关于颈动脉狭窄相关问题课件.ppt

1、关于颈动脉狭窄相关问题17/13/2022 概念概念颅外颈动脉狭窄性疾病 (extracranial carotid stenostic disease)： 指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或 闭塞。关于颈动脉狭窄相关问题27/13/2022诊断诊断临床表现l短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attacks, TIA) l可逆性缺血性神经功能障碍 (reversible ischemic neurologic deficit，RIND) l缺血性卒中（ischemic stroke） 关于颈动脉狭窄相关问题37/13/2022诊断诊断体格检查

2、l血管查体血管杂音、血压是否对称 l神经系统检查中风体征 关于颈动脉狭窄相关问题47/13/2022关于颈动脉狭窄相关问题57/13/2022关于颈动脉狭窄相关问题67/13/2022关于颈动脉狭窄相关问题77/13/2022关于颈动脉狭窄相关问题87/13/2022关于颈动脉狭窄相关问题97/13/2022关于颈动脉狭窄相关问题107/13/2022诊断诊断辅助检查l劲动脉超声lTCDlCT（CTA、CTP)l磁共振(MRI、MRA、DWI)l数字减影血管造影关于颈动脉狭窄相关问题117/13/2022颈动脉超声检查对颈动脉超声检查对CEACEA的意义的意义1、术前：血管狭窄的狭窄度、部位、

3、长度，斑块的形态、性质、血流速度等2、术中：剥离是否完全、有无内膜漂浮3、术后：CEA随访，了解预后。关于颈动脉狭窄相关问题127/13/2022血管：CCA、ICA、ECA、VA、SCA内容：各血管的直径、有无斑块、斑块大小、性质、狭窄程度、狭窄处直径、RI、PIPSV、EDV、PSVICA/PSVCCA 应包含内容应包含内容关于颈动脉狭窄相关问题137/13/2022关于颈动脉狭窄相关问题147/13/2022正正 常常 颈颈 内内 动动 脉脉关于颈动脉狭窄相关问题157/13/2022ICA均质、强均质、强 回回 声声 斑斑 块块关于颈动脉狭窄相关问题167/13/2022颈动脉球部扁平

4、斑块颈动脉球部扁平斑块 不均质不均质关于颈动脉狭窄相关问题177/13/2022CCA规则、扁平型、等回声规则、扁平型、等回声关于颈动脉狭窄相关问题187/13/2022颈动脉球部扁平斑块颈动脉球部扁平斑块 不均质不均质关于颈动脉狭窄相关问题197/13/2022ICA 狭狭 窄窄关于颈动脉狭窄相关问题207/13/2022关于颈动脉狭窄相关问题217/13/2022关于颈动脉狭窄相关问题227/13/2022狭窄处狭窄处血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点 。关于颈动脉狭窄相关问题237/13/2022斑块测量斑块测量关于颈动脉狭窄相关问题247/13/202

5、2术中斑块剥离前术中斑块剥离前B超超术中斑块剥离后术中斑块剥离后B超超关于颈动脉狭窄相关问题257/13/2022斑块声学特征斑块声学特征1、低回声斑块：含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块。、低回声斑块：含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块。2、等回声斑块：以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块。、等回声斑块：以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块。3、强回声斑块：斑块钙化时，斑块产生强反射伴后壁声影。、强回声斑块：斑块钙化时，斑块产生强反射伴后壁声影。 4、均质回声斑块和不均质回声斑块：、均质回声斑块和不均质回声斑块： 一些斑块回声均匀，而另一些斑块回声不均质。一些斑块回声均匀，而另一些斑块回声不均质。

6、关于颈动脉狭窄相关问题267/13/2022颈动脉斑块分类及其危险性颈动脉斑块分类及其危险性分类分类 回声特点回声特点 危险性危险性1 整个斑块为无回声整个斑块为无回声 高高2 斑块大部分为无回声斑块大部分为无回声(50%) 高高3 斑块大部分为有回声斑块大部分为有回声(50%) 低低4 整个斑块呈均质性有回声整个斑块呈均质性有回声 最低最低5 由于钙化或显示不清未分类者由于钙化或显示不清未分类者 不清楚不清楚关于颈动脉狭窄相关问题277/13/2022血管内中膜厚度（IMT）正常CCA与ICA1mm,CCA分叉处颈内颈外 正常颈动脉管径测值正常颈动脉管径测值关于颈动脉狭窄相关问题297/13

7、/2022正常人颈总、颈内、颈外动脉频血流参数测值 PSV(cm/s) EDV(cm/s) RI颈总动脉 91.320.7 27.16.4 0.70.05颈内动脉 67.714.3 27.36.4 0.590.06颈外动脉 70.916.1 18.15.1 0.740.09关于颈动脉狭窄相关问题307/13/2022北美放射学会超声诊断ICA狭窄率标准直径狭窄率 PSV（cm/s） PSVICA/ PSVCCA EDVICA(cm/s)正常 125 2.0 4050% 125 2.0 =230 4 100完全闭塞 检测不到 无法检测 无法检测关于颈动脉狭窄相关问题317/13/2022TCD检

8、测的血管及部位MCA：M1起始段、主干及分叉前ACA：A1PCA：P1及P2I-ICA: 颅内分叉处 1 眼动脉（OA） 2 ICA虹吸部双侧VA；BA关于颈动脉狭窄相关问题327/13/2022 颅内动脉狭窄的血流速度的诊断标准（40y)临界值临界值诊断值诊断值VsVmVsVmMCA140-15080-100160100ACA100-12060-8012080ICA100-12060-8012080PCA80-10050-7010070VA、BA80-10050-7010070关于颈动脉狭窄相关问题337/13/2022CTA 评价缺血区供血动脉情况 三维重建多方位动态观察 很好显示血管壁钙

9、化情况 操作简单、快速、无创伤关于颈动脉狭窄相关问题347/13/2022手术前手术前CTA手术后手术后CTA关于颈动脉狭窄相关问题357/13/2022关于颈动脉狭窄相关问题367/13/2022CTCT脑灌注成像脑灌注成像（CTP）是在静脉注射对比剂的同时, 对选定的感兴趣层面进行连续动态扫描, 以获得所选层面内每一像素的时间-密度曲线( TDC) , 并根据此曲线通过不同的数学模型转换和计算机伪彩处理得到局部脑血流流量(CBF) 、脑血流容量(CBV) 、对比剂平均通过时间(MTT) 和对比剂峰值时间( TTP) 等血流动力学参数和灌注图像表现, 评价脑组织的灌注状态, 是一种功能成像。

10、关于颈动脉狭窄相关问题377/13/2022脑灌注脑灌注参数参数TTP：开始注射对比剂至浓度达到峰值的 时间 (s)CBV：感兴趣区脑组织内的血容量 (%)CBF：单位时间内流经一定量脑组织血管 结构的血流量 (ml/100g/min)MTT：血液流经血管结构的时间(s)关于颈动脉狭窄相关问题387/13/2022脑灌注参数分析灌注不足：MTT 、TTP CBV 、CBF侧支循环：MTT 、TTP CBV，CBF 正常再灌注： MTT 、TTP正常 CBV 、CBF或正常过度灌注：MTT 、TTP CBV 、CBF关于颈动脉狭窄相关问题397/13/2022正常人CTP表现CBFCBVTTP关

11、于颈动脉狭窄相关问题407/13/2022MRI+DWIMRI+DWIl脑梗塞诊断的最佳手段l判定梗塞的分期关于颈动脉狭窄相关问题417/13/2022关于颈动脉狭窄相关问题427/13/2022磁共振血管成像（磁共振血管成像（ MRAMRA）lMRA可以检查颈动脉双功能超声无法测定的胸内和颅内病变。lMRA的优点是避免了肾毒性造影剂和电离辐射。lMRA技术可以描述斑块的性质，包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。 联合颈动脉双功能超声的方法 可以提高与DSA检查的一致性关于颈动脉狭窄相关问题437/13/2022关于颈动脉狭窄相关问题447/13/2022增强磁共振血管成像（增强磁共振

12、血管成像（ CE-MRACE-MRA）CE-MR对血管腔的显示比直接MRA更为可靠，出现血管狭窄的假象明显减少，血管狭窄程度的反映比较真实。尤其在鉴别高度狭窄与闭塞方面有较大优势。关于颈动脉狭窄相关问题457/13/2022CE-MRA正常正常ICA狭窄狭窄关于颈动脉狭窄相关问题467/13/2022脑血管造影（脑血管造影（DSADSA）- -金标准金标准l确定狭窄程度l病变高度、部位l证实 ICA 是否闭塞l对侧闭塞l颅内病变 应含弓上所有血管貌似有被CTA取代的倾向关于颈动脉狭窄相关问题477/13/2022关于颈动脉狭窄相关问题487/13/2022狭窄程度分级（狭窄程度分级（0808专

13、家共识）专家共识）l轻度狭窄 动脉内径缩小30%l中度狭窄 30%-69%l重度狭窄 70%-99%l完全闭塞 关于颈动脉狭窄相关问题497/13/2022非手术治疗非手术治疗l抗血小板聚集l应用他汀类药物l危险因素控制关于颈动脉狭窄相关问题507/13/2022抗血小板聚集-非手术治疗的核心内容 （1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；

14、有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。关于颈动脉狭窄相关问题517/13/2022抗血小板聚集-非手术治疗的核心内容 （3）不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。 关于颈动脉狭窄相关问题527/13/2022其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动

15、脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）冠心病、代谢综合征、持续吸烟）l脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形l动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林关于颈动脉狭窄相关问题537/13/2022应用他汀类药物l作用：稳定斑块l推荐药物剂量：1.阿托法他汀：初始10-20mg/日 范围: 10-80mg/日2.普伐他汀：初始 40mg/日 范围:10-80mg/日3.辛伐他汀：初始 10-40mg/日 范围:5-80

16、mg/日 无论是否有脂代谢紊乱都应给予关于颈动脉狭窄相关问题547/13/2022危险因素控制l高血压：理想值120/80 mmHg（ACEI/ARB/钙离子拮抗剂）l糖尿病 ：血红蛋白HA1c应7%l高脂血症：LDL-C 100 mg/dL，高危者70 mg/dLl戒烟：立即戒烟，避免被动吸烟l节酒：严重者应戒酒l减肥：控制基础代谢率（BMI）为18.5-24.9 kg/m2l锻炼：量力而行关于颈动脉狭窄相关问题557/13/2022手术治疗l颈动脉内膜切除术 （carotid endarteretomy, CEA）l颈动脉狭窄血管成形和支架植入术（carotid artery angioplasty and stent placement, CAS）关于颈动脉狭窄相关问题567/13/2022CEACEA时机选择l急性脑梗死应于发病6周后手术l有过TIA发作的不稳定斑块患者推荐于2周内手术l两侧手术间隔至少2周l狭窄严重和(或)有症状侧优先手术l完全闭塞者不宜手术关于颈动脉狭窄相关问题577/13/2022