结核病门诊病历书写基本规范吴琍敏课件.pptx

1、2011年基本要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，

2、标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定

3、代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 门（急）诊病历书写内容及要求 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物

4、过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要

5、，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。记录的要求及内容 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以

6、及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到就诊前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 个人史，婚育史、月经史，家族史。 个人史：记录出生地及长期居留地，生活

7、习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情

8、况。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 接诊书写记录的医师签名。 复诊记录是指继初诊记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记

9、录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。（一）结核病初诊问诊（一）结核病初诊问诊 对初诊患者：症状及既往治疗史，症状及既往治疗史，是否已在其他地区登其他地区登记和治疗记和治疗； 对推荐或转诊患者：诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐/

10、转诊单； 已在其他地区登记和治疗的患者：查阅本单位是否收到该患者的转入信息，若无转入信息，与首次登记治疗单位联系。同旧版指南相比，强调对流动人口结核病人的管理强调对流动人口结核病人的管理初诊问病史 主诉:本次就诊主要症状出现和持续时间 现病史：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 既往史：结核病史、用药史、用药史、其他疾病史（主要为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史、肿瘤、免疫性疾病等）、药物食物过敏史、卡介苗接种史。 个人史：接触史（职业、传染病）、不良嗜好。 月经史：注意末次月经时间 家族史：

11、注意遗传、传染病、肿瘤病史（二）体格检查 检查：望、触、叩、听 一般情况、皮肤、淋巴结 胸部、心脏、腹部、 其他检查：如杵状指、相应有助于鉴别的阳性或阴性体征（三）辅助检查 痰涂片 痰培养、药敏试验 影像学 PPD试验 血常规、尿常规 抗结核抗体、HIV、CD4 病理学检查 心电图 其他 对登记治疗登记治疗的活动性肺结核患者、结核性胸膜炎患者和其他肺外结核的患者，应按新指南肺结核患者病案记录的内容和要求进行病案记录病案记录； 对只报告只报告而未在结防机构进行治疗管理的肺外结核，只填写病案首页填写病案首页的主要内容，包括姓名、性别、出生日期、职业、登记号、身份证号、民族和现住址等。病程记录还是须

12、写。 病案记录1、及时、真实、详细、不应有空项2、患者每次就诊均应有病程记录：就诊日期、上次就诊至本次就诊情况：用药情况？ 不良反应？停药原因？症状改善？病情变化？化验检查？取药？（至少每月一次）医师签全名3、化验单应按时间顺序粘贴，异常化验结果，在化验单左上用红笔标注：检查日期、异常结果，如：2008年10月5日痰涂片3+结核病案记录的书写要求结核病案记录的书写要求旧版旧版: 病人登记本病人登记本“联系卡联系卡”（封面）（封面）“联系卡联系卡”（内页（内页1 1）患者姓名：患者姓名： 行政区划代码行政区划代码+ +登记号：登记号： 登记单位（结防机构）：登记单位（结防机构）：登记单位地址：登

13、记单位地址： 联系人：联系人： 电电 话：话：户籍所在地结防机构地址：户籍所在地结防机构地址：电话：电话：“联系卡联系卡”（内页（内页2 2）患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）：登记单位地址： 联系人： 电 话：户籍所在地结防机构地址：电话：就诊日期就诊日期预约查痰日期预约查痰日期预约取药日期预约取药日期“联系卡联系卡”（封底）（封底）患者须知患者须知只要坚持正规治疗，结核病是可以治好的。如果不坚持服药不但只要坚持正规治疗，结核病是可以治好的。如果不坚持服药不但难治好，而且容易形成难治耐药结核病。难治好，而且容易形成难治耐药结核病。在治疗期间的第在治疗期间的第2 2、5

14、5、6 6或或8 8月进行查痰，定期取药。月进行查痰，定期取药。治疗过程中，尽量不要离开居住地。如必须离开，提前通知负责治疗过程中，尽量不要离开居住地。如必须离开，提前通知负责您治疗的医生，以便帮助您联系继续治疗事宜。到达目的地后请尽您治疗的医生，以便帮助您联系继续治疗事宜。到达目的地后请尽快与您前往地区的结防机构联系，以便及时安排治疗。快与您前往地区的结防机构联系，以便及时安排治疗。不要对着别人咳嗽、打喷嚏或大声谈笑，不要随地吐痰等，避免不要对着别人咳嗽、打喷嚏或大声谈笑，不要随地吐痰等，避免传播给他人。传播给他人。登记登记日期日期登登记记号号姓姓名名性性别别年年龄龄职职业业现现住住址址户籍

15、类型户籍类型诊断诊断分类分类本地本地户籍户籍 外地外地户籍户籍（月）（月）在本地在本地居住时间居住时间治疗治疗分类分类登记分类登记分类本次始治本次始治日期日期化疗化疗方案方案初初治治复复治治新患新患者者复复发发返返回回初治初治失败失败其其他他痰菌检查痰菌检查（上空填结果、下空填检查号）（上空填结果、下空填检查号）实际化疗管理实际化疗管理方式方式治疗前治疗前治疗后的治疗后的X X月末涂片月末涂片全全程程督督导导强化期强化期督导督导全程全程管理管理自自服药服药涂涂片片培培养养药敏药敏2 23 35 56 6 7 7 8 89 91010H HS SR RE E停止治疗和拒治日期及原因停止治疗和拒治日期及原因HIVHIV检检测测系统系统管理管理（是（是/ /否）否）备备注注治治愈愈完完成成疗疗程程死亡死亡失失败败丢丢失失其他其他结结核核非非结结核核不不良良反反应应诊诊断断变变更更拒拒治治转入转入耐多耐多药治药治疗疗