心脏病的药物治疗-ppt课件.ppt

1、心脏疾病的药物治疗常用的药物抗血小板药物受体阻滞剂ACEI和ARBCCB硝酸酯类药物利尿药物降脂药物强心药物硝酸酯类药物作用机制(1)扩血管扩张冠状动脉扩张小动脉，降低后负荷扩张静脉，降低前负荷扩张静脉扩张冠状动脉扩张阻力小动脉作用机制(2)血管受体进入血管壁后转化为NO，作用于平滑肌细胞不需要内皮的完整长期应用会影响NO的生成，导致耐药作用机制(3)抗血小板作用可以抑制血小板聚集不能改善AMI患者的预后分类与药代动力学硝酸甘油皮肤、口腔粘膜吸收；肝脏首过效应明显,不能口服舌下含服12min起效，t 1/2为7min贴剂：维持224h静脉：5ug/min开始，最大量200ug/min分类与药代

2、动力学二硝基异山梨醇酯体内由肝脏代谢为单硝基异山梨醇酯口服的消心痛：1520min后起效，有效维持4h；静脉的异舒吉、爱倍：使用1mg/h起泵，每隔2030min增加12mg/h，最大8mg/h使用注意：体内需要转化，起效慢；分类与药代动力学单硝基异山梨醇酯长效心痛治、德明、欣康、依姆多、长效异乐定由于其化学结构，无肝脏首过效应，t ：46h普通片剂：20mg bid；长效制剂：50mg/60mg qd使用指征治疗劳力性心绞痛、混和性心绞痛急性冠脉综合征：持续静脉使用、逐渐加量心力衰竭注意事项耐药性：逐渐减少给药剂量和次数；即间歇疗法812小时的无硝酸酯期ACS时，建议持续使用，为克服耐药可以

3、逐渐增加剂量逐渐减药：骤停药物会导致猝死青光眼、颅内高压患者禁用或慎用HCM（梗阻性)、右室和下壁梗死慎用副作用：低血压在MI患者中使用并不改善预后 受体阻滞剂作用机制B1受体注意存在于心脏、胃肠道、肾脏；支气管组织中少量B2主要存在于支气管和血管平滑肌、胃肠道、子宫；心脏少量心脏中B1/B27：3分类选择性选择性B1B1受体受体药物药物效价强度效价强度(potency)阿替洛尔阿替洛尔1比索洛尔比索洛尔10美托洛尔美托洛尔1艾司洛尔艾司洛尔0.02兼有受体阻滞特性拉贝洛尔：效价强度拉贝洛尔：效价强度0.30.3卡维地洛：效价强度卡维地洛：效价强度1010药代动力学主要由肝脏代谢：美托洛尔主要

4、由肝脏代谢：美托洛尔主要由肾脏代谢：比索洛尔（双重主要由肾脏代谢：比索洛尔（双重) )，阿替洛尔，卡维，阿替洛尔，卡维地洛地洛使用适应征高血压冠心病劳力性心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死后心律失常心衰其他高血压负性肌力和变时作用；降低血浆肾素；中枢作用适用于交感活性比较高的高血压患者一般不作为高血压的一线治疗药物冠心病降低心率、心肌收缩力-降低心肌耗氧量降低心率增加冠脉灌注预防斑块破裂和继发血栓形成抗心律失常作用预防猝死冠心病抗心绞痛的一线药物在变异性心绞痛中虽不改善症状，但并不恶化预后心肌梗死后使用减少心肌缺血、再梗和死亡心肌梗死后早期使用(心功能IV级除外)，如果没有收缩功能异常，不需要从小剂量

5、开始心律失常室上性窦性心动过速房颤和房扑、其他房性心律失常：控制心室率室性室早：疗效明显，特别时高交感张力时室速：尤其适用于缺血所致室颤：用于预防和降低心肌梗死后的室颤其他肥厚型心肌病控制症状、改善左室顺应性二尖瓣疾病降低交感张力，减轻症状；改善左心室几何形态主动脉夹层降低心率、心输出量和血管壁的剪切力长QT间期综合征与心脏交感神经系统功能失调有关血管迷走性晕厥减轻症状围手术期降低高危患者心肌缺血、心律失常和梗死妊娠期高血压拉贝洛尔注意事项I度AVB不是禁忌，II度以上应该禁用或安装起搏器后再服用撤药时要缓慢，不能骤停非选择性B受体阻滞剂，会诱发或加重支气管哮喘非选择性B受体阻滞剂，会加重外周

6、血管病变并不会影响血糖，但可能会掩盖低血糖表现使用方法(心衰)目前认为可以改善预后的药物有三种：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛美托洛尔：6.25mg bid最大剂量200mg qd或50mg tid比索洛尔：1.25mg qd最大剂量10mg qd卡维地洛：3.125mg bid最大剂量25mg bid注意事项心功能IV级以上先消除水肿，达到干体重每12周加量达最大耐受剂量或HR出球小动脉，增加肾脏灌注；减少药物对肾脏的毒性；降低肾脏肥厚分类及对血管选择性和对心脏的作用苯烷胺类苯烷胺类(维拉帕米维拉帕米)苯 噻 硫 卓 类苯 噻 硫 卓 类（地尔硫卓（地尔硫卓)二氢吡啶类二氢吡啶类(硝苯地平硝苯

7、地平)二氢吡啶类二氢吡啶类(尼莫地平尼莫地平)外周血管外周血管冠状动脉冠状动脉脑血管脑血管心肌收缩力心肌收缩力降低降低降低降低降低降低心内传导心内传导降低降低降低降低0使用指征高血压冠心病心律失常脑血管病外周血管病高血压松弛动脉不影响重要脏器的灌注和功能无水钠潴留，不影响脂和糖的代谢增加大动脉的顺应性，对老年高血压有益不造成肾小球的高灌注和高滤过直立性低血压少见逆转左心室肥厚冠心病抑制动脉粥样硬化进展减少颈动脉IMT增厚特别适用于变异性心绞痛避免使用短效DHPs急性心肌梗死和心衰时不应该使用心律失常IV类抗心律失常能够药物：维拉帕米和地尔硫卓室上性心动过速：房室折返所致的阵发性室上性心动过速，

8、维拉帕米有效率达90%房颤或房扑：用于控制心室率脑血管和外周血管疾病扩张脑血管药物治疗脑血管痉挛预防脑卒中外周血管疾病包括雷诺，间歇性跛行常用的CCBDHPDHP：硝苯地平：短效的心痛定；缓释或控释剂拜心同、欣然氨氯地平：洛活喜、压氏达、施慧达非洛地平：波依定拉西地平：乐息平维拉帕米：短效和缓释维拉帕米：短效和缓释地尔硫卓：合贝爽，合心爽地尔硫卓：合贝爽，合心爽ACEI和ARBANGIOTENSIN IANGIOTENSINOGEN(LIVER)AT1AT2ANGIOTENSIN IIACE INHIBITORARBAT1 RECEPTOR BLOCKERRENIN INHIBITORBRAD

9、YKININPEPTIDESCHYMASELOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACEBLOCKADE OF RASROLE OF AT1 AND AT2 RECEPTORS血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经张力增高血管扩张抗增殖凋亡AT1AT2ANGIOTENSIN II作用降低外周血管阻力，促进尿钠排泄，不会引起反射性心动过速。 可逆转高血压患者的心脏肥厚，减轻冠心病、高血压、2型糖尿病和心力衰竭患者的内皮功能异常。 降低肾血管阻力、增加肾血流、促进水钠排泄。然而由于其扩张出球小动脉的作用强于扩张入球小动脉，导致肾小球毛细血管静水压降

10、低，肾小球滤过率（GFR）保持不变或轻微下降。 JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强适应证强适应证利尿剂 阻滞剂阻滞剂ARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发惟有ACEI拥有全部6个强适应证ACEI全面的靶器官保护作用在大量循证医学证据中得以体现心力衰竭：包括心力衰竭：包括SOLVD、CONSENSUS、V-HeFT II等等39个临床试验结果一致证明，个临床试验结果一致证明，ACEI显著降低心力衰显著降低心力衰竭的总死亡率；亚组分析进一步表明竭的总死亡率；亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室能延缓心室重塑，防止心室扩大的

11、发展重塑，防止心室扩大的发展心肌梗死后：心肌梗死后：SAVE、AIRE、TRACE等试验证实，等试验证实，ACEI可显著降低心肌梗死后患者的死亡率，防止心衰可显著降低心肌梗死后患者的死亡率，防止心衰发生和心梗复发发生和心梗复发冠心病高危因素：冠心病高危因素：HOPE、ANBP2等的结果，确定了等的结果，确定了ACEI在对冠心病高危人群预防干预中的重要作用在对冠心病高危人群预防干预中的重要作用糖尿病：UKPDS，HOPE，ABCD 、FACET等研究表明对糖尿病和非糖尿病高血压患者ACEI可明显减少急性心肌梗死、心血管事件、总死亡率和中风慢性肾病：AIPRI核心及延展试验证实贝那普利对多种原因的

12、慢性肾功能不全患者可以明显降低终点事件透析、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生预防中风复发：PROGRESS证实中风后，无论患者血压是否升高，ACEI与利尿剂合用有益于预防中风复发丰富的循证医学证据使ACEI唯一拥有全部6个强适应证分类现有的ACE抑制剂根据其与ACE分子表面锌离子相结合的活性基团而分成巯基（SH）类，如卡托普利，苯那普利羧基（COO-）类，如依那普利，培哚普利，雷米普利，西拉普利等次膦酸基（POO-）类，如福辛普利药代动力学绝大部分由肾脏代谢，只有福辛普利为双通道代谢(肝、肾脏各一半)副作用首剂低血压：由于血管紧张素II介导的血管收缩突然中断造成的，特别是高肾素活性的病人初次应用

13、后容易发生。 干咳：尤其是女性、老年人发生率较高，干咳多为刺激性、阵发性；原因不明，可能与缓激肽水平的生高和P物质在肺内的积存有关。与剂量无关，通常发生在用药后一周至数月，停止用药后大约3-5天后，干咳便会消退。 高血钾：与醛固酮的分泌减少有关。在肾功能正常的病人很少发生，在老年人、充血性心力衰竭的病人相对常见。急性肾衰；ACE抑制剂可增高血尿素氮或肌酐水平，但继续用药时大多数患者的肌酐水平保持不变或降低。急性肾衰竭较常见于大剂量利尿剂导致血容量不足、低钠血症的病人，双侧肾动脉狭窄、单肾、和肾移植的患者容易发生。 血管性水肿:为罕见但可能致死的副作用 致畸：妊娠中晚期使用ACE抑制剂，有可能引

14、起胎儿畸形。 使用禁忌征绝对禁忌证：血管神经性水肿病史、药物过敏及双侧肾动脉狭窄。育龄期妇女虽可使用ACE抑制剂，但若发现怀孕或可能怀孕，应立即停药。血钾升高至5.5mmol/L肌酐3mg/dl（265umo/L）左室流出道梗阻的患者 注意事项使用后血清肌酐浓度轻度升高；如果肌酐水平升高超过30%或肌酐3mg/dl时应该停用注意监测血钾心衰治疗时应该小剂量开始治疗心衰时的剂量药物药物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.25mg tid50100mg tid福辛普利福辛普利5mg qd20-40mg qd依那普利依那普利2.5mg bid5-10mg bid雷米普利雷米普利2.5

15、mg qd10mg qd培哚普利培哚普利1-2mg qd4mg qd西拉普利西拉普利0.5-1mg qd2.5mg qd苯那普利苯那普利2.5mg qd10-20mg qdARB选择性的作用于AT1-R亚型，与ACE抑制剂比较有其作用专一的特点。间接通过增强AngII作用于AT2受体，诱导缓激肽-NO途径发挥心血管保护作用 使用指征ARB的降压效果与ACE抑制剂相似。但ARB咳嗽发生率低，耐受性优于ACE抑制剂。作为ACEI的替代药物用于AMI和心衰治疗II型DM合并蛋白尿，无论有无高血压抗血小板药物和抗凝药物分类COX-TXA2COX-TXA2阻断剂：阿司匹林阻断剂：阿司匹林ADPADP阻断

16、剂：噻吩吡啶阻断剂：噻吩吡啶GPIIb /IIIaGPIIb /IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂阿司匹林选择性地使选择性地使COX-1COX-1多肽链上多肽链上SerSer529529位点乙酰化，从而使位点乙酰化，从而使COX-1COX-1活性永久性丧失，阻断了血小板活性永久性丧失，阻断了血小板TXA2TXA2的合成，血的合成，血小板激活被抑制。小板激活被抑制。抑制作用非常快抑制作用非常快15153030分钟分钟停用停用7 7天后新生血小板再生天后新生血小板再生噻吩吡啶 氯吡格雷：氯吡格雷：7575mg/d,3-7mg/d,3-7天达稳态；负荷天达稳态；负荷300300mg mg 可以在可以在3

17、3小时内达到小时内达到PLTPLT聚集抑制聚集抑制80%;60080%;600mgmg可以与氯吡格雷阿司匹林可以与氯吡格雷阿司匹林GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa相媲美相媲美 抵克力得：抵克力得：250250mg bid-qd;mg bid-qd;起效慢起效慢GPIIb/IIIa受体阻滞剂血小板阻断完全指征用于不稳定心绞痛或非STT抬高心梗PCI时富含血栓的病变使用指征冠心病缺血性脑卒中和TIADM合并有1个以上其他危险因素高血压房颤冠心病二级预防：无禁忌者均应该服用阿司匹林二级预防：无禁忌者均应该服用阿司匹林7575150150mgmg不稳定心绞痛或非STT抬高的MI：阿司匹林负荷3

18、00mg+氯吡格雷（负荷300mg,之后75mg/d, 912个月)；如果进行PCI，给予IV GPIIb/IIIa受体拮抗剂ST段抬高MI：阿司匹林300mg(1-7天后75150mg/d)+氯吡格雷（负荷300600mg,之后75mg/d,)如果不进行PCI，阿司匹林服用终身，氯吡格雷至少1月；PCI者裸支架1月，药物涂层69月)；PCI术前：氯吡格雷共300mg，阿司匹林75150mg；裸支架1月，药物涂层69月冠心病一级预防1.1.患者患者1010年的年的CVDCVD危险大于危险大于10%, 10%, 2.2.年龄大于年龄大于5050岁的患者岁的患者, ,至少有至少有CVDCVD的一项

19、危险因素的一项危险因素( (吸吸烟烟, ,HTN,DM,HTN,DM,胆固醇增加胆固醇增加, ,或早发或早发CVDCVD家族史家族史),),而无使用阿而无使用阿司匹林的禁忌司匹林的禁忌, ,均应使用阿司匹林均应使用阿司匹林. .3.3.女性女性4545岁岁高血压高血压但血压控制满意（高血压但血压控制满意（150/9075岁DMHTN心衰LVEF20%） 100mg/dL（ 可 选 目 标 ：可 选 目 标 ：70mg/dL）100mg/dL 100mg/dL（100mg/dL：可考虑药物）可考虑药物） 中度高危 2个主要危险因素个主要危险因素（10年危险年危险10%-20 )130mg/dL1

20、30mg/dL130mg/dL（100-129md/dL：可考虑药物）可考虑药物） 中危 2个主要危险因素个主要危险因素（10年危险年危险10%） 130mg/dL130mg/dL160mg/dL 低危：0-1个主要险因素个主要险因素500500mg/dlmg/dl，开始治疗；贝特或烟酸开始治疗；贝特或烟酸200200500500mg/dlmg/dl，先使先使LDLLDL或非或非HDLHDL达标者；如果已经达达标者；如果已经达标，而标，而TGTG仍高可以联合贝特；或仍高可以联合贝特；或LDLLDL、非非HDLHDL正常，使用正常，使用贝特贝特200200mg/dl,mg/dl,改善生活方式，鱼油改善生活方式，鱼油剂量他汀类他汀类阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀1080mg/d 2040mg/d普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀1040mg/d20-80mg/d剂量贝特类贝特类非诺贝特非诺贝特普通普通100mg tid微粒微粒 200mg qd吉非罗齐吉非罗齐0.6 bid剂量烟酸烟酸依择迈步依择迈步其他：鱼油其他：鱼油血脂康血脂康脉乐康脉乐康注意事项肌痛，肌溶解：肌痛，肌溶解：CKCK升高升高1010倍以上倍以上危险因素；大剂量、合用烟酸或贝特、高龄、感染、肝肾危险因素；大剂量、合用烟酸或贝特、高龄、感染、肝肾功能不全、甲减功能不全、甲减肝功能损害肝功能损害