糖尿病足东南大学附属中大医院内分泌科钟力勇课件.ppt

1、糖尿病足定义:糖尿病足是由于下肢中小血管病变及微循环障碍 ，周围神经病变，感染等因素而致足部溃疡，坏疽的慢性致残性并发症。以肢体麻木，感觉减退，肢端发凉，间歇性跛行，静息疼痛，溃疡及坏疽为特征。流行病学（英国的资料） 糖尿病足发病率约417人/1000病年。 5.3%6.0%的糖尿病患者曾经历足溃疡。 Williams:75万糖尿病患者中约4%的患者曾经历一次截肢。 Oxford:下肢截肢的发生率为8人/1000病年。 提示：糖尿病足是一常见而严重的并发症。发病机制 主要发病因素：周围血管疾病及微循环障碍，周围神经病变。 诱发因素：创伤，感染，足部结构畸形，异常步态，皮肤或甲趾畸形等。发病机制

2、（一）周围血管病变 糖尿病患者周围血管疾病的发生率为非糖尿病患者的2.53倍。 周围血管动脉硬化导致下肢缺血，严重者发生坏疽。 在血管病变中除大血管病变外，小血管和毛细血管病变亦有其相当重要的作用。 小血管病变可见其基底膜增厚，血管弹性差，使在灌注压减低时，小动脉代偿性扩张的能力低，在局部损伤时充血反应减弱。 基底膜增厚亦阻止活化的白细胞向组织的移行，局部易发生感染。 毛细血管结构异常和硬化，加之晚期功能性，加重组织缺血和缺氧，促进组织坏死和溃疡。(二)周围神经病变 周围神经病变包括感觉神经，运动神经和植物神经。1感觉神经病变 感觉神经病变，它导致痛觉、温度觉、振动觉和位置觉的减退或丧失。 感

3、觉神经病变使皮肤完整的保护机制丧失，增加足部损伤的机会(如刺伤、烫伤、擦伤和不自觉的步态改变) 使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被察觉，诱发或促发溃疡的发生。2运动神经病变 运动神经病变导致小肌肉的废用性萎缩，使曲肌和伸肌平衡失调，导致脚趾呈爪状和跖骨头的突出，增加皮肤擦伤的机会。3植物神经病变 植物神经病变使下肢皮肤出汗减少，皮肤干燥易破裂和形成裂隙； 植物神经病变尚使动静脉短路增加，皮肤总血流量增加，结果皮温增加(常易给人以假象：足部的循环良好，危险性小) 动静脉分流增加时，减低脚趾的灌注压，营养性毛细血管血流量减少，增加糖尿病足的危险性； 足溃疡的患者中约60%单独表现为神经病变，25%

4、与其他因素混合存在。 糖尿病下肢截肢的患者中60%与神经病变有关。(三)其他危险因素 创伤常是糖尿病足溃疡的诱因 糖尿病足形态改变 感染，糖尿病足溃疡几乎都继发感染，且常为多菌种混合感染，厌氧菌十分多见。糖尿病的发病机制总结 糖尿病 周围血管疾病 自主神经病变 周围神经病变大 血 管 动脉硬化微循环病变局部组织抵抗力降低皮肤出汗减少易裂动静脉短路血流加速和务流量增加骨吸收增加新压力点形成感觉神经病变运动神经病变感觉丧失各种创伤的机会小 肌 肉 废用 性 萎 缩致爪形脚 感染 溃疡形成 坏疽 截肢临床表现糖尿病足部病变的分级和分类临床上根据糖尿病足病变的程度将其分为六级，见表分级 体征级：表浅软

5、组织病损 水疱、糜烂、较小的切口级：皮下软组织病损 溃疡(真皮)级：大量软组织病损 溃疡深达肌腱、筋膜，伴红、肿和流脓级：骨髓炎 溃疡进入骨质，伴红、肿和流脓级：复杂的骨髓炎伴 上述病变进一步进展伴扩大的筋膜和骨的坏死 血管或全足坏死 或伴系统性感染或全足坏死 糖尿病足病损根据其局部的表现常分为湿性、干性和混合性坏疽三种类型 糖尿病足病损的分类分类 临床表现湿性 常见肢端水肿，分泌物和坏死组织较多，皮温下降多发生在足底、 足背， 小腿动脉搏动减弱干性 无水肿，肢端干枯或变黑，病变组织与健康组织界限常比较清楚， 分泌物不多，皮温下降，多发生在脚趾末端，动脉搏动多减弱或消失混合性 湿性和干性坏疽的

6、临床表现同时存在，动脉搏动或消失特殊检查 特殊检查指下肢中小动脉及微循环功能及神经功能检测，1.微循环检测2.神经电生理检测 肌电图或诱发电位测定仪检测3.双下肢血流图测定 应用肢体血流图检测下肢可作为糖尿病肢体动脉硬化闭塞症和糖尿病足的早期筛查方法。ewew4.多普勒超声显像测定各段动脉，可显示动脉结构及功能异常：(1).动脉内膜粗糙，不光滑，管壁增厚；(2).管腔不规则、狭窄、节段性扩张，管径小，管 腔内有大小不一的斑块形成，或附壁血栓； (3).血管走行迂曲，血管狭窄处血流变细，频谱增宽。严重狭窄处可见湍流，彩色镶嵌血流；(4).收缩期峰值流速增快，狭窄远端血流速度慢；(5).静脉回流障

7、碍5多功能血管病变诊断仪检测 能自动分 析双侧肢体节段动脉压，包括肱动脉、动脉、踝动脉、足背动脉及趾动脉等5个部位的收缩期血压(以mmHg计)。 踝压指数，即踝动脉压/肱动脉压比值。 趾压指数，即趾动脉压/踝动脉压比值。评判标准：以API或TPI值为标准1)0.9：轻度供血不足2)0.5-0.7：发生间歇性跛行3)0.3-0.5：发生静息痛4)0.3：发生肢端坏疽6.核素丁扫描： 静脉注射核素示踪剂，以检测动脉供血区的血流动力学变化，观测动脉血液分布，血池显像，血液速度，评估动脉功能与病变。7.X线检查1).足部X线平片可显示蹴间动脉、足背动脉弓硬化或钙化，骨质破坏、骨髓炎、骨关节病变，以及软

8、组织肿胀、脓肿，气性坏疽等征象。2).动脉造影：可确切显示动脉管腔内病变，如有无血栓，狭窄和闭塞的程度、部位及范围，有无侧支循环形成。通常作为外科手术参考。预防，护理 预防第一，早期诊断和早期治疗，降低糖尿病足和截肢的发生率 糖尿病足的护理建议( 1)不要吸烟或戒烟( 2)每天检查脚有无水疱、切口和擦伤并要求仔细脚底( 3)每天洗脚，仔细擦干，尤其在脚趾之间( 4)洗澡或洗脚时水温适中，洗之前应用手或肘或温度计测试水温( 5)脚部取暖时避免使用热水袋和加热袋，可穿温暖的鞋袜( 6)不要赤脚步行( 7)不要使用化学药物以去除鸡眼和胼胝，不要使用鸡眼膏和强的抗腐蚀液( 8)不要在脚部使用粘附胶布或

9、胶带( 9)每天检查鞋内有无异物如大头针、回族针和发夹等，检查鞋内衬粗糙和平整，如患者视力受损，应有一家庭成员帮助之( 10)不要泡脚( 11)由于皮肤干燥，洗脚后可使用一层薄薄的润滑油或乳膏并使其干燥，但不要在脚趾间应用润滑油或乳膏( 12)穿合适的长袜，不要穿缝补过的袜子和用带子系袜( 13)不要光脚穿鞋，鞋子应宽松柔软，购鞋应选择在下午脚最大时。不要穿趾间有间隔的凉鞋或草鞋( 14)应横剪趾甲( 15)不要自行切除鸡眼和胼胝 ( 16)如有脚癣需及时治疗 应征求医生的建议 定期就医并请医生检查你的脚 当你的脚部有水疱或疼痛时及时就医治疗( 一)全身治疗一般治疗： 控制血糖，血糖不佳不利创

10、口的愈合和感染的控制。 用胰岛素治疗并尽可能使血糖控制在理想的范围内1扩血管，改善组织供血：( 1)低分子右旋糖酐500ml或加丹参10-20ml，静脉滴注，每日一次；( 2)山茛菪碱，一般剂量0.5-1.5mg/kg ，轻者口服，重者静脉滴注；( 3)封闭腰2、3、4交感神经，解除下肢血管痉挛；( 4)抗血小板药物，如西洛他唑(培达，50mg，一天两次)在抗血小板的同时尚具良好的扩张外周血管作用，明显增加血流量，对糖尿病足溃疡有良好的效果。( 5)前列腺素E1静脉滴注亦有较好的效果，其他如丹参、/芎和银杏叶制剂等亦可辅用。2.神经病变的治疗3.抗生素的使用：感染导致脚坏疽，使病情迅速恶化的重

11、要原因，早期常为多菌株混合感染，且往往并有厌氧菌感染，一般在病原菌不明的情况下应给与广谱抗生素和甲硝唑治疗，待细菌和药敏试验结果报道之后必要时再调整治疗。4.高压氧治疗 可改善血循环和改善下肢缺氧，可试用。5.局部治疗 主要包括局部清创术和创面处理。(二)清创术 创面处理：每天换药，可用浸有抗生素、胰岛素和654-2混合液，5%溶液+正规胰岛素40u+庆大霉素24u或其他抗生素+654-22 40mg ，胰岛素在局部可刺激上皮细胞和纤维母细胞的生长及蛋白质合成，有利创口的愈合；局部应用抗生素可增强抗感染的效果；654-2局部应用改善血液循环（三）外科治疗1.创面重建术是治疗大血管阻塞所致肢端坏疽的重要方法，可使一些患者免于截肢( 1)血管搭桥术：血管通畅率约60%；( 2)血管内膜切除术：适用于大血管和局限性动脉阻塞和狭窄；( 3)经皮血管腔内成形术：对髂动脉闭塞较好；( 4)血管内激光治疗；( 5)带蒂大网膜移植术常用于胫前、胫后和腓动脉症。2.截肢术 经保守治疗无效，为了挽救生命而不得已采取的方法。在不影响截肢平面愈合的情况下，应尽量保留患肢术后的功能及有利于安装假肢。