为充盈缺损及环形染色带。环形染色带。l2 USG：l早期肝脓肿局部出现低回声，不均匀、早期肝脓肿局部出现低回声，不均匀、边界不清晰、边缘不规则，或有周边液边界不清晰、边缘不规则，或有周边液化或所致的无回声环。化或所致的无回声环。l液化不全脓肿为无回声液性暗区，边液化不全脓肿为无回声液性暗区，边缘不光滑，无回声区内可有粗回声光点，缘不光滑，无回声区内可有粗回声光点，分布不均匀。分布不均匀。l典型肝脓肿为无回声区边界清晰，切典型肝脓肿为无回声区边界清晰，切面

32、圆形或类圆形。伴后方回声效应增强。面圆形或类圆形。伴后方回声效应增强。l3 CT：平扫脓腔为圆形低密度，为脓液：平扫脓腔为圆形低密度，为脓液成分时，成分时，CT值值2040Hu，脓肿壁为脓腔，脓肿壁为脓腔周围一环形带，密度高于脓腔而低与正周围一环形带，密度高于脓腔而低与正常肝。增强扫描脓腔不强化，脓腔壁呈常肝。增强扫描脓腔不强化，脓腔壁呈环形强化、轮廓光滑、厚度均匀。外周环形强化、轮廓光滑、厚度均匀。外周可显示低密度水肿带，若腔内有液体气可显示低密度水肿带，若腔内有液体气体形成的液面时可确诊。体形成的液面时可确诊。l鉴别诊断：鉴别诊断：l USG是诊断肝脓肿的首选方法，敏感度是诊断肝脓肿的首选

33、方法，敏感度可达可达100%，对未液化的早期脓肿，对未液化的早期脓肿，USG易与肝癌混淆，脓肿壁的环行强化及脓易与肝癌混淆，脓肿壁的环行强化及脓腔内气液成分是腔内气液成分是CT和和MR诊断肝脓肿的诊断肝脓肿的特征性改变，短期内对脓肿消长的动态特征性改变，短期内对脓肿消长的动态观察也是与肝癌鉴别的要点。观察也是与肝癌鉴别的要点。l 二、二、 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤l临床与病理：最常见的肝脏良性肿瘤，临床与病理：最常见的肝脏良性肿瘤，多无症状，瘤体大小不一，可单发或多多无症状，瘤体大小不一，可单发或多发，病理上瘤体由血窦组成。发，病理上瘤体由血窦组成。l影像学表现影像学表现l肝动脉造影：肝动

34、脉造影：l1、实质期瘤体出现、实质期瘤体出现“血湖血湖”，呈爆米花，呈爆米花状染色可持续状染色可持续2030秒具有出现早、消失秒具有出现早、消失晚特点。晚特点。l2、肿瘤血管和动静脉短路征象，可与肝、肿瘤血管和动静脉短路征象，可与肝癌鉴别。癌鉴别。lUSG：l1、肝内可见单个或多个圆形或椭圆形或、肝内可见单个或多个圆形或椭圆形或分叶状、结节状回声，边界清晰锐利，分叶状、结节状回声，边界清晰锐利，声晕征少见。声晕征少见。l2、中等大小的病灶以高回声多见，其内、中等大小的病灶以高回声多见，其内可有筛孔状小液性暗区，巨大型边界不可有筛孔状小液性暗区，巨大型边界不清，呈混合回声。清，呈混合回声。l3、

35、病灶后方的回声常可出现轻度的声增、病灶后方的回声常可出现轻度的声增强效应。强效应。l4、彩色多普勒示病灶内及周遍彩色血流、彩色多普勒示病灶内及周遍彩色血流不丰富，多为静脉频谱，且血流速度低。不丰富，多为静脉频谱，且血流速度低。lCT：l1、平扫为类圆型低密度区，境界清楚、平扫为类圆型低密度区，境界清楚、密度均匀，较大血管瘤，其中心部分常密度均匀，较大血管瘤，其中心部分常呈更低密度区。呈更低密度区。l2、强化后，、强化后，60秒秒CT片边缘出现结节状片边缘出现结节状强化，与肝内血管密度相近，随后强化强化，与肝内血管密度相近，随后强化逐渐向中心扩展，密度逐渐减低，最后逐渐向中心扩展，密度逐渐减低，

36、最后与肝密度相同，其与肝密度相同，其“快进慢出快进慢出”的特点的特点可与肝癌鉴别。可与肝癌鉴别。lMRl1、在、在T1WI上表现为均匀性稍低的信号，上表现为均匀性稍低的信号，在在T2WI上随回波时间延长，信号强度递上随回波时间延长，信号强度递增，达到甚至超过胆囊信号。增，达到甚至超过胆囊信号。l2、在重、在重T2WI上信号强度更高，呈之为上信号强度更高，呈之为“灯泡征灯泡征”。90%以上的血管瘤具有典以上的血管瘤具有典型的型的MR上述的特征。上述的特征。l鉴别诊断：鉴别诊断：l1、 USG是肝血管首选的诊断和筛选方是肝血管首选的诊断和筛选方法。法。l2、CT扫描血管瘤特有的扫描血管瘤特有的“快

37、进慢出快进慢出”征象。征象。l3、MR重在重在T2WI上特有的高信号强度呈上特有的高信号强度呈之为之为“灯泡征灯泡征”。l4、肝血管造影特有的、肝血管造影特有的“血湖早出晚归血湖早出晚归”征。以上可与肝癌鉴别。征。以上可与肝癌鉴别。l 三、三、 原发性肝癌原发性肝癌l临床与病理：临床与病理：l90%以上为肝细胞癌，多在慢性肝炎和以上为肝细胞癌，多在慢性肝炎和肝硬化基础上发生，大体病理分为巨大肝硬化基础上发生，大体病理分为巨大型、结节型、弥漫型。早期可无症状；型、结节型、弥漫型。早期可无症状；进展期有肝区疼痛、腹胀等，如扪及肿进展期有肝区疼痛、腹胀等，如扪及肿块，则为中、晚期。块，则为中、晚期。

38、l影像学表现影像学表现l肝血管造影：肝血管造影：l可发现小至可发现小至2cm的肝癌，可确定病灶部的肝癌，可确定病灶部位、数目、范围、血供类型和门静脉受位、数目、范围、血供类型和门静脉受累情况。累情况。l主要表现：供血动脉增粗；出现肿瘤血主要表现：供血动脉增粗；出现肿瘤血管；占位征象；血管浸润征象；肿瘤染管；占位征象；血管浸润征象；肿瘤染色和充盈缺损；肿瘤早显；门静脉受压色和充盈缺损；肿瘤早显；门静脉受压或癌栓。或癌栓。lUSG：l1、肝内出现肿块图象，边界清晰或不清、肝内出现肿块图象，边界清晰或不清楚。外周常可见低回声晕。楚。外周常可见低回声晕。l2、肿块回声可为多种类型。、肿块回声可为多种类

39、型。l3、肿块继发征象，如血管受压、变窄、肿块继发征象，如血管受压、变窄、闭塞或移位。闭塞或移位。l4、彩色多普勒可见丰富的多彩血流信号。、彩色多普勒可见丰富的多彩血流信号。l5、常合并肝硬化声像图表现。、常合并肝硬化声像图表现。lCT：l1、平扫为边缘不规则的低密度病灶，可、平扫为边缘不规则的低密度病灶，可单发或多发。单发或多发。l2、坏死、囊变者密度更低，而出血者密、坏死、囊变者密度更低，而出血者密度增高，或呈混杂密度。度增高，或呈混杂密度。l3、增强后为明显不均匀强化，呈快进快、增强后为明显不均匀强化，呈快进快出特点。出特点。l4、肝体积增大，轮廓隆凸、肝门变形、肝体积增大，轮廓隆凸、肝

40、门变形、门静脉癌栓。门静脉癌栓。l5、邻近器官受压、浸润、淋巴结肿大、邻近器官受压、浸润、淋巴结肿大、腹水、脾肿大。腹水、脾肿大。lMR：l1、TWI呈稍低信号，边界常不清楚。呈稍低信号，边界常不清楚。l2、TWI呈稍高于正常肝组织信号。呈稍高于正常肝组织信号。l3、脂肪变性、出血、坏死等可出现不均、脂肪变性、出血、坏死等可出现不均匀混杂信号。匀混杂信号。l4、增强后肝癌实质部分增强、边界更清、增强后肝癌实质部分增强、边界更清楚、坏死区不强化。楚、坏死区不强化。l5、MR：门静脉造影可显示门静脉有无：门静脉造影可显示门静脉有无癌栓形成。癌栓形成。l鉴别诊断：鉴别诊断：l1、 USG可为首选，更

41、适合于肝癌的普可为首选，更适合于肝癌的普查筛选和动态追踪。查筛选和动态追踪。l2、CT敏感性、特异性均较高，可发现敏感性、特异性均较高，可发现1cm左右的病灶，为肝癌影像诊断的主左右的病灶，为肝癌影像诊断的主要方法。要方法。l3、MR和血管造影，可用来鉴别疑难病和血管造影，可用来鉴别疑难病例。例。l四四 转移性肝癌转移性肝癌l全身其他部位的恶性肿瘤全身其他部位的恶性肿瘤3050%转移到转移到肝，形成转移性肝癌。以消化道肿瘤多肝，形成转移性肝癌。以消化道肿瘤多见见.l第二节第二节 胆胆l一、检查技术：一、检查技术：l1、 首选首选USG，简便易行，准确性高，简便易行，准确性高，对多种疾病的诊断及

42、鉴别特异性高。对多种疾病的诊断及鉴别特异性高。l2 、常规、常规X线造影分类：线造影分类：l生理聚集法：口服法、静脉法。生理聚集法：口服法、静脉法。l直接注射法：直接注射法：PTC、ERCP，可直接做介，可直接做介入性治疗。入性治疗。l3 、 CT检查为胆囊病变，尤其是怀疑占检查为胆囊病变，尤其是怀疑占位性病变时的主要检查方法。位性病变时的主要检查方法。l4、 MR主要对胆道系统的疾病应用价值主要对胆道系统的疾病应用价值大。大。l二、影像观察与分析：二、影像观察与分析：l1、 X线解剖特点：线解剖特点：l2、 生理聚结法胆道不显示的原因：炎症、生理聚结法胆道不显示的原因：炎症、肿瘤、肝功能低下

43、。肿瘤、肝功能低下。l三、疾病诊断三、疾病诊断 胆石症胆石症l临床与病理：临床与病理：l 按结石存在部位分胆囊结石、肝内胆管按结石存在部位分胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石和混合结石；按主结石、肝外胆管结石和混合结石；按主要组成成份分胆色素结石和胆固醇结石；要组成成份分胆色素结石和胆固醇结石；按按X线透过率分为阳性结石和阴性结石。线透过率分为阳性结石和阴性结石。l影像学表现：影像学表现：l1、 胆囊结石：胆囊结石：l（1）10-20%为含钙的阳性结石，平片为含钙的阳性结石，平片可显示位于胆囊内的单个或多个沙砾状、可显示位于胆囊内的单个或多个沙砾状、蚕豆状、葡萄状、石榴状结石影。蚕豆状、葡萄

44、状、石榴状结石影。l（2）造影检查：阳性结石呈胆囊显影后）造影检查：阳性结石呈胆囊显影后其内的充盈缺损影，圆形或多边型，如其内的充盈缺损影，圆形或多边型，如石榴子样，少数需变换体位才显影。石榴子样，少数需变换体位才显影。l（3）USG：在胆囊内可见：在胆囊内可见1个或多个回个或多个回声光团，光斑或弧型强光带、后方可伴声光团，光斑或弧型强光带、后方可伴有清晰的声影。可随体位变动，可有填有清晰的声影。可随体位变动，可有填满型结石，厚壁型结石征（满型结石，厚壁型结石征（WES征），征），泥沙样结石，胆囊壁间结石等多种表现。泥沙样结石，胆囊壁间结石等多种表现。l（4）CT:在胆囊区可见单个或成在胆囊区

45、可见单个或成堆的高密度影，常呈环状或多层堆的高密度影，常呈环状或多层状，其位置可随体位改变。状，其位置可随体位改变。l（5）MR：单纯胆囊结石的质子：单纯胆囊结石的质子密度低，信号弱，密度低，信号弱，T1WI和和T2WI及及MRCP象上均呈无信号或低信象上均呈无信号或低信号改变，容易诊断。号改变，容易诊断。l2、胆管、胆道结石、胆管、胆道结石l（1）平片：阳性结石可见胆管、胆道走）平片：阳性结石可见胆管、胆道走行区见钙化影。行区见钙化影。l（2）造影：表现为胆管内圆形充盈缺损，）造影：表现为胆管内圆形充盈缺损，但发或多发。但发或多发。l（3）USG：胆管内发现高回声团，呈圆：胆管内发现高回声团

46、，呈圆型，斑点状，条索状，伴后方声影并可型，斑点状，条索状，伴后方声影并可见上胆管扩张或胆管壁增厚。见上胆管扩张或胆管壁增厚。l（4）CT：可见胆管内钙化影像，近侧：可见胆管内钙化影像，近侧胆管扩张或见气体影像。胆管扩张或见气体影像。l（5）MR：胆道内圆型或椭圆型无信号：胆道内圆型或椭圆型无信号或低信号区，近侧胆管扩张。或低信号区，近侧胆管扩张。l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l1、 胆囊结石需与肾结核钙化，右肾结石，胆囊结石需与肾结核钙化，右肾结石，肾憩室内钙化，皮肤或肋软骨钙化等鉴肾憩室内钙化，皮肤或肋软骨钙化等鉴别，胆结石多圆型，变化体位可确诊。别，胆结石多圆型，变化体位可确诊。l2、

47、胆管、胆道结石主要与肝内钙化斑与胆管、胆道结石主要与肝内钙化斑与l纤维化斑鉴别纤维化斑鉴别l胆管癌胆管癌l临床与病理临床与病理l以腺癌为多，次为鳞癌，按形态分为浸以腺癌为多，次为鳞癌，按形态分为浸润型、结节型、乳头状型。病人多以右润型、结节型、乳头状型。病人多以右上腹疼痛不适，阻塞性黄疸而就诊。上腹疼痛不适，阻塞性黄疸而就诊。l影像学表现影像学表现l1、 造影：造影：PTC可显示肿瘤近侧胆管扩张，可显示肿瘤近侧胆管扩张，浸润型显示局限型狭窄，结节型和乳头浸润型显示局限型狭窄，结节型和乳头状型显示充盈缺损，状型显示充盈缺损，ERCP从远侧显示肿从远侧显示肿瘤。瘤。l2、 USG：在扩张的胆道远侧

48、显示肿瘤：在扩张的胆道远侧显示肿瘤为乳头状或不规则的低回声或梢高回声为乳头状或不规则的低回声或梢高回声光团，后方无声影，浸润型表现为胆道光团，后方无声影，浸润型表现为胆道远端突然截断或狭窄，可伴有肝门淋巴远端突然截断或狭窄，可伴有肝门淋巴结肿大，肝弥漫性肿大，肝内转移灶。结肿大，肝弥漫性肿大，肝内转移灶。l3、 CT：病灶近端胆管扩张，扩张后出：病灶近端胆管扩张，扩张后出现狭窄段，远侧出现低密度肿瘤影像，现狭窄段，远侧出现低密度肿瘤影像，浸润型常仅见胆管扩张而无肿瘤影像，浸润型常仅见胆管扩张而无肿瘤影像，延迟扫描可见病变范围。延迟扫描可见病变范围。l4、 MR：病变近侧胆管扩张。：病变近侧胆管

49、扩张。MRCP可显示狭窄段或充盈缺损病可显示狭窄段或充盈缺损病变，但有假阳性出现。变，但有假阳性出现。l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l胆管癌常引起黄疸，主要与胆管结石和胆管癌常引起黄疸，主要与胆管结石和胆管炎引起的梗阻性黄疸鉴别。胆管炎引起的梗阻性黄疸鉴别。l胰腺胰腺l胰腺常见疾病如急慢性胰腺炎，胰腺囊胰腺常见疾病如急慢性胰腺炎，胰腺囊肿，胰岛细胞瘤，胰头癌，壶腹癌，胆肿，胰岛细胞瘤，胰头癌，壶腹癌，胆总管阻塞累及的胰腺管扩张等，常需影总管阻塞累及的胰腺管扩张等，常需影像学检查，像学检查，USG、CT、造影、造影、MR均可均可对以上疾病作出诊断。对以上疾病作出诊断。l影象观察与分析：影象观察与

50、分析：l1、 平片：平片：l胰区钙化、结石。胰区钙化、结石。l胰腺增大所致十二指肠圈增大。胰腺增大所致十二指肠圈增大。l结肠充气，胃结肠间距增宽及结肠切结肠充气，胃结肠间距增宽及结肠切断征。断征。l2 、造影：主要用来诊断胰岛细胞瘤，多、造影：主要用来诊断胰岛细胞瘤，多为血管肿瘤。而胰腺癌为少血管肿瘤，为血管肿瘤。而胰腺癌为少血管肿瘤，二者可鉴别。二者可鉴别。PTC显示胆总管情况，以显示胆总管情况，以了解胆总管下段梗阻与胰腺关系。了解胆总管下段梗阻与胰腺关系。ERCP可清晰显示胰管情，可用来对疑难病变可清晰显示胰管情，可用来对疑难病变鉴别。鉴别。 l3、 USG：为首选方法，可显示胰管位：为首