偏头痛诊断及防治共识解读(2)课件.ppt

1、偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%10%；偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰；女性比男性多见；近半数患者可有家族史；发病率（/1000人年）Stewart报道12-29岁人群中，女性 MA 14(高峰年龄12-13岁），MO 18.9（14-17岁）；男性MA 6（5岁），MO10（10-11）;男性很少在20岁后新发。另一研究观察10-30岁人群，男性5，女性22患病率American Migraine Study II 对3万人10年的问卷调查:女性18%，男性6%；8-40岁间呈增加态势日本对5758例农村居民调查,1年的患病率在男性是2.3% (MA0.

2、4%, MO1.9%), 女性是9.1% (MA1.0%, MO8.1%).劳累,紧张和睡眠差是主要诱因;61%MA和71.8%MO者从未就医.Headache 2004;44:8-19发病率和患病率高发作频繁：平均每月发作1.5次50%患者超过2次 持续时间长：平均持续24小时25%患者持续超过2天发作影响大：1/3患者因发作而不能上学/上班，2/3 因发作而使学习/工作效率下降一半以上 WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。WHO Global Burden of Disease 2000 study.举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2

3、次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8年。 一般AD患者的病程也就8年人群的4% -5% 为慢性每日头痛30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关50% -70%的病因不明其中75% 的原因是由偏头痛转化而来 发作性偏头痛发作性偏头痛慢性偏头痛慢性偏头痛2800万万1000万万Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143. 队列研究结果队列研究结果2207122071例例40-8440-84岁的内科医师健康研究岁的内科医师健康研究（PHSPHS）男性医

4、生中）男性医生中, ,偏头痛者危险是无头偏头痛者危险是无头痛者的痛者的2 2倍倍NHANESNHANES研究研究1222012220例人群例人群, ,发现偏头痛者发发现偏头痛者发生卒中的相对危险是生卒中的相对危险是2.52.5Carolei A, Marini C, De Matteis G. History of migraine and risk of cerebral ischaemia in young adults. Lancet 1996;347:15031506 入选入选45例偏头痛患者例偏头痛患者(MA20例例,MO25例例),平均年龄平均年龄40.91岁岁.MRI结果结果:

5、13例例(28.8%)有改变有改变, MA8例例(40%), MO5例例(20%) 13例中例中10例的病史达例的病史达10年年 发作频率与发作频率与MRI改变率相关改变率相关每月头痛发作次数每月头痛发作次数 出现脑白质病变的人数（百分比）出现脑白质病变的人数（百分比）1-2 1-2 2 2（15.315.3）3-4 3-4 3 3（23.023.0）5 5 8 8（61.561.5）总计总计 1313偏头痛诊断与防治专家共识机制机制:反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注 血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收缩血管内皮功能紊乱介导或

6、诱发凝血系统激活或血管收缩偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤用等都可能导致血管及周围组织的损伤 发作时的脱水可促进局部血栓的形成发作时的脱水可促进局部血栓的形成 JAMA. 2004;291:427-434 200200例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中,38%,38%被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛, ,而在而在200200例骨例骨科患者中只为科患者中只为24%24%7272例单纯眩晕者中例单纯眩

7、晕者中,61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛; ;骨科对照患者中只骨科对照患者中只为为10%10%偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%有头晕有头晕,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕45%45%儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症, ,对照人群只为对照人群只为5%5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关, ,远高于紧张型头痛远高于紧张型头痛Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641.诊断混乱: 仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念，如血管性头痛,神经性头

8、痛或血管神经性头痛 治疗混乱: 未按照循证医学的要求进行正规的治疗 宣教混乱: 缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥 研究混乱: 许多临床研究不正规1.偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念2.偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断3.偏头痛的治疗偏头痛的治疗急性发作期治疗急性发作期治疗预防性治疗预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识发作性: 持续4-72小时头痛部位: 偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分)疼痛性质: 搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素: 休息发作持续时间短: 1-72小时部位: 双侧多见疼痛性质:

9、 不能准确描述伴随症状: 不易发现,可由行为改变判断非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛其他: 容易有晕动症定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制: 扩散性抑制(SD)临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟时间症状前期症状前期先兆先兆头痛头痛症状后期症状后期症状/阶段的程度相关症状曾经出现过曾经出现过近期出现频率很高近期出现频率很高100806040200头痛 视觉症状 嗅觉敏感恶心 呕吐 光敏感%1988年首次提出分型，使用了16年，证明是正确和有效的，发现新的

10、头痛类型。2004年ICHD-2，基本保持原来的分类，仅做了较少修订。是临床和研究的指南，是学术杂志发表的要求。11.1 无先兆偏头痛21.2 有先兆偏头痛 1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3 典型先兆不伴头痛 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛31.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕41.4 视网膜性偏头痛561.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无先兆偏头痛 1.6.2 很可能的有先兆偏头痛 1.

11、6.3 很可能的慢性偏头痛1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的癇样发作病史最重要主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响EEG、TCD不推荐为常规诊断检查收集病史的关键：时间：起病、频率、持续时间特点：部位、程度、性质原因：易感,促发,加重,缓解及家族史反应：发作时的活动及其限制，药物发作间期：感觉、担心患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显31天症状记录表天症状记录表日期：日期：_到到_跟踪

12、记录你的偏头痛发作情况可使你跟踪记录你的偏头痛发作情况可使你及及你的医生能找到最佳的治疗方案。使你的医生能找到最佳的治疗方案。使用用以下代码填入表内。以下代码填入表内。M=头痛天数（如果严重则画圈）头痛天数（如果严重则画圈）W=缺勤或缺课天数缺勤或缺课天数A=休息休息OTC=使用非处方药的天数使用非处方药的天数RX=使用处方药的天数使用处方药的天数N=恶心恶心V=呕吐呕吐L=光线敏感光线敏感S=声音敏感声音敏感PM=活动时疼痛活动时疼痛体检对患者的保证注意查眼底推荐查血压注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征出现以下指征考虑影像学检查：异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的

13、性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状详细的病史及体格检查警示表现警示表现考虑原发性考虑原发性表现不典型？表现不典型？原发性头痛原发性头痛排除继发头痛排除继发头痛再排除继发性头痛再排除继发性头痛无先兆偏头痛( 普通型偏头痛,MO)先兆型偏头痛 (经典型偏头痛, MA) -1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头 痛称为”血管性头痛,血管神经性头痛” -2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究原发性头痛的特点：反复发作发作间期无症状临床综合征（IHS标准）体格检查正常无器质性原因除外:药物滥用头痛偏头痛诊断与防治

14、专家共识1.1无先兆偏头痛A.符合B-D项特征的发作至少5次B.头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 472小时C.有下列头痛特征中的至少2项1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D.头痛过程中至少伴随下列1项1.恶心和(或)呕吐2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾病B-D特征的发作至少2次A.先兆至少有下列的1项1.2.1伴偏头痛性头痛的典型先兆B.符合表现,没有运动无力症状:1.完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状2.完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现3.完全可逆的言语功能障碍C.C. 至少满足下列的2项:1.同向视觉症状和(或)单侧感觉

15、症状2.至少1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发生,过程超过5分钟3.症状持续5-60分钟D.在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛E.不能归因于其他疾病 典型先兆伴非偏头痛头痛（1.2.2） 有典型先兆,头痛不符合1.1标准典型先兆不伴头痛（1.2.3） 需与TIA,癫痫区别家族性偏瘫性偏头痛（1.2.4） 一级亲属有散发性偏瘫性偏头痛（1.2.5）一级亲属无基底型偏头痛(1.2.6）原为基底动脉偏头痛有下列两种可完全恢复的先兆: 构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识丧失、双侧感觉异常等,但非肢体无力头痛表现

16、同1.1标准 儿童周期性综合征（1.3）周期性呕吐（1.3.1）:持续1小时至5天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，1小时内呕吐至少4次，没有其他胃肠道体征腹型偏头痛（1.3.2）: 为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。腹痛完全具备以下特点: 中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度。发作中至少有两次恶心、呕吐或面色苍白取消交替性偏瘫良性阵发性眩晕（1.3.3） 视网膜性偏头痛（1.4） 偏头痛并发症（1.5） 慢性偏头痛（1.5.1） :15天/月,3月以上,无滥用药偏头痛持续状态（1.5.2） :超过72小时,性质严重,衰弱无梗死的持续先兆（1.5.3）超过1周1小时至1周为很

17、可能的有先兆偏头痛（1.6.2） 偏头痛性梗死（1.5.4）影像学证据 偏头痛触发的痫性发作（1.5.5）儿童先兆1小时内典型的癫痫发作很可能的偏头痛（1.6）仅一条不符合标准 偏头痛诊断与防治专家共识共54个问题，可以作为以头痛为主诉患者就诊时的初筛问卷，可以根据回答“是”的数量趋势初步判定患者的头痛类型。1.当你头痛时，症状非常严重的次数怎样？从不很少有时经常总是2.头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？从不很少有时经常总是3.当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？从不很少有时经常总是4.在过去4周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样？从不很少有时经

18、常总是5.在过去4周里，你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？从不很少有时经常总是6.在过去4周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？从不很少有时经常总是小计（每项6分）小计（每项8分）小计（每项10分）小计（每项11分）小计（每项13分）依据每项得分相加，分数越高，头痛对生活影响越大。 评分56分，采用中度到重度疾病治疗方案 评分50-55分，采用轻度疾病治疗方案请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。1.3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？ 天 2.3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了

19、一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？ 天 3.3个月内因为头痛你有几天没能做家务？ 天 4.3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？ 天 5.3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？ 天A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计） 天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点） 天 1.确立科学的正确的防治观念和目标2.保持健康的生活方式3.寻找并避免各种诱因4.充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)

20、5.药物干预包括急性期治疗和预防治疗预防预防非药物非药物急性急性完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望因此树立患者正确的治疗预期非常重要76798385870%25%50%75%100%缓解相关症状无副反应快速起效无复发完全止痛目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗: NSAIDs; 巴比妥类;阿片类特异性治疗: 麦角类;曲坦类选用方法：分层法阶梯法使用时机：尽早止吐和促进胃动力药使用频率：不宜多,避免药物滥用药药物物剂剂量量推推荐荐级级别别结结论论阿阿司司匹匹林林1000mgA胃胃肠肠道道副副反反应应,出出血血危危险险优优布布芬芬200-800mgA同同上上奈奈普普生生50

21、0-1000mgA同同上上双双氯氯灭灭酸酸50-100mgA同同上上扑扑热热息息痛痛1000mgA注注意意肝肝肾肾功功能能衰衰竭竭APC 250mgA同同阿阿司司匹匹林林和和扑扑热热息息痛痛Metamizol1000mgB粒粒细细胞胞减减少少Phenazon1000mgB同同扑扑热热息息痛痛Tolfenamic酸酸200mgB同同阿阿司司匹匹林林胃胃复复安安10-20mg口口服服B运运动动异异常常,禁禁止止用用于于儿儿童童和和妊妊娠娠10mg注注射射妇妇女女多多潘潘立立酮酮20-30mg口口服服B比比胃胃复复安安轻轻,可可用用于于儿儿童童药物药物剂量剂量推荐级别推荐级别结论结论舒马曲坦舒马曲坦

22、25,50,10025,50,100mgmg口服口服A A100mg100mg为标准为标准1010- -2020mgmg滴鼻滴鼻,6,6mgmg皮下皮下A A佐米曲坦佐米曲坦2,52,5- -5 5mgmg口服口服, ,滴鼻滴鼻A A那那 扎曲坦扎曲坦2.52.5mgmgA A作用弱作用弱, ,但维持长但维持长利扎曲坦利扎曲坦1010mgmgA A5mg5mg与心得安合用与心得安合用阿莫曲坦阿莫曲坦12,512,5mgmgA A副作用小副作用小依拉曲坦依拉曲坦2020- -4040mgmgA A40mg40mg无效改无效改8080mgmg伏奴曲坦伏奴曲坦2.52.5mgmgA A作用弱作用弱,

23、 ,但维持长但维持长减少门 减少急减少CT 减少MRI诊次数 诊次数检查 检查Silberstein SD et al. Headache 2003;43:171-178.频率频率残疾残疾53%偏头痛患者在残疾程度和发作频率方面符合偏头痛预防性治疗标准不足5%的偏头痛患者接受了预防性治疗Lipton RB et al. Headache. 2001;41:648-657; Lipton RB et al. Neurology. 2002;58:885-894近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头

24、痛排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且不良反应少的药物从小剂量开始,逐渐加量4-8周评估疗效坚持3-6月的疗程确立正确的预防期望偏头痛预防性治疗的药物选择钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)受体阻断剂(普萘洛尔证据多)抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)抗抑郁剂(阿米替林证据多)5-HT拮抗剂(苯噻啶)其他: 维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁药药 物物 种种 类类证证 据据总总 结结 阻阻 断断 剂剂7 74 4对对 照照 试试 验验普普 奈奈 洛洛 尔尔 与与 t ti im mo ol lo ol l有有 明明 确确 的的4 46 6普普 奈奈 洛洛 尔尔疗疗 效效 , ,其其 他他

25、 的的 疗疗 效效 不不 明明 确确 或或 弱弱3 3 t ti im mo ol lo ol l1 14 4 美美 托托 洛洛 尔尔钙钙 阻阻 断断 剂剂4 45 5对对 照照 试试 验验m me et ta a分分 析析 显显 示示 氟氟 桂桂 利利 嗪嗪 有有 效效 , ,2 25 5氟氟 桂桂 利利 嗪嗪尼尼 莫莫 地地 平平 和和 维维 拉拉 帕帕 米米 的的 疗疗 效效 弱弱1 10 0尼尼 莫莫 地地 平平3 3 维维 拉拉 帕帕 米米 , ,硝硝 苯苯 地地 平平 , ,尼尼卡卡 地地 平平Ann Intern Med 2002药药物物种种类类证证据据总总结结激激动动剂剂1 1

26、7 7对对照照试试验验1 11 1个个安安慰慰剂剂对对照照实实验验中中, ,8 8项项结结果果1 11 1可可乐乐宁宁提提示示可可乐乐宁宁与与安安慰慰剂剂无无差差别别抗抗惊惊厥厥剂剂1 11 1对对照照试试验验5 5个个试试验验提提示示丙丙戊戊酸酸比比安安慰慰剂剂5 5 丙丙戊戊酸酸有有效效, ,其其他他无无明明确确疗疗效效. .卡卡马马西西平平, ,加加巴巴喷喷丁丁, ,拉拉莫莫三三嗪嗪抗抗抑抑郁郁剂剂1 16 6 对对照照试试验验阿阿米米替替林林唯唯一一证证明明有有效效6 6 阿阿米米替替林林丙丙咪咪嗪嗪, ,氟氟西西汀汀, ,氟氟伏伏沙沙明明, ,米米安安色色林林Ann Intern M

27、ed 2002在与高剂量普萘洛尔比较预防性治疗偏头痛的临床研究中（N=808），氟桂利嗪和普萘洛尔均可减少偏头痛发作。HC Diener et al. Cephalalgia 2002; 22: 209-221.重要建议综述1.5-HT1B/1D拮抗剂（按英文字母顺序）阿莫曲坦，依来曲普坦 ，夫罗曲坦，诺拉替坦，利扎曲坦，舒马曲坦和佐米曲普坦治疗偏头痛急性发作疗效最佳（A）；2.麦角胺对偏头痛有效，但其疗效并未经前瞻性研究完全证实（B）；3.非鸦片类止痛剂和非甾体抗炎药（NSAIDs）可有效治疗偏头痛（A）；4.非药物治疗方法很少经对照研究验证（C）；5.如果偏头痛发作频率高应进行预防治疗（A

28、）：6.偏头痛偏头痛预防治疗首选包括受体阻滞剂（A）美托洛尔和普萘洛尔、钙离子拮抗剂氟桂利嗪（A）和抗惊厥药丙戊酸（A）及托吡酯（A）。偏头痛预防治疗的二线选择包括受体阻滞剂比索洛尔（B），萘普生（B）、乙酰水杨酸（C）、镁剂（C）、艾菊（B）和阿米替林（B）；药物治疗还需配合非药物治疗方法包括行为治疗（A）和有氧锻炼（B）；偏头痛发作频率非常高（3次/月）及生活质量下降明显的患者应接受心理治疗（A）。钙通道拮抗剂：钙通道拮抗剂：氟桂利嗪（氟桂利嗪（5-10毫克毫克/天）天）受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔（美托洛尔（50-200毫克毫克/天）天）普萘洛尔（普萘洛尔（40-240毫克毫克/天）天）神经系统抑制剂神经系统抑制剂丙戊酸（丙戊酸（500-1800毫克毫克/天）天）托吡酯（托吡酯（25-100毫克毫克/天）天）EFNS guideline on the drug treatment of migraine-report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2006. 13: 560-572.