风湿病的中西医认识和治疗概况PPT课件.ppt

1、 风湿病的中西医认识风湿病的中西医认识和治疗概况和治疗概况 广州军区广州总医院中医科 孙维峰一、风湿病的概念一、风湿病的概念（一）风湿病西医学的概念 全称全称“风湿性疾病风湿性疾病”或或“风湿类疾病风湿类疾病”。 凡是侵犯凡是侵犯骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统（如关节、肌肉（如关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等），以、韧带、肌腱、滑囊等），以疼痛疼痛为主为主要表现的疾病，不论其原因是感染性、要表现的疾病，不论其原因是感染性、代谢性、免疫性、退行性等，均属于代谢性、免疫性、退行性等，均属于风风湿病湿病的范畴。的范畴。（二）风湿病中医学的概念 属属“痹症痹症”范畴，范畴，风寒湿热风寒湿热等外邪侵袭等外邪侵袭

2、，或，或脏腑功能失调脏腑功能失调，气血虚弱，内生痰，气血虚弱，内生痰浊、瘀血或热毒，出现以肢体、关节、浊、瘀血或热毒，出现以肢体、关节、肌肉、筋骨的疼痛、重着、麻木、酸楚肌肉、筋骨的疼痛、重着、麻木、酸楚、肿胀、僵直、变形及活动受限或累及、肿胀、僵直、变形及活动受限或累及脏腑为主要特征的一大类病证。脏腑为主要特征的一大类病证。二、我科风湿病二、我科风湿病临床与研究发展史临床与研究发展史中医科成立于中医科成立于19691969年年1010月月 ，19991999年年1111月科室护理单元独立。月科室护理单元独立。20002000年后，中医科明年后，中医科明确了中西医结合风湿确了中西医结合风湿病的

3、诊疗这一新的主病的诊疗这一新的主攻方向。这一阶段，攻方向。这一阶段，中医科是飞快发展的中医科是飞快发展的时期，临床、科研、时期，临床、科研、教学、人才培养、专教学、人才培养、专科建设等各方面均取科建设等各方面均取得了明显的成绩。得了明显的成绩。 20032003年获得年获得“广东省重点中西医结合风湿病专科广东省重点中西医结合风湿病专科”建设单位。建设单位。20042004年获得年获得“国家中医药管理局中西医结合风湿病重点专病国家中医药管理局中西医结合风湿病重点专病”建建设单位。设单位。20052005年获得军区年获得军区“中西医结合专科中心中西医结合专科中心”称号和称号和“全军全军中医药工作先

4、进单位中医药工作先进单位”荣誉。荣誉。20072007年被国家卫生部、中医药管理年被国家卫生部、中医药管理局、总后卫生部授予局、总后卫生部授予“全国综合医院中医药工作示范单位全国综合医院中医药工作示范单位”。 广州军区广州总医院中医经筋微创治疗中心成立广州军区广州总医院中医经筋微创治疗中心成立三、风湿病的分类三、风湿病的分类（一）西医学分类 根据根据美国风湿病学会美国风湿病学会19931993年出版的年出版的风湿性疾风湿性疾病概要病概要（第（第1010版）对关节炎和风湿病的命名版）对关节炎和风湿病的命名和分类，将风湿病分为和分类，将风湿病分为1010大类大类100100余种余种疾病。疾病。 （

5、1 1）弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病：1.1.类风湿关节炎；类风湿关节炎；2.2.幼年类风湿关节炎；幼年类风湿关节炎；3.3.红斑狼疮；红斑狼疮；4.4.硬皮病硬皮病；5.5.弥漫性筋膜炎；弥漫性筋膜炎；6.6.多肌炎；多肌炎；7.7.坏死性血管坏死性血管炎和其他血管病；炎和其他血管病；8.8.干燥综合症；干燥综合症；9.9.重叠综合重叠综合症；症；10.10.其他；其他； （2 2）与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎：1.1.强直性脊柱强直性脊柱炎；炎；2.2.赖特（赖特（ReiterReiter）综合症；）综合症；3.3.银屑病关节银屑病关节炎；炎；4.4.炎性肠病关节炎；炎性肠

6、病关节炎；（一）西医学分类（续） （3 3）骨关节炎骨关节炎：1.1.原发性；原发性；2.2.继发性；继发性； （4 4）感染所致风湿性综合症感染所致风湿性综合症：1.1.直接性；直接性；2.2.反应性；反应性； （5 5）伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病：1.1.结晶引起的疾病；结晶引起的疾病；2.2.其他生物化学异常；其他生物化学异常；3.3.遗传性疾病；遗传性疾病； （6 6）肿瘤肿瘤：1.1.原发性；原发性；2.2.继发性；继发性； （7 7）神经血管疾病神经血管疾病：1.1.神经病变性关节炎（神经病变性关节炎（CharcotCharcot关节）；关节）

7、；2.2.挤压综合症；挤压综合症；3.3.反射交感反射交感神经营养不良；神经营养不良；4.4.红斑性肢痛病；红斑性肢痛病；5.5.雷诺病；雷诺病；（一）西医学分类（续） （8 8）骨及软骨疾病骨及软骨疾病：1.1.骨质疏松；骨质疏松；2.2.骨软化；骨软化；3.3.增生性骨关节病；增生性骨关节病；4.4.特发性弥漫性骨肥厚；特发性弥漫性骨肥厚；5.Paget5.Paget病（畸形性骨炎）；病（畸形性骨炎）；6.6.骨溶解或软骨溶解骨溶解或软骨溶解；7.7.缺血性坏死；缺血性坏死；8.8.肋软骨炎；肋软骨炎；9.9.致密性髂骨骨致密性髂骨骨炎、耻骨炎或局限性骨炎；炎、耻骨炎或局限性骨炎；10.1

8、0.先天性髋发育不良先天性髋发育不良；11.11.髋软骨软化；髋软骨软化；12.12.生物机械或解剖异常；生物机械或解剖异常； （9 9）关节外疾病关节外疾病：1.1.关节旁疾病；关节旁疾病；2.2.椎间盘病；椎间盘病；3.3.特发性腰痛；特发性腰痛；4 4其他痛综合症；其他痛综合症； （1010）其他关节表现的疾病其他关节表现的疾病：1.1.复发性风湿病；复发性风湿病；2.2.间歇性关节积水；间歇性关节积水；3.3.药物相关的风湿性综合症药物相关的风湿性综合症；4.4.多中心网状组织细胞增多症；多中心网状组织细胞增多症；5.5.绒毛结节性绒毛结节性滑膜炎；滑膜炎；6.6.肉瘤；肉瘤；7.7.

9、维生素维生素C C缺乏；缺乏；8.8.胰腺病；胰腺病；9.9.慢性活动性肝炎；慢性活动性肝炎；10.10.骨肌肉创伤。骨肌肉创伤。（二）中医学分类 （1 1）按病因分类按病因分类：1.1.风痹、寒痹、湿痹、热痹、风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹（五邪痹、五因痹）；燥痹（五邪痹、五因痹）；2.2.风寒湿痹；风寒湿痹；3.3.湿热湿热痹；痹； （2 2）按病位分类按病位分类：1.1.皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹（五体痹）；骨痹（五体痹）；2.2.血痹、气痹；血痹、气痹；3.3.心痹、肺痹心痹、肺痹、脾痹、肝痹、肾痹（五脏痹）；、脾痹、肝痹、肾痹（五脏痹）；4.4.浮痹、深痹浮痹

10、、深痹； （3 3）按临床症状特征分类按临床症状特征分类：1.1.行痹；行痹；2.2.痛痹；痛痹；3.3.著（着）痹；著（着）痹；4.4.周痹、众痹；周痹、众痹；5.5.历节；历节；6.6.痛风；痛风；7.7.鹤膝风；鹤膝风；8.8.漏肩风（肩凝风）；漏肩风（肩凝风）；9.9.顽顽( (尪尪) )痹；痹；四、风湿病流行病学特点四、风湿病流行病学特点四、风湿病流行病学特点四、风湿病流行病学特点 1.1.患病率高患病率高：骨性关节炎（：骨性关节炎（9.56%9.56%；6060岁岁 78.5%78.5%） ； 类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（0.30.30.4%0.4%）；）； 强直性脊柱炎（强直

11、性脊柱炎（0.30.30.4%0.4%）；）； 干燥综合症（干燥综合症（0.290.290.79%0.79%）；）； 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（0.07%0.07%）；）； 2.2.致残率高致残率高：青中年致残；：青中年致残； 3.3.寿命缩短寿命缩短：类风湿性关节炎自然病程生命期：类风湿性关节炎自然病程生命期 缩短缩短10101515年。年。五、风湿病的临床特点五、风湿病的临床特点五、风湿病的临床特点五、风湿病的临床特点 1.1.多多病因不明病因不明，普遍认为与感染和免疫反应有关，普遍认为与感染和免疫反应有关；多有一定的；多有一定的遗传背景。遗传背景。 2.2.绝大多数有关节或肌肉等疼

12、痛，或伴局部肿胀绝大多数有关节或肌肉等疼痛，或伴局部肿胀、压痛。可出现发热和皮疹、雷诺现象等，以及、压痛。可出现发热和皮疹、雷诺现象等，以及内脏的损害。血沉和内脏的损害。血沉和C C反应蛋白多升高。反应蛋白多升高。 3.3.疾病临床表现呈疾病临床表现呈异质性异质性，可有不同临床亚型；，可有不同临床亚型； 4.4.一部分病种病程呈一部分病种病程呈反复发作与缓解反复发作与缓解，呈慢性经，呈慢性经过；过； 5.5.治疗效果有较大的治疗效果有较大的个体差异个体差异。六、风湿病的诊断六、风湿病的诊断六、风湿病的诊断六、风湿病的诊断 应综合病史、体格检查、化验室结果和各种特殊检查作应综合病史、体格检查、化

13、验室结果和各种特殊检查作出诊断。出诊断。 1.1.病史病史：关节痛是重点，伴随症状、以往治疗效果；关节痛是重点，伴随症状、以往治疗效果； 2.2.体格检查体格检查：关节红、肿、热、痛、活动受限、畸形等：关节红、肿、热、痛、活动受限、畸形等 3.3.关节外体征关节外体征：类风湿结节、血管炎，心、肺、肾损害：类风湿结节、血管炎，心、肺、肾损害等；等； 4.4.实验室检查实验室检查：血象、血沉、蛋白电泳、类风湿因子、：血象、血沉、蛋白电泳、类风湿因子、AKAAKA、抗、抗CCPCCP、CRPCRP、免疫球蛋白、补体、冷球蛋白、免疫球蛋白、补体、冷球蛋白、ANCAANCA、ANAANA、dsDNAds

14、DNA、ENAENA抗体、抗体、HLAHLA抗原分型等；抗原分型等； 5.5.影像学方面影像学方面：X X线、线、CTCT、MRIMRI检查。检查。七、风湿病治疗七、风湿病治疗风湿病的治疗原则风湿病的治疗原则 1 1、清除病因或诱因，尽可能达到根治，防止复发；、清除病因或诱因，尽可能达到根治，防止复发； 2 2、控制炎症反应，改善症状，减少痛苦；、控制炎症反应，改善症状，减少痛苦； 3 3、保护及减少组织器官损害，促进功能恢复；、保护及减少组织器官损害，促进功能恢复； 4 4、保护关节功能，防止或减轻致残，提高生存质量。、保护关节功能，防止或减轻致残，提高生存质量。 提倡中医与西医结合，治疗与

15、康复结合，内治与外治提倡中医与西医结合，治疗与康复结合，内治与外治结合，药物与非药物结合，多种药物联合应用的原则结合，药物与非药物结合，多种药物联合应用的原则，以提高疗效。，以提高疗效。 具体方法包括健康教育、药物治疗、物理治疗、外治具体方法包括健康教育、药物治疗、物理治疗、外治疗法、手术治疗和康复治疗等。疗法、手术治疗和康复治疗等。（一）药物治疗的一般原则 1.1. 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药：, ,起效快，止痛好；起效快，止痛好；注意注意：个体化应用；不主张联用；足量用：个体化应用；不主张联用；足量用3 3周周无效应换药；注意胃不良反应和肝肾功检查。无效应换药；注意胃不良反应和肝肾功检查

16、。 2.2. 慢作用、改善病情药慢作用、改善病情药：起效慢，：起效慢，2 24 4个月个月才显效；才显效；注意注意：尽早应用；联合用药；注意适应症、禁：尽早应用；联合用药；注意适应症、禁忌症和毒副反应。忌症和毒副反应。 3.3.糖皮质激素糖皮质激素：起效快；起效快；注意注意：规范应用。：规范应用。（二）中医药治疗 治疗原则治疗原则：治疗未病；扶正祛邪；明辨：治疗未病；扶正祛邪；明辨 标本；三因制宜；综合治疗。标本；三因制宜；综合治疗。 辨证治疗辨证治疗：风寒湿型、化热型；：风寒湿型、化热型； 药物药物：单方；：单方； 单味药（昆明山海棠、雷公藤多甙、青藤碱、单味药（昆明山海棠、雷公藤多甙、青藤

17、碱、 白芍总苷、火把花根、黄藤、马钱子等）白芍总苷、火把花根、黄藤、马钱子等） 验方。验方。 中成药中成药：风湿痹痛胶囊：风湿痹痛胶囊（三）药物分类 （1 1）非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 （2 2）改善病情抗风湿药改善病情抗风湿药(DMARDs) (DMARDs) 或慢作用抗风或慢作用抗风湿药（湿药（SAARDsSAARDs）：甲氨喋呤、环磷酰胺、来氟米：甲氨喋呤、环磷酰胺、来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素、骁悉、雷公藤多甙、金特、硫唑嘌呤、环孢素、骁悉、雷公藤多甙、金制剂、制剂、D-D-青霉胺、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹青霉胺、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹 （3 3）糖皮质激素糖皮质激素 （4 4）生物制剂生

18、物制剂 （5 5）免疫调节剂免疫调节剂：左旋米唑、胸腺激素、干扰：左旋米唑、胸腺激素、干扰素素DMARD的重要作用机制的重要作用机制药药 名名 作作 用用 机机 制制柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 不太清楚。本药在肠道分解为不太清楚。本药在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺抑制前列腺 素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子。关节炎患者服药。关节炎患者服药12周后，周围血周后，周围血 活化淋巴细胞减少。活化淋巴细胞减少。金制剂金制剂 抑制单核抑制单核-巨噬细胞分泌巨噬细胞分泌IL-1抗疟药抗疟药 通过改变细胞溶酶体的通过改变细胞溶酶体

19、的PH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能及，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能及IL-1的分泌，的分泌， 也减少淋巴细胞活化也减少淋巴细胞活化青霉胺青霉胺 通过硫基改变通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性硫唑嘌呤硫唑嘌呤 干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻环磷酰胺环磷酰胺 交联交联DNA和蛋白阻止细胞增长和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤甲氨蝶呤 通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞

20、合成和生长受阻合成和生长受阻 来氟米特来氟米特 其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化 淋巴细胞合成生长受阻淋巴细胞合成生长受阻麦考酚吗乙酯麦考酚吗乙酯 其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活 化淋巴细胞合成生长受阻化淋巴细胞合成生长受阻环孢素环孢素 抑制抑制IL-2合成和释放，抑制、改变合成和释放，抑制、改变T细胞的生长和反应细胞的生长和反应雷公藤总甙雷公藤总甙 抑制淋巴细胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素抑制淋巴细

21、胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素糖皮质激素 自自19421942年年提取纯化，提取纯化，19491949年年，HenchHench首先用于首先用于1 1例卧床例卧床3 3年的年的2626岁女性类风湿患者，使其神奇岁女性类风湿患者，使其神奇般地起床行走。般地起床行走。 大体原则：大体原则： 1 1、以系统损害为主的风湿病，激素是主要的、以系统损害为主的风湿病，激素是主要的基础用药；以关节损害为主的风湿病，在活动基础用药；以关节损害为主的风湿病，在活动期过度性小量使用；非免疫性的风湿病，不主期过度性小量使用；非免疫性的风湿病，不主张用激素。张用激素。 2 2、能小剂量有效就不用大剂量；能口服有效、

22、能小剂量有效就不用大剂量；能口服有效就不用注射；能短疗程解决问题就不长期用。就不用注射；能短疗程解决问题就不长期用。 糖皮质激素3 3、大剂量激素治疗有效后，减药要缓慢，逐、大剂量激素治疗有效后，减药要缓慢，逐步转入小剂量维持治疗，否则疾病易复发。步转入小剂量维持治疗，否则疾病易复发。4 4、激素使用前要仔细权衡利弊，注意有无禁、激素使用前要仔细权衡利弊，注意有无禁忌证；治疗期间要注意观察不良反应的出现忌证；治疗期间要注意观察不良反应的出现情况，并设法及时纠正。情况，并设法及时纠正。 常用糖皮质激素的比较药物药物 抗炎效力抗炎效力 等效剂量等效剂量(mg) 水钠潴留水钠潴留 半衰期半衰期(H)

23、短效短效:氢化考的松氢化考的松 1 20 + 8-12 (Hydrocortisone) 考的松考的松 0.3 25 + 8-12 (cortisone)中效：中效：强的松强的松 4 5 + 12-36（Prednisolone）甲基强的松龙甲基强的松龙 5 4 0 12-36（methylprednisolone）曲安西龙曲安西龙 5 4 0 12-36(Triamcinalone)长效：长效：倍他米松倍他米松 20-30 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松地塞米松 2-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone)糖皮质激素使用方法 1 1、每日给药

24、法；、每日给药法； 2 2、隔日给药法；、隔日给药法； 3 3、冲击疗法；、冲击疗法； 4 4、局部给药（康宁克通、得宝松、利美达、局部给药（康宁克通、得宝松、利美达松）松）激素毒副作用与处理方法 药源性肾上腺皮质功能亢进药源性肾上腺皮质功能亢进停药可消失停药可消失 医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全避免突然停药避免突然停药 诱发和加重感染诱发和加重感染必要时加用抗生素必要时加用抗生素 消化性溃疡消化性溃疡加用加用H H2 2阻滞剂阻滞剂 骨质疏松骨质疏松补钙和维生素补钙和维生素D D 无菌性骨坏死无菌性骨坏死定期检查，早发现早治疗定期检查，早发现早治疗 生殖功能影响生殖功能影响

25、泼尼松较安全泼尼松较安全 行为与精神异常行为与精神异常镇静药或抗精神病药物镇静药或抗精神病药物生物制剂生物制剂 益赛普益赛普(Etanercept)(Etanercept) （注射用重组人（注射用重组人 型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白）型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白） 国内第一个治疗国内第一个治疗RARA的全人化单克的全人化单克隆抗体。成人剂量：隆抗体。成人剂量：25mg25mg，皮下注射，皮下注射，每周每周2 2次。次。 英夫利昔（英夫利昔（InfliximabInfliximab） TNF-a TNF-a 单克隆抗体，单克隆抗体，3-5mg/kg3-5mg/kg，静滴，静滴，4 4周周1

26、1次，通常使用次，通常使用3 36 6次。次。 阿达木单抗、利妥昔单抗阿达木单抗、利妥昔单抗中药治疗 1 1、辨证论治、辨证论治 中医学精髓，治疗疾病基本方法中医学精髓，治疗疾病基本方法 临床表现呈异质性，寒、热、虚、实，夹杂临床表现呈异质性，寒、热、虚、实，夹杂 痰浊、瘀血、热毒痰浊、瘀血、热毒 病期、年龄、体质、发病季节、地域等，病期、年龄、体质、发病季节、地域等， 不同治疗反应不同治疗反应 2 2、中成药、中成药 3 3、中药验方、中药验方 4 4、中药外治、中药外治八、我科治疗风湿病八、我科治疗风湿病的特色优势技术的特色优势技术活血通痹活血通痹 祛风散痹祛风散痹 泄浊除痹泄浊除痹 宣邪

27、透痹宣邪透痹 解结疏痹解结疏痹 扶正祛痹扶正祛痹 痹阻不通痹阻不通无创无创治疗治疗超微创超微创治疗治疗微创微创治疗治疗中医生物疗法中医生物疗法确定风湿病发展方向确定风湿病发展方向 中医特色外治中医特色外治 三伏天灸法防治风湿病为我科首创三伏天灸法防治风湿病为我科首创 首次提出首次提出“泄浊除痹泄浊除痹”法防治顽痹的中医理论，创制代表方药泄浊除痹方和法防治顽痹的中医理论，创制代表方药泄浊除痹方和复方土茯苓颗粒，并验证了药物的临床疗效和调节尿酸代谢的部分机制。复方土茯苓颗粒，并验证了药物的临床疗效和调节尿酸代谢的部分机制。泄浊除痹泄浊除痹泄浊除痹方泄浊除痹方复方土茯苓颗粒复方土茯苓颗粒风湿痹痛胶囊风湿痹痛胶囊 透邪宣痹透邪宣痹祛风散痹祛风散痹扶正祛痹扶正祛痹电针、腹针、平衡针电针、腹针、平衡针、“经筋刀经筋刀”、“燔针燔针”从从“三个指头，一个枕头三个指头，一个枕头”到到“无影灯下无影灯下”微创针镜微创针镜国家中管局领导及国外专家莅临指导国家中管局领导及国外专家莅临指导谢 谢！