高血压诊断与治疗课件.ppt

1、北京医院 曾学寨高血压流行病学高血压流行病学高血压诊断与评估高血压诊断与评估高血压治疗高血压治疗 1/10万人万人 注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C15500,000 5.1 1980154,000,000 7.7 41199115900,00012.6 542002 18 270,00018.8 312007- 辽宁，河北，江苏辽宁，河北，江苏 地区地区 高血压患病率高血压患病率 25 %13.Zhou BF et al. J Hum 13.Zhou BF et al. J Hum HypertensHypertens 2003;17:6236

2、30 2003;17:623630WHOWHO建议每人每日食盐摄入量建议每人每日食盐摄入量5g5g，每日钾的摄入量应达，每日钾的摄入量应达 4.7g/ 4.7g/日日( (约约120 120 mmolmmol/ /日日) )膳食钠盐摄入量平均每天增加膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和和1.2mmHg。高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一中国高血压的流行病学中国高血压的流行病学我国东北地区我国东北地区33个社区的个社区的25196例成人的横断面调查：超重例成人

3、的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人正常人群的群的2倍倍和和8倍倍Journal of Hypertension 2011, 29:000000腰围男性腰围男性90cm或女性或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上倍以上 中国高血压的流行病学中国高血压的流行病学马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315比例比例%38.6%80.6%1992年年2002年年19922002，10年间我国居民年间我国居民 超重率和肥胖率分别上升了超重率和肥胖率分别上升了38.6

4、%和和80.6% 超重和肥胖患病人数增加了超重和肥胖患病人数增加了1亿人亿人2002年居民营养调查：我国居民年居民营养调查：我国居民 超重肥胖率为超重肥胖率为23.2%，接近总人口的，接近总人口的1/4 超重和肥胖已经影响到我国近超重和肥胖已经影响到我国近2亿亿6千万人千万人中国高血压高血压防治现状中国高血压高血压防治现状知晓率、治疗率和控制率（）知晓率、治疗率和控制率（）知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率*1991 26.3 17.14.1 2002 30.2 24.76.1美国美国2000 70 59 34*SBP140mmHg 和和 DBP90mmHg中国人群高血压流行情况小结中国

5、人群高血压流行情况小结高血压患病率的变化趋势高血压患病率的变化趋势我国人群我国人群50年来高血压患病率呈明显年来高血压患病率呈明显上升上升趋势趋势目前我国约有目前我国约有2亿亿高血压患者，每高血压患者，每10个成个成年人中就有年人中就有2人患有高血压，约占全球高血人患有高血压，约占全球高血压总人数的压总人数的1/5高血压防治现状：高血压防治现状：中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于控制率分别低于50%、40%和和10%高血压发病的重要危险因素：高血压发病的重要危险因素：高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的

6、主要危险因素之一；病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素的又一重要危险因素我国高血压流行的两个显著特点我国高血压流行的两个显著特点：从南到北，逐渐递增；从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异民族之间患病率有差异高血压流行病学高血压流行病学高血压诊断与评估高血压诊断与评估高血压治疗高血压治疗l 高血压是一种以动脉血压持续升高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高为特征的进行性“心血管综合心血管综合征征”，常伴有其它危险因素、靶，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。

7、综合干预。 高血压定义高血压定义高血压指南特别强调了高血压指南特别强调了“总体心血管风险总体心血管风险”的概念的概念 血压水平血压水平 心血管危险因素心血管危险因素 靶器官损害（靶器官损害（TOD） 并存的临床情况（并存的临床情况（ACC）总体心血管风险是决定高血压患者起始治疗策略及评总体心血管风险是决定高血压患者起始治疗策略及评估预后的重要依据估预后的重要依据血压的测量血压的测量l 符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS和AAMI、ESH）的电子血压计。l 肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。 l 为提高准确性，血压建议测次，取平均值，两次测量结果差别比

8、较大（5mmHg以上），应再次测量。 l 下述种情况舒张压应以柯氏音第时相(变音)为准： 柯氏音不消失者老年人(尤其是70岁者) 妊娠妇女、儿童(12岁) 严重贫血、甲亢和主动脉瓣关闭不全血压水平测定血压水平测定1.诊所血压诊所血压2.自测血压自测血压：自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg3.动态血压动态血压：24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜间120/70mmHg。 血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值 夜间睡眠时 收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高 中

9、国高血压指南中国高血压指南血压水平分类血压水平分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) 正常血压正常血压 120 140 901级高血压（轻）级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中）级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重）级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 3.3mmol/L（130mg/dL）或）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）l 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄38mv或或Cornell2440mmmms 超声心动图超声心动图L

10、VMI：男：男 125, 女女 120g/m2 l 颈动脉超声颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块 颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度 12m/s（* 选择使用）选择使用） 踝踝/臂血压指数臂血压指数0.9（* 选择使用）选择使用） l 估算的肾小球滤过率降低估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌或血清肌酐轻度升高：男性酐轻度升高：男性115-133 mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性），女性107-124 mol/L（1.2-1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30-300mg/24h或或 白蛋白白蛋白/肌酐比

11、：肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） 新指南新指南修改的靶器官损伤指标修改的靶器官损伤指标新指南明确左室肥厚诊断标准的实践意义：l肯定了心电图这种简便易行的检查手段在LVH诊断的地位l使LVH可能在早期即被识别，利于早期干预影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素伴临床疾患伴临床疾患 l 脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作 l l 心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭竭l 肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：肾脏疾病：糖尿病

12、肾病肾功能受损血肌酐： 男性男性 133 mol/L(1.5mg/dL) 女性女性 124 mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（蛋白尿（ 300mg/24h）l 外周血管疾病外周血管疾病l 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿l 糖尿病：糖尿病：空腹血糖空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖：餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）糖化血红蛋白：（）糖化血红蛋白：（HbA1c） 6.5%新版指南心血管风险新版指南心血管风险评估和评估和分层中主要更新内容分层中主要更新内容小结小结危险因素：危险因素： 首次将首次将IGT/IFGI

13、GT/IFG列入心血管危险因素列入心血管危险因素 根据中国人的研究数据，更新腹型肥胖的标准根据中国人的研究数据，更新腹型肥胖的标准靶器官损伤靶器官损伤 规范规范LVHLVH的检查标准的检查标准 增加血管损伤的评价指标增加血管损伤的评价指标PWVPWV、踝、踝/ /臂指数臂指数 增加增加eGFReGFR60 ml/min/1.73m60 ml/min/1.73m2 2总体心血管风险分层总体心血管风险分层 将糖尿病视为临床疾病，合并糖尿病患者均为将糖尿病视为临床疾病，合并糖尿病患者均为“很高危很高危”危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)1

14、0/5 mmHg20/10 mmHg低危15%530%1017中国高血压防治指南修订委员会,中国高血压防治指南 (2005 年修订版)高血压总体心血管危险分层高血压总体心血管危险分层新指南中糖尿病自单独一项变为临床疾患中的一项，合并糖尿病的高血压患者均为极高危人群新指南中糖尿病自单独一项变为临床疾患中的一项，合并糖尿病的高血压患者均为极高危人群高血压流行病学高血压流行病学高血压诊断与评估高血压诊断与评估高血压治疗高血压治疗高血压降压治疗目标高血压降压治疗目标共同之处：均强调降压达标，并同时干预危险因素/靶器官损伤/临床疾病不同之处：降压药物的选择范围高血压降压治疗原则高血压降压治疗原则高血压患

15、者的主要治疗目标是最大程度地高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病高危患者，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预，患者的心血管“残余危险残余危险”仍然很高。为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段强调对危险因素强调对危险因素/靶器官损伤的综合干预、早期干预靶器官损伤的综合干预、早期干预新指南高血压治疗目标新指南高血压治疗目标新指南

16、高血压治疗目标新指南高血压治疗目标高血压治疗流程高血压治疗流程注明：动态血压的诊断标准为24小时平均值收缩压130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压85 mm Hg。2005年版指南中，年版指南中，中危、低危患者的观中危、低危患者的观察期分别为察期分别为3-6个月、个月、3-12个月个月收缩压收缩压140舒张压舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90收缩压收缩压140或舒张压或舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测多次诊室测血压或进行动态与家

17、庭血压监测初诊高血压初诊高血压评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患生活方式干预生活方式干预很高危、高危很高危、高危中危低危立即开始药物立即开始药物治疗治疗监测血压及其它危监测血压及其它危险因素险因素1个月个月监测血压及其它危监测血压及其它危险因素险因素3个月个月多次诊室测血压或进行动态与多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测家庭血压监测新指南缩短了中危新指南缩短了中危/低危患者的观察期限，强调早期干预的理念低危患者的观察期限，强调早期干预的理念减轻体重，BMI：20-24合理膳食限制钠盐：每人每日6克减少脂肪：占总热量的30%以下

18、增加蔬菜、水果和鲜奶增加及保持适当体力活动保持乐观心态，提高应激能力戒烟、限酒：不吸烟不提倡饮酒；如饮酒，则少量降压治疗的收益主要来自降压本身降压治疗的收益主要来自降压本身ACEI、ARB、CCB、利尿剂、利尿剂、-阻滞剂及低剂量阻滞剂及低剂量固定配比复方制剂固定配比复方制剂均可以作为降压治疗的初始用均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药药和维持用药应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。降压药物。降压药之间的总体差别较小，但对特定的并发症或联降压药之间

19、的总体差别较小，但对特定的并发症或联合治疗方案而言，可能有较大差别。合治疗方案而言，可能有较大差别。lCCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强。或利尿剂预防脑卒中的作用较强。lCCB与与ACEI联合与其它联合治疗方案相比，可更联合与其它联合治疗方案相比，可更有效预防各种心脑血管并发症发生。有效预防各种心脑血管并发症发生。lACEI或或ARB对靶器官保护作用较好。对靶器官保护作用较好。l 受体阻断剂则对预防心脏发作事件作用较强些。受体阻断剂则对预防心脏发作事件作用较强些。 新指南中降压药物适用人群的推荐新指南中降压药物适用人群的推荐常用降压药常用降压药物物的的适用人群（黄色表示新增人群）适用人群（黄色

20、表示新增人群）采取各药的按需剂量配比处方采取各药的按需剂量配比处方 优点：可以根据临床需要调整品种和剂量优点：可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方采用固定配比复方 优点优点：高血压治疗血压达标时间高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标原则：能耐受，尽早达标；长期达标对对1-21-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-124-12周周老年人，血压达标时间可适当延长老年人，血压达标时间可适当延长血压未达标血压未达标测量血压，查明原因测量血压，查明原因调整治疗药：调整治疗药：原药加量或两种药联合；换药。原药加量或两种药联合；换药。特殊人

21、群的治疗特殊人群的治疗老年高血压老年高血压老年高血压常与多种疾病并存，并发症多 收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压（ISH）占高血压的60%。 血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。 常见血压昼夜节律异常 白大衣高血压增多 假性高血压（pseudohypertension）增多 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。 血压降低的目标值：SBP150mmHgDBP90mmHg 如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为60岁）岁）高血压合并糖尿病高血压合并

22、糖尿病l目标血压：3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。 妊娠高血压妊娠高血压在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。 常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁。口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB。 总结总结l我国人群高血压患病率仍呈增长态势，但高血压我国人群高血压患病率仍呈增长态势，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。知晓率、治疗率和控制率较低。l高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。高主要危险因素。高l高血压血压是一种高血压血压是一种“心血管综合征心血管综合征”。应根据心。应根据心血管总体风险，采取综合措施。血管总体风险，采取综合措施。 l高血压治疗的目的使患者血压达标，最大程度地高血压治疗的目的使患者血压达标，最大程度地降低心血管发病及死亡的危险。降低心血管发病及死亡的危险。l优化治疗策略。优化治疗策略。