内镜治疗围手术期PPI的应用1课件.ppt

1、内镜治疗围手术期内镜治疗围手术期PPIPPI的应用的应用主要内容主要内容l 内镜治疗技术概述内镜治疗技术概述l ESD/EMRESD/EMR及其及其PPIPPI的应用的应用l 内镜下止血及其内镜下止血及其PPIPPI的应用的应用l 内镜围手术期内镜围手术期PPIPPI的管理的管理目前的消化内镜发展情况目前的消化内镜发展情况l 消化内镜技术在世界范围内广泛应用消化内镜技术在世界范围内广泛应用1 1在西方国家，消化内镜已成为常规的操作技术在西方国家，消化内镜已成为常规的操作技术美国每年可进行超过美国每年可进行超过10,000,00010,000,000例的消化内镜例的消化内镜l 我国消化内镜技术迅

2、速发展我国消化内镜技术迅速发展2 2我国从我国从2020世纪世纪5050年代起开展消化内镜技术，目前我国胃镜、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜等内年代起开展消化内镜技术，目前我国胃镜、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜等内镜下介入治疗基本与国际接轨镜下介入治疗基本与国际接轨诊断内镜诊断内镜“多样化多样化”进入进入2121世纪以后，随着消化内镜技术的发展，陆续出现了多种特殊内镜世纪以后，随着消化内镜技术的发展，陆续出现了多种特殊内镜治疗内镜治疗内镜“扩大化扩大化”传统内镜适应症继续拓展，新技术不断涌现，内镜理念日趋更新传统内镜适应症继续拓展，新技术不断涌现，内镜理念日趋更新目前内镜的发展趋势目前内镜的发展趋势3

3、3：治疗内镜的分类治疗内镜的分类治疗内镜治疗内镜经皮经内镜消化道造瘘经皮经内镜消化道造瘘异物取出术异物取出术腔内治疗腔内治疗内镜下止血内镜下止血自然腔自然腔道内镜手术道内镜手术 (NOTES)(NOTES)消化道扩张消化道扩张( (气囊气囊/ /支架扩张支架扩张) )经皮内镜下胃造瘘术经皮内镜下胃造瘘术 (PEG)(PEG)经皮内镜下空肠造瘘术经皮内镜下空肠造瘘术 (PEJ)(PEJ)息肉切除术息肉切除术射频消融术射频消融术(RFA)(RFA)氩离子凝固术氩离子凝固术(APC)(APC)内镜下粘膜切除术内镜下粘膜切除术 (EMR)(EMR)内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术 (ESD)(ESD)

4、内镜下曲张静脉硬化术内镜下曲张静脉硬化术 (EVS)(EVS)经口内镜下肌切开术经口内镜下肌切开术(POEM)(POEM)内镜下曲张静脉套扎术内镜下曲张静脉套扎术 (EVL)(EVL)胃镜治疗胃镜治疗经内镜逆行胰胆经内镜逆行胰胆管管造影术造影术(ERCP)(ERCP)结肠镜治疗结肠镜治疗超声内镜超声内镜 (EUS)(EUS)小肠镜治疗小肠镜治疗1. 李兆申.中华消化内镜杂志 2014; 31(1):1-4.2. 张澍田等.中华消化杂志 2015; 35(1):15-17.3. 苏军凯，李兆申.国际消化病杂志 2006; 26(5):333-336.4. 李隆松等.中华胃肠内镜电子杂志 2016

5、; 3(4): 181-183.治疗内镜的发展：应用范围逐步扩展治疗内镜的发展：应用范围逐步扩展1. 1. 李兆申李兆申. . 中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志 2014; 31(1): 1-4.2014; 31(1): 1-4.2. 2. 中华内科杂志中华内科杂志, , 等等. . 中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志 2015; 32(12): 787-793.2015; 32(12): 787-793.3. Song LM, et al. Gastroenterol Clin North Am 2014 Dec; 43(4):721-37.3. Song LM, et al. Gastroe

6、nterol Clin North Am 2014 Dec; 43(4):721-37.l 消化道肿瘤内镜微创治疗消化道肿瘤内镜微创治疗 内镜下切除技术对内镜下切除技术对消化道癌前病变及早期癌消化道癌前病变及早期癌的治疗产生了深远影响的治疗产生了深远影响1 1EMREMR( (内镜下黏膜切除术内镜下黏膜切除术) )：源于内镜下大块黏膜活检术，一次切除大块：源于内镜下大块黏膜活检术，一次切除大块黏膜黏膜ESDESD( (内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术) )：强调在内镜直视下：强调在内镜直视下 逐步分离黏膜层与固有肌逐步分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最终将病变黏膜完整切除层之间的组织，最终将病

7、变黏膜完整切除l 消化道出血穿孔的内镜治疗消化道出血穿孔的内镜治疗 急性上消化道出血的内镜下止血已被认为是治疗的首选急性上消化道出血的内镜下止血已被认为是治疗的首选2 2，主要包括，主要包括over-the-scopeover-the-scope钳夹、止血喷雾、黏膜消融装置、超声内镜引导的介钳夹、止血喷雾、黏膜消融装置、超声内镜引导的介入治疗等入治疗等3 3其他内镜技术的发展其他内镜技术的发展l 胆胰疾病的微创诊治胆胰疾病的微创诊治 以以经内镜逆行性胰胆管造影术经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)(ERCP)为代表，在为代表，在胆总管胆总管结石结石、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿等疾病胰

8、腺假性囊肿等疾病中替代了大部分手术治疗，降低了并发症率中替代了大部分手术治疗，降低了并发症率1 1l 经自然腔道内镜手术经自然腔道内镜手术(NOTES)(NOTES) 为一种为一种经人体空腔经人体空腔脏器脏器的自然开口进入体内、穿越管壁进行诊疗的手术，的自然开口进入体内、穿越管壁进行诊疗的手术，目前仍处于起步阶段，需进一步研究目前仍处于起步阶段，需进一步研究1,41,4 经口内镜肌切开术经口内镜肌切开术(POEM)(POEM)：20102010年首次年首次发表发表了应用了应用POEMPOEM临床治疗贲门失迟缓症临床治疗贲门失迟缓症获得成功的报道，并得到广泛应用，为获得成功的报道，并得到广泛应用

9、，为最早推广的最早推广的NOTESNOTES技术技术2,32,3l 其他内镜手术其他内镜手术 消化道狭窄治疗术、内镜下异物取出术、经皮内镜下胃造瘘术消化道狭窄治疗术、内镜下异物取出术、经皮内镜下胃造瘘术1. 1. 李兆申李兆申. . 中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志 2014; 31(1): 1-4.2014; 31(1): 1-4.2. Inoue H, et al. Endoscopy. 2010 Apr;42(4):265-71.2. Inoue H, et al. Endoscopy. 2010 Apr;42(4):265-71.3. Crespin OM, et al. Surg E

10、ndosc 2017; 31(5):2187-2201.3. Crespin OM, et al. Surg Endosc 2017; 31(5):2187-2201.4. Atallah S, et al. 4. Atallah S, et al. Br J Surg 2015; 102(2):e73-92.Br J Surg 2015; 102(2):e73-92.主要内容主要内容l 内镜治疗技术概述内镜治疗技术概述l ESD/EMRESD/EMR及其及其PPIPPI的应用的应用l 内镜下止血及其内镜下止血及其PPIPPI的应用的应用l 内镜围手术期内镜围手术期PPIPPI的管理的管理ES

11、D/EMRESD/EMR常用于早期胃癌的治疗常用于早期胃癌的治疗l 与传统外科手术相比，内镜下切除与传统外科手术相比，内镜下切除( (主要包括主要包括ESDESD和和EMR)EMR)具有创伤小、并发症少、恢具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，复快、费用低等优点，5 5年生存率可超过年生存率可超过90%90%1 1中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014(2014年年4 4月月 长长沙沙) )1 1日本日本ESD/EMRESD/EMR早期胃癌治疗指南早期胃癌治疗指南201620162 2日本胃癌治疗指南日本胃癌治疗指南2014(ver 4)2014(

12、ver 4)3 3多项指南共识推荐多项指南共识推荐ESD/EMRESD/EMR作为早期胃癌的首作为早期胃癌的首选治疗方式选治疗方式EMREMR： 我国我国EMREMR治疗早期胃癌的完全切除率治疗早期胃癌的完全切除率为为80-95%80-95%，整块切除率为，整块切除率为70%70%左右左右1 1 20132013年，我国年，我国68.2%68.2%的省级医疗中心的省级医疗中心具备具备EMREMR操作的条件，比例显著高于操作的条件，比例显著高于地、县级医疗中心地、县级医疗中心4 4ESDESD： ESDESD治疗早期胃癌的整块切除率为治疗早期胃癌的整块切除率为86.8-99%86.8-99%，完

13、全切除率为完全切除率为79.9-97.1%79.9-97.1%1 1 据日本卫生部公布的数据，据日本卫生部公布的数据，20102010年年6 6月共计月共计完成完成21112111例次胃例次胃ESDESD操作，每年估计近操作，每年估计近2400024000例次例次1 1ESD/EMRESD/EMR的常见并发症的常见并发症中华医学会消化内镜学分会中华医学会消化内镜学分会. . 胃肠病学胃肠病学 2014; 19(7): 408-427.2014; 19(7): 408-427.出血出血穿孔穿孔狭窄狭窄其他其他内镜治疗并发出血可内镜治疗并发出血可分为术中急性出血和分为术中急性出血和术后迟发性出血术

14、后迟发性出血近端胃壁薄、溃疡、近端胃壁薄、溃疡、病变组织均是胃内介病变组织均是胃内介入性操作引起穿孔的入性操作引起穿孔的高危因素高危因素胃腔狭窄或变形发生胃腔狭窄或变形发生率较低，主要见于贲率较低，主要见于贲门、幽门或胃窦部面门、幽门或胃窦部面积较大的积较大的ESDESD术后术后其他并发症包括腹痛、其他并发症包括腹痛、感染、气胸等感染、气胸等出血并发症出血并发症l 内镜治疗并发出血可分为术中急性出血和术后迟发性出血内镜治疗并发出血可分为术中急性出血和术后迟发性出血术中急性出血术中急性出血术后迟发性出血术后迟发性出血中华医学会消化内镜学分会中华医学会消化内镜学分会. . 中华消化内镜杂志中华消化

15、内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.2014; 31(7): 361-377.急性少量出血：急性少量出血：术中创面渗血术中创面渗血或喷射性出血持续或喷射性出血持续1min1min以上，以上，内镜能成功止血内镜能成功止血急性大量出血：急性大量出血：术中活动性渗术中活动性渗血或喷射性出血内镜下止血困血或喷射性出血内镜下止血困难，需中断手术和难，需中断手术和/ /或输血治疗或输血治疗出血发生率：出血发生率：22.6-90.6%22.6-90.6%迟发性出血：迟发性出血：内镜治疗术后出内镜治疗术后出血且需要再次内镜下止血的情血且需要再次内镜下止血的情况况迟发性大量出血：迟发性大量出血：

16、术后次日所术后次日所查血红蛋白较术前下降查血红蛋白较术前下降2g/dl2g/dl及及以上以上出血发生率：出血发生率：3.1-15.6%3.1-15.6%ESDESD的迟发性出血的迟发性出血l 迟发性出血表现为术后迟发性出血表现为术后0-30d0-30d出现呕血或黑粪出现呕血或黑粪，主要与病变大小和部位有关，主要与病变大小和部位有关不同部位不同部位ESDESD的并发症发生率的并发症发生率术后出血术后出血胃胃ESDESD0.6-15.6%0.6-15.6%食管食管ESDESD几乎为几乎为0 0结直肠结直肠ESDESD1.2%(0.5-9.5%)1.2%(0.5-9.5%)内镜黏膜下剥离术专家协作组

17、内镜黏膜下剥离术专家协作组. . 中华胃肠外科杂志中华胃肠外科杂志 2012; 15(10): 1083-1086.2012; 15(10): 1083-1086.l ESDESD并发症的发生与患者的病情、操作者的技术与经验以及设备器械条件等有关并发症的发生与患者的病情、操作者的技术与经验以及设备器械条件等有关l 一些与患者有关的因素将增加一些与患者有关的因素将增加ESDESD的风险，如高龄、凝血功能异常、免疫抑制、肝肾的风险，如高龄、凝血功能异常、免疫抑制、肝肾功能严重受损以及其他心肺合并症等功能严重受损以及其他心肺合并症等胃胃ESDESD人工溃疡出血及延迟愈合的危险因素人工溃疡出血及延迟愈

18、合的危险因素国家消化系统疾病临床医学研究中心国家消化系统疾病临床医学研究中心, , 等等. . 中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志 2017; 34(12): 837-844. 2017; 34(12): 837-844. 切除标本直径切除标本直径40mm40mm肿瘤直径肿瘤直径20mm20mm服用抗栓药物服用抗栓药物( (尤其是尤其是2 2种抗栓药物种抗栓药物) )平坦平坦/ /凹陷型病变凹陷型病变组织类型为癌组织类型为癌病变位于小弯侧病变位于小弯侧伴有溃疡伴有溃疡合并心脏病合并心脏病/ /肝硬化肝硬化/ /慢性肾病慢性肾病/ /血液透析血液透析操作时间长操作时间长(60min)(60min)

19、人工溃疡延迟愈合人工溃疡延迟愈合的危险因素的危险因素切除标本直径切除标本直径40mm40mm术中反复电凝止血术中反复电凝止血凝血功能异常凝血功能异常合并糖尿病合并糖尿病胃胃ESDESD后迟发出血后迟发出血的危险因素的危险因素手术剥离范围超过手术剥离范围超过40mm40mm是是ESDESD术后出血的术后出血的显著危险因素显著危险因素Kim SE, et al. Kim SE, et al. Turk J Gastroenterol 2013;24(3):218-23.Turk J Gastroenterol 2013;24(3):218-23.一项回顾性研究纳入了一项回顾性研究纳入了388388

20、例行例行ESDESD治疗早期胃癌的患者，依据患者基线特征、病变、手术方式比较患者迟发治疗早期胃癌的患者，依据患者基线特征、病变、手术方式比较患者迟发出血的发生率出血的发生率, ,，并比较二次内镜前后的迟发出血发生率，旨在评估二次内镜的实用性，并比较二次内镜前后的迟发出血发生率，旨在评估二次内镜的实用性l 剥离范围超过剥离范围超过40mm40mm(OR: 6.200; 95% CI: 1.912-20.108)(OR: 6.200; 95% CI: 1.912-20.108)是预测是预测ESDESD术后迟发出术后迟发出血的显著危险因素血的显著危险因素剥离范围剥离范围(mm)(mm)P0.001P

21、20mm20mm是迟发出血的重要危险因素是迟发出血的重要危险因素l ESDESD术后迟发性出血的患者中，肿瘤直径术后迟发性出血的患者中，肿瘤直径20mm20mm的患者比例更高的患者比例更高肿瘤直径肿瘤直径20mm20mm的患者比例的患者比例(%)(%)P0.001P20mm20mm是是ESDESD后迟发性出血的独立危险因素后迟发性出血的独立危险因素(OR: 4.47; (OR: 4.47; 95%CI: 1.50-13.34; P=0.007)95%CI: 1.50-13.34; P=0.007)一项前瞻性、单盲、随机对照研究，共入组一项前瞻性、单盲、随机对照研究，共入组441441例因胃部肿

22、瘤性例因胃部肿瘤性ESDESD治疗的患者，评估其迟发性出血的危险因素，于术后治疗的患者，评估其迟发性出血的危险因素，于术后2 2天天随机分为行二次内镜检查组随机分为行二次内镜检查组(N=220)(N=220)和未行二次内镜检查组和未行二次内镜检查组(N=217)(N=217)，旨在评估二次内镜是否可预防迟发性出血，并评估迟发，旨在评估二次内镜是否可预防迟发性出血，并评估迟发性出血的危险因素性出血的危险因素使用与胃损伤使用与胃损伤/ /出血潜在相关的药物是出血潜在相关的药物是ESDESD迟发出血的独立危险因素迟发出血的独立危险因素一项回顾性研究纳入了一项回顾性研究纳入了328328例行例行ESD

23、ESD治疗胃癌的患者，旨在评估年龄、性别、合并症、日常使用与胃损伤治疗胃癌的患者，旨在评估年龄、性别、合并症、日常使用与胃损伤/ /出血出血潜在相关的药物、部位、大小、组织学深度、溃疡、使用凝结器经验以及手术时间与潜在相关的药物、部位、大小、组织学深度、溃疡、使用凝结器经验以及手术时间与ESDESD术后出血的相关性术后出血的相关性l 多因素分析显示，使用与胃损伤多因素分析显示，使用与胃损伤/ /出血潜在相关的药物是出血潜在相关的药物是ESDESD术后迟发出血术后迟发出血的独立危险因素的独立危险因素(OR: 2.76; 95% CI: 1.09-6.98)(OR: 2.76; 95% CI: 1

24、.09-6.98) 与胃损伤与胃损伤/ /出血潜在相关的药物包括：抗血小板药物、抗凝药物、类固醇及非甾体抗炎药出血潜在相关的药物包括：抗血小板药物、抗凝药物、类固醇及非甾体抗炎药应用胃损伤应用胃损伤/ /出血相出血相关药物的患者比例关药物的患者比例(%)(%)P=0.032P=0.032平坦平坦/ /凹陷型病变是迟发性出血的危险因素凹陷型病变是迟发性出血的危险因素LibLibnio D, et al. Gastrointest Endosc 2016; 84(4):572-86.nio D, et al. Gastrointest Endosc 2016; 84(4):572-86.l Met

25、aMeta分析显示，平坦分析显示，平坦/ /凹陷型病变是迟发性出血的危险因素之一凹陷型病变是迟发性出血的危险因素之一(OR=1.43)(OR=1.43)一项系统综述和一项系统综述和MetaMeta分析，共纳入分析，共纳入7474篇文章，共计篇文章，共计7171项临床研究，旨在评估胃项临床研究，旨在评估胃ESD/EMRESD/EMR术后迟发性出血的显著风险因素术后迟发性出血的显著风险因素其他病灶相关的迟发出血风险因素其他病灶相关的迟发出血风险因素LibLibnio D, et al. Gastrointest Endosc 2016; 84(4):572-86.nio D, et al. Gas

26、trointest Endosc 2016; 84(4):572-86.一项系统综述和一项系统综述和MetaMeta分析，共纳入分析，共纳入7474篇文章，共计篇文章，共计7171项临床研究，旨在评估胃项临床研究，旨在评估胃ESD/EMRESD/EMR术后迟发性出血的显术后迟发性出血的显著风险因素著风险因素显著风险因素显著风险因素迟发出血的迟发出血的发生比例发生比例OROR95%CI95%CI病灶位于小弯侧病灶位于小弯侧5.4%1.741.741.10-2.73组织类型为癌组织类型为癌5.1%1.461.461.12-1.91伴有溃疡伴有溃疡4.7-6.9%1.641.641.21-2.21l

27、 MetaMeta分析显示，病变位于小弯侧、组织类型为癌、伴有溃疡是分析显示，病变位于小弯侧、组织类型为癌、伴有溃疡是ESD/EMRESD/EMR术后术后迟发性出血的显著风险因素迟发性出血的显著风险因素进行血液透析的慢性肾脏病为迟发性进行血液透析的慢性肾脏病为迟发性出血的危险因素出血的危险因素Matsumura T, et al. Matsumura T, et al. BMC Gastroenterol 2014;14:172.BMC Gastroenterol 2014;14:172.P0.05P0.05进行血液透析的患者比例进行血液透析的患者比例(%)(%)l 多因素分析：进行血液透析的

28、慢性肾脏病是多因素分析：进行血液透析的慢性肾脏病是ESDESD术后迟发出血的危险因素术后迟发出血的危险因素(OR: 28.35; 95%CI: 4.67-172.11; P0.01)(OR: 28.35; 95%CI: 4.67-172.11; P0.01)l 伴有迟发性出血的患者中，进行血液透析的慢性肾脏病患者占比更高伴有迟发性出血的患者中，进行血液透析的慢性肾脏病患者占比更高一项回顾性研究，共入组一项回顾性研究，共入组425425例上消化道肿瘤行例上消化道肿瘤行ESDESD治疗的病例，记录并统计治疗的病例，记录并统计ESDESD术后迟发性出血的相关因素，旨术后迟发性出血的相关因素，旨在明确

29、胃在明确胃ESDESD术后出血的危险因素，并评估应用抗栓药物和术后出血的相关性术后出血的危险因素，并评估应用抗栓药物和术后出血的相关性操作时间长是操作时间长是ESDESD术后迟发出血的危险因素术后迟发出血的危险因素Toyokawa T, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27(5):907-12.Toyokawa T, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27(5):907-12.一项回顾性研究纳入了一项回顾性研究纳入了967967例行例行ESDESD治疗早期胃癌的患者，依据患者基线特征比较患者并发症的发生率，包括：穿孔

30、、迟发出治疗早期胃癌的患者，依据患者基线特征比较患者并发症的发生率，包括：穿孔、迟发出血、残端疾病或复发，旨在评估血、残端疾病或复发，旨在评估ESDESD术后并发症的危险因素术后并发症的危险因素l 单因素分析：出血组手术操作时间显著长于未出血组单因素分析：出血组手术操作时间显著长于未出血组l 多因素分析：操作时间长是多因素分析：操作时间长是ESDESD术后迟发出血的危险因素术后迟发出血的危险因素(OR: 1.01; 95%CI: 1.001-1.007; P=0.008)(OR: 1.01; 95%CI: 1.001-1.007; P=0.008)平均操作时间平均操作时间(min)(min)P

31、0.0001P0.0001PPIPPI是是ESD/EMRESD/EMR术后愈合溃疡、减少出血术后愈合溃疡、减少出血首选药物首选药物1.中华内科杂志, 等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12): 787-793.2.国家消化系统疾病临床医学研究中心, 等. 中华消化内镜杂志 2017; 34(12): 837-844.对于ESD/EMR术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗 PPIPPI是胃是胃ESDESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物l 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015(

32、2015年，南昌年，南昌) )1 1l 胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南(2017(2017年年) )2 2推荐推荐PPIPPI作为胃作为胃ESDESD术后减少出血和促进医源性溃疡愈合的首术后减少出血和促进医源性溃疡愈合的首选药物选药物术后迟发性出血术后迟发性出血的治疗的治疗l胃胃ESDESD术后迟发性出血术后迟发性出血首选内镜下止血首选内镜下止血1,21,2l对于对于ESD/EMRESD/EMR术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗1,21,2l对于对于大量出血大量出血患者，推荐患者，推荐静脉应

33、用静脉应用PPIPPI1,21,2迅速提高胃内迅速提高胃内pHpH值，使其达到值，使其达到6 6以上以上1,21,2推荐大剂量应用推荐大剂量应用PPIPPI2 2大量出血患者静脉大量出血患者静脉PPIPPI的应用流程的应用流程急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)(ANVUGIB)诊治指南诊治指南(2015(2015年，南昌年，南昌) )3 3内镜止血后内镜止血后72h72h内内静脉大剂量静脉大剂量PPIPPI如艾司奥美拉唑如艾司奥美拉唑80mg80mg静注静注+8mg/h+8mg/h速度持续输注速度持续输注72h (80+872h (80+8方案方案) )

34、 ANVUGIB: ANVUGIB: 指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血主要内容主要内容l 内镜治疗技术概述内镜治疗技术概述l ESD/EMRESD/EMR及其及其PPIPPI的应用的应用l 内镜下止血及其内镜下止血及其PPIPPI的应用的应用l 内镜围手术期内镜围手术期PPIPPI的管理的管理消化性溃疡的重要并发症消化性溃疡的重要并发症上消化道出血上消化道出血消化性溃疡诊断与治疗规范（消化性溃疡诊断与治疗规范（20162016年，西安）年，西安）1 1消化性溃疡的主要并发症为消化性溃疡的主要并发症为上消化道出血、穿孔、幽门梗阻等上消化

35、道出血、穿孔、幽门梗阻等穿孔、幽门梗阻：穿孔、幽门梗阻：目前已减少，可能与临床上根除目前已减少，可能与临床上根除HpHp和应用和应用PPIPPI治疗有关治疗有关癌变：癌变：十二指肠发生癌变的风险很小，而慢性胃溃疡恶变的观点尚有争议十二指肠发生癌变的风险很小，而慢性胃溃疡恶变的观点尚有争议上消化道出血：上消化道出血：目前最常见的消化性溃疡的并发症目前最常见的消化性溃疡的并发症2 215%15%31%31%出血累及约出血累及约15%15%的溃的溃疡患者疡患者( (年均发病率年均发病率达达19-57/100,00019-57/100,000例例) )2 2出血容易复发，约出血容易复发，约31%31%

36、的患者在的患者在1 1个月内个月内再次出血再次出血2 2消化性溃疡是上消化道出血的主要病因消化性溃疡是上消化道出血的主要病因不同原因的上消化道出血所占的比例不同原因的上消化道出血所占的比例* *其他原因包括：先天性血小板减少性紫癜、门脉高压性胃病、肿瘤侵犯引起的胆道出血、活检后的出血、乳头其他原因包括：先天性血小板减少性紫癜、门脉高压性胃病、肿瘤侵犯引起的胆道出血、活检后的出血、乳头肌切开术后的出血、疱疹性食管炎、胃十二指肠吻合术后出血、肌切开术后的出血、疱疹性食管炎、胃十二指肠吻合术后出血、 Dieulafoy Dieulafoy 病变、吻合口溃疡等病变、吻合口溃疡等各原因所占比例各原因所占

37、比例(%)(%)消化性溃疡占全部消化性溃疡占全部上消化道出血原因上消化道出血原因的的37.8%37.8%上消化道出血基于危险分层的上消化道出血基于危险分层的PPIPPI管理流程管理流程抑酸药能提高胃内pH，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡低危溃疡低危溃疡内镜止血内镜止血后后的高危患者的高危患者标准剂量标准剂量PPI, PPI, 如艾司奥美拉唑如艾司奥美拉唑 40mg iv q12h40mg iv q12h实用性强实用性强降低溃疡再出血风险降低溃疡再出血风险 对出血病因明确者，采取针对原发病的病因治疗对出血病因明确者，采取针对

38、原发病的病因治疗H. pylori?H. pylori?NSAIDs?NSAIDs?胃酸分泌异常？胃酸分泌异常？在院在院80mg+8mg/h iv72h大剂量大剂量PPI, PPI, 如艾司奥美拉唑如艾司奥美拉唑l 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015(2015年，南昌年，南昌) )出院出院上消化道出血高危的评估：量表系统上消化道出血高危的评估：量表系统RockallRockall评分评分1 1Glasgow BlatchfordGlasgow Blatchford评分评分2 2变量变量分值分值0123年龄60岁60-79岁80岁休克无休克心动过速

39、低血压伴发疾病无心衰，冠心病，其他肾衰，肝衰，播散性肿瘤诊断贲门黏膜撕裂，内镜无其他病灶其他诊断上消化道恶性肿瘤内镜发现无或仅见黑点出血，附着血栓，血管危险因素危险因素分值分值12346血尿素(mmol/L)8.5 8.08.0 10.010.0 25.025血红蛋白(g/L), 男120 130100 120100血红蛋白(g/L), 女100 120100收缩压(mmHg)100-10990-994pH4及及pH6pH6时间分别时间分别长达长达21.5h21.5h及及12.6h12.6h，较其他剂量方案更具优势，较其他剂量方案更具优势* *与与80mg+8mg/h80mg+8mg/h相比，

40、相比，P0.05P0.05R Rhss K, et al. Int J Clin Pharmacol Therhss K, et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2007; 45(6):345-54.2007; 45(6):345-54.时间时间 ( (小时小时) )* * *8mg/h8mg/h的持续输注的持续输注对对PPIPPI的稳定性有较高需求的稳定性有较高需求1. 1. 罗一冲罗一冲, , 等等. . 中国医院用药评价与分析中国医院用药评价与分析 2014; 14(3): 286-288.2014; 14(3): 286-288.2. 2. 刘留成刘留成,

41、, 等等. . 中国药师中国药师 2009; 12(1): 75-77.2009; 12(1): 75-77.l 80+880+8方案首剂方案首剂80mg80mg静注后需静注后需8mg/h8mg/h长时间维持，输注时间长达长时间维持，输注时间长达5h5h 目前国内的兰索拉唑产品尚目前国内的兰索拉唑产品尚不能满足不能满足持续输注持续输注的要求的要求 兰索拉唑兰索拉唑30mg30mg与与100ml100ml生理盐水配伍后建议生理盐水配伍后建议4h4h内或内或6h6h内内用完用完兰索拉唑兰索拉唑需需4-6h4-6h内应用内应用 国产国产大部分大部分产品产品要求配制后在要求配制后在4h4h内内用完，用

42、完，部分部分要求要求3h3h内内用完，用完，持续输注稳定性难以保障持续输注稳定性难以保障泮托拉唑泮托拉唑国产需国产需3-4h3-4h应用应用 由于稳定性的问题，雷贝拉唑不宜在高温下配制、放置，由于稳定性的问题，雷贝拉唑不宜在高温下配制、放置，国产的国产的产品要求配置好在产品要求配置好在4h4h内使用，内使用，不能满足持续输注的要求不能满足持续输注的要求雷贝拉唑雷贝拉唑需需4h4h内应用内应用 原研的艾司奥美拉唑原研的艾司奥美拉唑 ( (耐信耐信) )可用于静脉注射及与生理可用于静脉注射及与生理盐水盐水100ml100ml配伍后静脉滴注，配制后再配伍后静脉滴注，配制后再3030 12h12h内使

43、用，内使用，足以满足足以满足“80mg+8mg/h”80mg+8mg/h”的要求的要求艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑配置后配置后12h12h内应用内应用艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑808808方案方案可降低内镜治疗后可降低内镜治疗后72h72h再出血风险再出血风险54%54% * *P=0.026P=0.026P=0.009P=0.009再出血再出血风险降低风险降低43%43%再出血再出血风险降低风险降低54%54%一项双盲、平行、随机、安慰剂对照研究纳入一项双盲、平行、随机、安慰剂对照研究纳入1616个国家、个国家、9191所医院急诊科的所医院急诊科的767767例胃或十二指肠溃疡高危出血征象的消例胃

44、或十二指肠溃疡高危出血征象的消化性溃疡出血患者，经内镜止血成功后，随机分为大剂量静脉艾司奥美拉唑组化性溃疡出血患者，经内镜止血成功后，随机分为大剂量静脉艾司奥美拉唑组 ( (艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑 80mg 80mg静脉输注静脉输注30min30min+ + 8mg/h8mg/h持续输注持续输注71.5h71.5h，n=376)n=376)和安慰剂组和安慰剂组 ( (安慰剂安慰剂 80mg 80mg静脉输注静脉输注30min30min+8mg/h+8mg/h持续输注持续输注71.5h71.5h，n=391)n=391)。静脉治疗后，。静脉治疗后，所有患者口服艾司奥美拉唑所有患者口服艾司奥美拉

45、唑40mg/d40mg/d，治疗，治疗2727天，旨在评估静脉艾司奥美拉唑预防再出血的疗效是否优于安慰剂天，旨在评估静脉艾司奥美拉唑预防再出血的疗效是否优于安慰剂内镜下止血后内镜下止血后艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑80+880+8方案方案较较H H2 2RARA具有降低具有降低72h72h再出血率趋势再出血率趋势一项中国的多中心、随机、双盲、平行对照、一项中国的多中心、随机、双盲、平行对照、IIIIII期临床研究，共入组期临床研究，共入组215215例内镜成功止血的上消化道出血患者，随机静脉应用予以例内镜成功止血的上消化道出血患者，随机静脉应用予以大剂量艾司奥美拉唑大剂量艾司奥美拉唑(80mg+8

46、mg/h)(80mg+8mg/h)或西咪替丁或西咪替丁(200mg+60mg/h)(200mg+60mg/h)治疗治疗72h72h，后序贯口服艾司奥美拉唑，后序贯口服艾司奥美拉唑40mg 27t40mg 27t天，主要终点事件为初天，主要终点事件为初始内镜成功止血后始内镜成功止血后7272小时内临床显著再出血率，旨在评估静脉大剂量艾司奥美拉唑对内镜下止血患者预防再出血的疗效小时内临床显著再出血率，旨在评估静脉大剂量艾司奥美拉唑对内镜下止血患者预防再出血的疗效7272小时内临床显著小时内临床显著再出血率再出血率 (%)(%)l7272小时内临床显著的再出血率的比较：艾司奥美拉唑组更具优势小时内临

47、床显著的再出血率的比较：艾司奥美拉唑组更具优势 艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑(808(808方案方案) )：艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑 iv 80mg 30iv 80mg 30分钟；随后艾司奥美拉唑分钟；随后艾司奥美拉唑8mg/8mg/小时，持续输注小时，持续输注71.571.5小时小时 西咪替丁：西咪替丁：西咪替丁西咪替丁 iv 200mg 30iv 200mg 30分钟；随后西咪替丁分钟；随后西咪替丁60mg/60mg/小时，持续输注小时，持续输注71.571.5小时小时7272h h耐信耐信（艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑) )80+880+8方案的使用方法方案的使用方法8mg/h8mg/h剂量剂量

48、 将上述经将上述经0.9%0.9%氯化钠溶液稀释好的溶液，按氯化钠溶液稀释好的溶液，按8mg/h8mg/h持续静持续静脉给药脉给药71.571.5小时小时80mg80mg推注剂量推注剂量 将两瓶将两瓶40mg40mg剂量分别溶解于剂量分别溶解于5mL5mL的配置溶液中，再将上述的配置溶液中，再将上述浓度为浓度为8mg/mL8mg/mL配置溶液稀释在配置溶液稀释在100mL100mL的的0.9%0.9%氯化钠溶液中，氯化钠溶液中，静脉注射给药静脉注射给药3030分钟分钟内镜后内镜后PPIPPI的应用的应用内镜前内镜前内镜后内镜后长期治疗长期治疗内镜后内镜后内镜内镜围手术期围手术期 ESD/EMR

49、ESD/EMR长期口服治疗的方案灵活多样，巨长期口服治疗的方案灵活多样，巨大溃疡维持时间更长大溃疡维持时间更长1 1ESD/EMRESD/EMR内镜下止血内镜下止血 内镜下止血后双倍口服剂量获益更优内镜下止血后双倍口服剂量获益更优2 2 消化道高危的消化道高危的NSAIDNSAID使用者使用者PPIPPI可持续给予可持续给予3 31. Lee SH, et al. Dig Dis Sci 2012; 57(2):429-34. 1. Lee SH, et al. Dig Dis Sci 2012; 57(2):429-34. 2. Cheng HC, et al. Gut 2014; 63(1

50、2):1864-72.2. Cheng HC, et al. Gut 2014; 63(12):1864-72.3. 3. 国家风湿病数据中心国家风湿病数据中心, , 等等. . 中华内科杂志中华内科杂志 2017; 56(1): 81-85.2017; 56(1): 81-85.中国指南共识提出了中国指南共识提出了PPIPPI应用疗程相关建议应用疗程相关建议ESD/EMRESD/EMR后人工溃疡后人工溃疡1,21,2手术当天手术当天术后术后2-32-3天天 静脉标准剂量静脉标准剂量PPI q12hPPI q12h 口服标准剂量口服标准剂量PPI PPI qdqd内镜止血内镜止血内镜后内镜后7